Анафилаксия – тяжелая аллергическая реакция
АНАФИЛАКСИЯ – это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности к аллергену или патогену, которая развивается очень быстро и может привести к смерти.
Важно отметить, что «анафилаксия» является значительно более широким понятием, чем «анафилактический шок».
Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или на 30 % от рабочего уровня и приводящая к гипоксии (недостаток кислорода) жизненно важных органов.
Обычно анафилаксия развивается в течение двух часов после контакта с аллергеном, при пищевой аллергии – в течение получаса и быстрее при взаимодействии с лекарственным средством для парентерального введения (инъекции) или ядом насекомого.
Анафилаксия может развиться в любом возрасте. Частота встречаемости составляет 0,3–5,1 %.
• продукты питания;
• яды перепончатокрылых насекомых и животных (змей);
• лекарства;
• латекс.
В некоторых случаях причину анафилаксии установить не удается (приблизительно в 24–26 % случаев).
1. Острое начало болезни (от нескольких минут до часов) и вовлечение двух или более систем органов:
• кожи и слизистой (крапивница, покраснение кожи, отеки);
• респираторные проявления (одышка, хрипы – бронхоспазм, шумное дыхание, удушье);
• снижение артериального давления и связанные с ним симптомы нарушения функций внутренних органов (обморок, дурнота, головокружение, недержание мочи и кала);
• желудочно-кишечные проявления (выраженная боль в животе, тошнота, рвота, недержание стула). Пример: пациент с крапивницей и свистящим дыханием после употребления арахиса. Или отек губ и тошнота после употребления молока.
2. Только снижение артериального давления после воздействия аллергена (от нескольких минут до часов):
• младенцы и дети: низкое систолическое давление (АД) в соответствии с возрастом или снижение АД > 30 %;
• взрослые: АД < 90 мм рт. ст. или > 30 % снижение по сравнению с обычными показателями для конкретного пациента. Пример: АД 60/20 мм рт. ст., головокружение, потеря сознания и мочеиспускание после ужаления пчелой.
3. Если у пациента развиваются выраженные симптомы в рамках одной системы органов (проявления со стороны дыхательной системы или отеки в проекции жизненно важных органов: гортань, язык) после воздействия аллергена, это тоже расценивается как анафилаксия. Пример: после употребления рыбы отек в горле, осиплость голоса, затрудненное глотание. Или выраженный приступ удушья после приема лекарственного препарата.
Если у вас или ребенка наблюдались подобные симптомы, необходимо обратиться к аллергологу для проведения аллергообследования и получения дальнейших рекомендаций. Поиск аллергена часто бывает довольно сложной задачей, когда в развитии анафилаксии участвуют дополнительные факторы.
Препарат выбора для купирования анафилаксии – адреналин (эпинефрин). Все остальные лекарства и мероприятия несут вспомогательный характер.
Все нижеперечисленные действия нужно делать быстро и одновременно.
• Вызвать скорую медицинскую помощь.
• Остановить поступление предполагаемого аллергена (удалить жало, прекратить введение лекарства и др.); в случае введения лекарства или ужаления наложить жгут выше места введения и приложить холод.
• Как можно быстрее ввести адреналин внутримышечно в середину передней поверхности бедра 0,3–0,5 мл (max) 0,1 % раствора взрослым, 0,1–0,3 мл (max) детям (из расчета 0,01 мг/кг), через 5–15 минут инъекцию можно повторить.
• Уложить больного на спину, приподнять ноги кверху. Человек не должен стоять, сидеть или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой анафилаксии.
К сожалению, в России зарегистрирован адреналин только в ампулах (соответственно, теряется время на подготовку инъекции). В Европе и других странах есть шприц-ручки с адреналином, которые не требуют специальных навыков для использования и экономят драгоценное время.
Очень важно, чтобы препарат был всегда под рукой, потому что в случае анафилаксии каждая минута на счету.
Однажды летом я была в загородном отеле с очень большой территорией и хорошей инфраструктурой, с большим числом отдыхающих. Меня ужалило какое-то насекомое, которое я не смогла идентифицировать. Развился сильный отек руки, появились красные пятна на коже лица и груди. Я приняла антигистаминные препараты, которые были у меня с собой, но для перестраховки решили обратиться в медицинский пункт. Хотя на часах было лишь 17:00, оказалось, что рабочий день медсестры уже закончился и она ушла (можно подумать, что после 17:00 человеку больше не требуется медицинская помощь!), но недалеко, поэтому ее попросили вернуться. Пока мы ждали медсестру, я осмотрела кабинет на наличие препаратов. Обнаружились лишь супрастин, бинты, перекись водорода, пластыри и еще пара мелочей. Никаких средств для снятия острых состояний не было. К сожалению, подобная ситуация очень распространена: санатории, детские лагеря, школы, места общественного питания, как правило, не имеют хорошо оснащенных медпунктов. Но, если ситуация острая, скорая помощь может прибыть слишком поздно, особенно если инцидент произошел за городом. В моем случае аллергическая реакция постепенно прошла на фоне антигистаминных препаратов, в медпункте же мне ничем не помогли. Поэтому крайне важно, чтобы аптечка всегда была с собой, особенно у аллергиков.
Глава 8Основные виды аллергенов
Пыльца растений
Поллиноз, или сезонный аллергический риноконъюнктивит[38], – пыльцевая аллергия, сезонное заболевание, сопровождающееся развитием местной воспалительной реакции в слизистой дыхательных путей и глаз.
Ветроопыляемые (анемофильные) растения – мощный аллергенный источник. Их легкая и летучая пыльца, диаметром зерен до 35 мкм, попадает на слизистые оболочки носовой полости и глаз и, благодаря факторам проницаемости, беспрепятственно проходит сквозь эпителий, вызывая IgE-опосредованный ответ. Антигенный состав пыльцы может быть очень сложным и содержать сразу несколько аллергенов. Кроме того, антигенные белки встречаются не только в пыльце, но и в самом растении – семенах, листьях, стеблях, плодах. Это обусловливает непереносимость больными препаратов растительного происхождения.
• слизистые выделения из носа;
• заложенность носа;
• чихание;
• зуд в носу, глазах;
• слезотечение;
• кашель;
• затрудненное дыхание;
• отеки;
• крапивница.
Симптомы возникают сезонно в период пыления причинно-значимых растений:
• март – май – деревья (береза, ольха, лещина и др.);
• июнь – июль – злаковые травы (тимофеевка, овсяница, ежа, мятлик и др.);
• июль – сентябрь – сорные травы (полынь, амброзия, лебеда и др.).
У пациентов с поллинозом, помимо реакции на пыльцу, встречается перекрестная пищевая аллергия. Почему она появляется?
Структура белковой молекулы пыльцы имеет сходство с молекулами тех или иных пищевых продуктов и растительных препаратов. Когда в организм человека поступает перекрестный аллерген, его иммунная система начинает активную борьбу с врагом – запускает IgE-опосредованную реакцию.
Ярким примером перекрестной реактивности является оральный аллергический синдром (ОАС), основными проявлениями которого выступают зуд и жжение слизистой оболочки рта, ангиоотек губ, языка, мягкого неба, глотки, иногда чувство покалывания и зуда в ушах. У одних данный вид аллергии встречается только в период пыления причинно-значимого растения, других же проявления перекрестной пищевой аллергии беспокоят круглый год.
Что делать
Если у вас нет симптомов перекрестной пищевой аллергии, специальной диеты соблюдать не надо, необходимо исключить только те продукты, на которые есть реакция.
Продукты, содержащие перекрестные аллергены
Пыльца деревьев:
• фрукты: яблоки, груши, айва, авокадо, ананасы, персики, абрикосы, вишня, киви, бананы, сливы, нектарины, чернослив, манго и др.;
• овощи и злаки: картофель, морковь, помидор, перец, сельдерей, анис;
• орехи: миндаль, фундук (лесной орех), каштан и др.;
• березовый сок.
Пыльца злаковых трав:
• злаковые: ячмень, кукуруза, лимонник, просо, овес, рис, рожь, сорго, пшеница;
• овощи и специи: морковь, сельдерей, петрушка, пастернак, кориандр, фенхель, анис, тмин, кинза, укроп, помидоры;
• потенциальные источники пшеницы: мясные изделия, мучные изделия (хлеб, выпечка, макароны), пекарный порошок, соусы, майонез, подливки, запеканки, плавленый сыр, бульонные кубики, мороженое, леденцы, кофе и растительные заменители кофе (цикорий, корень одуванчика, желуди и пр.), алкогольные и солодосодержащие напитки (пиво, эль, квас, виски, водка, джин), чай с лимонником, жевательная резинка;
• потенциальные источники кукурузы: сладкая выпечка, конфеты, солодосодержащие напитки (пиво, эль), газированные напитки, кетчуп, сухие завтраки из злаков и др.
Пыльца сорных трав:
• мед и продукты пчеловодства;
• алкогольные напитки, приготовленные с использованием полыни, такие как вермуты, бальзамы;
• семена подсолнечника, подсолнечное масло и продукты, произведенные на их основе (халва, горчица, майонез);
• цикорий;
• бахчевые культуры: дыни, арбузы;
• зелень и специи (сельдерей, петрушка, укроп, тмин, кари, перец, анис, мускатный орех, корица, имбирь, кориандр);
• возможны реакции на цитрусовые, бананы, чеснок, морковь, свеклу, шпинат, кабачки, баклажаны, тыкву.
Из фитопрепаратов запрещены: полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, череда, девясил, тысячелистник, пижма, одуванчик.
Если симптомов пищевой аллергии нет, ограничения не нужны.
• Консультация аллерголога (осмотр и сбор истории болезни).
• Аллергообследование. В сезон пыления растений – анализ крови на специфические IgE-антитела к аллергенам пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав. Кожные пробы с аллергенами проводятся только осенью, так как в период выраженного обострения они запрещены по клиническому протоколу.
• Ограничить контакт с аллергеном, если это возможно.
• Симптоматическая терапия:
– Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, эбастин, левоцетиризин, дезлоратадин, рупатадин, биластин и др.) 1–2 раза в день.
– Гормональные спреи в нос (мометазон, флутиказон и др.) 1–2 раза в день, в зависимости от интенсивности проявлений.
– Глазные антигистаминные: азеластин или олопатадин. Если выраженные проявления конъюнктивита, можно 3–4 дня применять капли с дексаметазоном, если нет противопоказаний.
Это временные меры. Они не предотвращают прогресс заболевания в более тяжелые формы. Как правило, у человека, страдающего поллинозом, потребность в препаратах с каждым годом растет, а симптомы усиливаются.
АСИТ – единственный метод, позволяющий жить без аллергии, ограничений и лекарственных препаратов (см. главу «Лечение аллергии»).
Список противопоказаний к проведению АСИТ невелик, практически к каждому пациенту можно найти подход.
Чем раньше начать лечение, тем быстрее вы избавитесь от аллергии.
Дайджест по поллинозу
1. Аллергия на пыльцу может появиться в любом возрасте. Самый поздний дебют заболевания в моей врачебной практике – проявление поллиноза у 72-летней пациентки.
2. Можно уехать на период пыления растений в другую климатическую зону: юг Европы (Италия, Испания, Португалия, Греция и др.), Турция, Кипр, Таиланд. То есть туда, где нет причинно-зависимых растений, которые вызывают симптомы поллиноза.
3. Сезонная терапия: прием антигистаминных препаратов второго поколения и применение глазных и назальных средств (капли, спреи), антигистаминных и гормональных. При приступах удушья НЕМЕДЛЕННО обратиться к специалисту! Важно помнить, что симптоматическое лечение является лишь временной мерой и не предотвращает усиление симптомов и переход в более тяжелые формы аллергии.
4. Можно использовать целлюлозные спреи, например, чтобы сходить в магазин. В их состав входит инертная мелкодисперсная целлюлоза, которая создает на поверхности слизистых носоглотки особую пленку. Эта пленка, не нарушая функций внешнего дыхания, служит защитным барьером от аллергенов. Препарат можно использовать так часто, как это необходимо. Если вы высморкаетесь и очистите носовую полость, пленка исчезнет.
5. Обязательной диеты при поллинозе не предусмотрено. Но есть продукты, которые дают перекрест с пыльцой, их потребление стоит ограничить, если у вас на них проявляется реакция.
6. В период цветения стараться не открывать окна на проветривание, вместо этого пользоваться кондиционером и очистителями воздуха. Также рекомендуется принимать душ и стирать верхнюю одежду по приходе с улицы.
7. Не рекомендовано проведение плановых операций и вакцинаций в сезон пыления и активных проявлений аллергии.
8. Не выходить на улицу сразу после дождя, так как в воздухе образуется взвесь из пыльцы и воды. Подождать полтора-два часа.
9. Аллергия на тополиный пух – распространенный миф. Сам по себе тополиный пух гипоаллергенен, но он, словно губка, впитывает и переносит пыльцу растений, а именно злаковых трав, которые активно пылят в это время. Поэтому если у вас наблюдаются проявления поллиноза в июне-июле, то, скорее всего, виновник – пыльца злаковых трав, а не вездесущий пух тополя.
10. Осенью-зимой обязательно проводить АСИТ, и чем раньше, тем лучше, поскольку аллергия, начинающаяся с симптомов ринита и конъюнктивита, в 80 % случаев прогрессирует в бронхиальную астму. Иммунотерапия предотвращает расширение сезона, то есть появление чувствительности к другим аллергенам. На данный момент существуют разные лекарственные формы АСИТ: уколы, капли, таблетки под язык. Проводить лечение можно с пяти лет, но есть противопоказания, поэтому назначать терапию должен только специалист.
11. Сорбенты, аутолимфацитотерапия, чистка кишечника, плазмаферез[39] и прочие методы недоказательной медицины не помогут при поллинозе – это миф!
Какие препараты можно принимать женщинам-аллергикам во время беременности и в период грудного вскармливания, чтобы не навредить ребенку? Или лучше совсем отказаться от приема лекарств и просто терпеть симптомы? Терпеть нельзя! От самочувствия и здоровья матери зависит благополучие малыша, поэтому лечиться надо обязательно.
В инструкциях ко многим фармакологическим препаратам присутствует предупреждение о том, что при беременности и лактации их следует применять с осторожностью. На данный момент законодательно запрещено проводить клинические исследования на кормящих и беременных женщинах, поэтому производители большинства лекарств не располагают достаточным количеством данных о безопасности для плода, режиме дозирования и эффективности.
Тем не менее использование многих препаратов в рамках многолетней врачебной практики свидетельствует об их безопасности для беременных и кормящих женщин. На протяжении всей беременности женщинам можно применять все местные препараты (спреи, капли, ингаляторы), некоторые антигистаминные препараты разрешены со второго триместра.
Для проверки совместимости лекарственного препарата и грудного вскармливания рекомендую сайт e-lactanciya.org. В поисковую строку на главной странице сайта нужно ввести название активного вещества (оно указано в инструкции), нажать кнопку поиска – перед вами появится информация о степени риска использования препарата.
• Зеленый.
«Уровень 0. Очень низкий риск. Совместимо. Не опасно для лактации или ребенка».
• Желтый.
«Уровень 1. Низкий риск. Относительно безопасно. Легкий риск возможен. Рекомендовано наблюдение».
• Оранжевый.
«Уровень 2. Высокий риск. Недостаточно безопасно. Избегайте применения или выберите более безопасную альтернативу».
• Красный.
«Уровень 3. Очень высокий риск. Не рекомендовано. Прекращение грудного вскармливания или альтернатива».
Например, у антигистаминных препаратов – цетиризин, дезлоратадин и спрей в нос мометазон – очень низкий риск, поэтому их можно спокойно использовать.
Не увлекаетесь самолечением! В период беременности и лактации аллергия может себя повести непредсказуемо, поэтому женщина, страдающая аллергией, должна оставаться под наблюдением врача.
Сергей, 42 года
История болезни
Около семи лет каждую весну появляются зуд в носу, глазах, горле; слезотечение, чихание, заложенность и выделения из носа. Постепенно симптомы усилились, стал беспокоить кашель. При употреблении в пищу яблок, черешни, моркови, орехов – зуд во рту и горле, першение, отек под языком, несколько эпизодов отеков в горле.
Аллергообследование
Выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев.
Диагноз
Аллергический риноконъюнктивит, перекрестная пищевая аллергия.
Терапия
Пациент обратился ко мне с целью проведения АСИТ подъязычными каплями аллергена березы. Предыдущий врач отказался проводить данное лечение из-за выраженных проявлений пищевой аллергии. Однако перекрестная пищевая аллергия не входит в список противопоказаний для проведения подъязычной АСИТ.
Под моим контролем пациент прошел четыре курса АСИТ.
У Сергея наблюдались местные реакции при приеме препарата:
зуд и отек под языком;
першение в горле.
Симптомы исчезали на фоне приема антигистаминных препаратов (цетиризин).
Пациенту был рекомендован индивидуальный график приема препарата с постепенным увеличением дозировки. Через два месяца терапии реакции перестали беспокоить Сергея, и с каждым последующим курсом их интенсивность существенно снизилась.
Результат спустя четыре года лечения: симптомы риноконъюнктивита в сезон пыления деревьев не беспокоят, и пациент полностью наслаждается весной. Симптомы перекрестной пищевой аллергии значительно уменьшились, яблоки и черешню пациент может спокойно употреблять в пищу, морковь и орехи вызывают небольшой зуд во рту, отеков нет. Сергей счастлив!
Клещи домашней пыли
Пылевые клещи являются самым распространенным бытовым аллергеном, который вызывает круглогодичные симптомы. Сенсибилизация к клещам домашней пыли (КДП) встречается очень часто: по данным исследований, около 130 млн человек во всем мире имеют данный вид аллергии.
КДП – это микроскопические членистоногие семейства паукообразных, которые питаются отмершими частичками эпидермиса и волос человека и домашних животных. Размер пылевого клеща составляет 0,1–0,5 мм, поэтому его невозможно увидеть невооруженным глазом.
Выделяют около 150 различных видов КДП. В домашней пыли преимущественно содержатся клещи рода Dermatophagoides, которые обитают в бумажных книгах, мягкой мебели и игрушках, коврах, матрацах, постельных принадлежностях. Росту численности клещей способствует высокая влажность (от 55 % и выше) и температура около 25 °C.
Причиной круглогодичных аллергических заболеваний – ринита, конъюнктивита, дерматита и даже бронхиальной астмы – служат как сами клещи (хитиновая оболочка), так и продукты их жизнедеятельности (фекалии). Крошечные фекальные шарики клеща (10–40 мкн) поднимаются в воздух в процессе смены постельного белья, уборки квартиры с помощью пылесоса, игры с мягкими игрушками, надевания шерстяной одежды и могут оставаться там около 20 минут. Они оседают на слизистых оболочках дыхательных путей человека и вызывают симптомы аллергии.
В КДП есть белок тропомиозин, ответственный за перекрестную пищевую аллергию к ракообразным и моллюскам. То есть, если у пациента аллергия на КДП в виде заложенности носа, выделений из носа, затрудненного дыхания, у него может появиться перекрестная пищевая аллергия на креветки в виде отеков или крапивницы.
• ринит;
• конъюнктивит;
• астма;
• дерматит;
• перекрестная пищевая аллергия на ракообразных и моллюсков – крапивница и анафилаксия при проглатывании, описаны случаи при употреблении муки, зараженной клещами, но это редкость.
Симптомы беспокоят человека, имеющего повышенную чувствительность к КДП, круглый год. Особенно выражены бывают в утренние часы, после пробуждения, но не такие яркие, как при поллинозе, хотя более опасны. Именно аллергия на пылевых клещей чаще (в 8 раз), чем другие, прогрессирует в астму, особенно у детей.
Многие пациенты, узнав, что у них аллергия на домашнюю пыль и клещей, которые в ней живут, очень удивляются и утверждают, что проводят регулярную уборку и используют очистители воздуха, то есть занимаются элиминацией аллергена – удалением его из окружающей среды. Конечно, влажная уборка – необходимая мера профилактики, но ее недостаточно, чтобы избавиться от аллергии.
• Стирать подушки и одеяла с синтетическим наполнителем при температуре 60 °C.
• Проводить влажную уборку раз в неделю.
• Избавиться от ковров, использовать напольное пробковое покрытие.
• Вместо штор на окнах установить жалюзи.
• Книги и мягкие игрушки хранить в закрытых шкафах и контейнерах.
• Проводить чистку и дезинфекцию кондиционера перед началом сезона.
• Регулярно проветривать комнаты.
• Использовать очиститель и увлажнитель воздуха.
Многие тратят огромное количество времени, сил и нервов на частую домашнюю уборку. Но, к сожалению, даже самая тщательная уборка не решает проблему окончательно.
Аллергическое воспаление может запустить даже незначительная концентрация пыли, которая все равно циркулирует в воздухе жилого помещения, поступает через вентиляцию или приносится на одежде и вещах, когда человек возвращается из гостей, с работы, из школы и пр. Поэтому гипоаллергенный быт – это хорошо, но без фанатизма. Это всего лишь способ избавиться от выраженных симптомов.
Если у вас аллергия на домашнюю пыль и КДП, метод, который действительно поможет с данной проблемой, – это АСИТ.
К сожалению, кожные аллергопробы в данном случае не предусмотрены, так как на сегодняшний день нет экстрактов КДП. Поэтому для диагностики необходимо сдать анализ крови на специфические иммуноглобулины Е к этому аллергену.
Полностью исключить контакт с аллергеном в случае с пылевыми клещами не получится. Можно снизить их концентрацию в квартире с помощью комплексных мер, что позволит несколько уменьшить интенсивность симптомов.
Симптоматическая фармакотерапия:
• антигистаминные препараты;
• гормональные назальные спреи;
• гормональные и бронхорасширяющие ингаляторы и др.
Эти препараты помогут справиться с симптомами, но лишь на время действия лекарственного средства. Затем симптомы возобновятся. Важно помнить, что аллергия – это прогрессирующее заболевание, интенсивность симптомов постепенно будет усиливаться, а сама болезнь может переходить в более тяжелые формы.
АСИТ – единственный метод, позволяющий не только уменьшить симптомы при контакте с аллергеном, но и предотвратить развитие астмы и других тяжелых проявлений аллергии, а в случае астмы – добиться стойкой ремиссии и, возможно, даже отказаться от препаратов.
На сегодняшний день АСИТ может проводиться в разных лекарственных формах. Например, есть аллергены для подъязычного использования (таблетки, капли).
Саша, 10 лет
История болезни
С пяти лет – ОРЗ (10–12 раз в год), последние три года часто с обструкцией (кашель, свистящее затрудненное дыхание), заложенность носа практически круглый год. Усилились симптомы ринита, стал беспокоить кашель, затрудненное дыхание. Состояние ухудшается вечером и ночью. Аллергии на продукты и лекарства нет. Родители не страдают аллергией и другими заболеваниями, передающимися по наследству. Родители хотят провести обследование на иммунный статус, так как ребенок часто болеет.
Обследование:
• анализ крови на аллергены: клещи домашней пыли (КДП), кошка, собака, пыльца деревьев, злаковых трав, сорных трав, грибковые (специфические IgE);
• общий анализ крови;
• спирометрия;
• консультация лор-врача, эндоскопия.
Результаты
• Анализ крови на аллергены:
КДП – третий класс (высокая реактивность);
кошка – третий класс (высокая реактивность);
собака – первый класс (низкая реактивность);
деревья, злаковые, сорные травы, грибковые аллергены – отрицательные.
• Общий анализ крови: все показатели в норме, кроме эозинофилов – 16 % (норма – до 5 %).
• Спирометрия: легкая степень обструкции.
• Заключение лор-врача: признаки аллергического ринита, другой патологии нет.
Диагноз:
бронхиальная астма, аллергический ринит, сенсибилизация к клещам домашней пыли, кошкам и собакам.
Лечение:
• местные гормональные препараты: ингалятор + спрей в нос, антигистаминные (14 дней), монтелукаст;
• исключить контакт с животными.
Через три месяца все препараты были отменены, кроме монтелукаста, и на фоне хорошего самочувствия начат курс АСИТ подъязычным аллергеном, капли КДП. Через шесть месяцев был отменен монтелукаст. На фоне лечения ОРЗ сократились до 2–3 раз в год.
Четырехлетняя терапия прошла очень эффективно. Последний раз мы встречались в 2019 году. Саше на тот момент уже исполнилось 15 лет: нос дышит прекрасно, ОРЗ 1–2 раза в год, астма в ремиссии (без лекарств). И это благодаря АСИТ – каплям, содержащим аллерген, которые он просто ежедневно капал под язык.
Животные
Аллергия может быть на любое животное?
Да, причем реакция гиперчувствительности может развиться как на представителей класса млекопитающих (кошки, собаки, грызуны, козы, лошади и др.), так и на птиц (гуси, утки, голуби и пр). Эпидермальным аллергеном выступает чужеродный белок, который содержится в шерсти, перьях, перхоти, слюне, моче, экскрементах животных. Чаще всего человек сталкивается с аллергенами кошек и собак. Также нередко встречаются случаи перекрестной реактивности между животными – например, при аллергии на кошку развивается сенсибилизация на кролика. Или человек посещает конюшню, и после нескольких контактов с животными у него развивается аллергия на лошадей.
Существуют ли гипоаллергенные животные?
На сегодняшний день нет, но появилась надежда! Команда иммунологов из Швейцарии и Латвии под руководством профессора Томаса Кюндинга изобрела вакцину, нейтрализующую аллергенный белок Fel d1 (утероглобин). Причем применять ее нужно не людям, а кошкам. Результаты исследования были опубликованы в 2019 году в The Journal of Allergy and Clinical Immunology. Утероглобин присутствует в эпителии кошек, а также в секрете сальных желез, моче, слюне. Ученые опробовали вакцину на 54 кошках и убедились, что она эффективно снижает уровень выделяемого в их организме утероглобина. Важно, что вакцина хорошо переносится животными и не оказывает на них токсического воздействия.
Сейчас ученые действительно работают над выведением породы кошек, у которой Fel d1 будет отсутствовать. Правда, эпидермальные аллергены животных разнообразны и включают не только утероглобин. Например, на сегодняшний день описано более 12 аллергенов кошек.
В рамках исследования, результаты которого появились в марте 2019 года в журнале Immunity, Inflammation and Disease, в течение 12 недель 105 кошек получали вместе с кормом особую пищевую добавку – поликлональные антитела[40], связывающие аллергенный белок Fel d1. В итоге содержание белка в шерсти животных сократилось на 47 %, а у части людей, страдавших аллергией на кошек, проявления реакции ослабли. Вероятно, можно предположить, что гипоаллергенные животные когда-нибудь станут реальностью.
Если аллергия только на кошек, можно завести собаку?
Существует достаточно высокий риск, что со временем появится реакция и на собак, особенно если при аллергообследовании выявлена чувствительность к обоим аллергенам. Это относится и к другим животным: лошади, шиншиллы, кролики и др. Но в моей практике встречаются пациенты, которые спокойно живут с собаками, имея жуткую аллергию на кошек. Поэтому все индивидуально.
А как же сфинксы?
Несколько лет назад ко мне на прием пришел молодой человек с установленной аллергией на кошек, который убеждал меня, что сфинксы гипоаллергенны и на них не может быть реакции, ведь у них нет шерсти. Чтобы переубедить пациента, я попросила его наклеить пластырь на кожу кота, снять и привезти к нам в клинику. Результат показал четыре плюса (выраженная реакция). К сожалению, как уже отмечалось ранее, не существует гипоаллергенных животных. По крайней мере, пока. Это рекламный трюк.
Однако действительно доказано, что черные некастрированные коты более аллергенны, чем белые кастрированные кошки, поскольку у них в слюне содержится больше белка Fel d1. К сожалению, это не говорит о том, что они абсолютно гипоаллергенны. Та же ситуация наблюдается и у собак. Молодые собаки менее аллергенны, чем старые, поскольку у последних более сухая кожа и больше перхоти, а соответственно, и больше частиц аллергена, которые попадают в воздух. Проходит ли со временем реакция гиперчувствительности на животного? По данным исследований, в 20 % действительно происходит привыкание, но в оставшихся 80 % наблюдается дальнейший прогресс заболевания, вплоть до развития бронхиальной астмы.
Может ли появиться аллергия на животное спустя год совместного проживания?
Да, может и через пять лет. Часто бывает ситуация, что люди спокойно живут с домашним любимцем всю жизнь, а потом заводят еще одно животное, и происходит дебют аллергии. К сожалению, моим пациентам это сложно понять: как может появиться аллергия, если кот или собака живут с ними 10 лет и раньше никаких симптомов не было? Тем не менее это факт.
• ринит,
• конъюнктивит,
• астма,
• дерматит,
• крапивница,
• отеки.
Всегда ли аллергический риноконъюнктивит прогрессирует в астму, если человек продолжает контактировать с животным?
У пациентов с аллергией на животных вероятность развития бронхиальной астмы при постоянном контакте составляет до 80 %.
• Анализ крови на специфические IgE-антитела к аллергенам животных (к тому, которое интересует) – наиболее информативный метод.
• Кожные прик-тесты с аллергенами. Здесь стоит сделать важное замечание, что готовые российские экстракты не всегда хорошо работают, потому что сделаны из шерсти, а основное количество аллергенов животных содержится в их эпидермисе и слюне. Экстракты аллергенов иностранных производителей, к сожалению, в России пока недоступны. Однако есть выход: тесты с нативными аллергенами, то есть непосредственно с домашним животным. Времени на его выполнение требуется немного – 15–20 минут. Часто пациенты отрицают аллергию на собственного питомца. Я и сама очень долго не хотела признать, что причина частых ринитов и эпизодов обструкции у сына – наш кот. Но аллергообследование расставило все точки над «i».
Как подготовиться к тесту? Не принимать антигистаминные за 2–3 дня до анализа. Нужно тщательно вычесать животное, чтобы в биоматериал попали подшерсток и эпидермис. Затем упаковать все в пакет и отвезти в клинику. Нельзя просто срезать кусочек шерсти сверху, результат может быть ложноотрицательным.
Какие лекарства опасны при аллергии на животных?
При аллергии на лошадей запрещено вводить противостолбнячную сыворотку, антирабический иммуноглобулин и другие препараты, изготовленные на сыворотке крови лошади. Можно вводить противостолбнячный анатоксин и антирабический иммуноглобулин на сыворотке крови человека. Это крайне важно, поскольку введение этих препаратов может привести к анафилаксии и смерти.
• Прекратить контакт с животным (самый эффективный метод). К сожалению, нужно полное прекращение контакта, поскольку ограничение доступа в спальню и очиститель воздуха не решат проблемы.
• Симптоматическая фармакотерапия.
• АСИТ – этот метод эффективен, но в России на данный момент нет зарегистрированных аллергенов для лечения сенсибилизации к животным. Они доступны в Европе и других странах.
«Я, мой сын и кот»
В 2004 году я подобрала на помойке за городом страшного больного котенка и назвала его Леший. Он вырос необыкновенно красивым и стал Лёшей. Затем в моей жизни произошла череда счастливых событий: свадьба и рождение сына. Но уже с шестимесячного возраста я стала отмечать у малыша частую заложенность носа. В год и два месяца на фоне ОРЗ у сына случился такой сильный приступ затрудненного дыхания, что пришлось лечь в больницу, чтобы снять острое состояние. Подобные приступы стали происходить все чаще и протекать тяжелее. Приблизительно в возрасте двух лет ребенку провели аллергообследование по капле крови на 112 аллергенов – аллергочип, который выявил шестой класс чувствительности (максимальный) к кошке и собаке. Кота пришлось перевезти в загородный дом к родителям, где он прекрасно обжился. Но на этом проблемы не закончились. Так как у большинства родственников и друзей тоже есть кошки, мы абсолютно ни к кому не могли ходить в гости – всем приходилось собираться только у нас дома. Мало того, мой ребенок не мог контактировать с братьями, если на них была та же одежда, в которой они у себя дома держали на руках кота. Я понимала, что необходимо что-то предпринять. Как я уже упоминала выше, в России нет зарегистрированных аллергенов для лечения аллергии на животных, но есть в Европе. Мы приобрели сублингвальный кошачий аллерген в Европе и начали прием. Первые изменения проявились через четыре месяца, когда сын перестал реагировать на кошек при кратковременном контакте. Затем сдали общий анализ крови на диспансеризации – в нем обнаружилось только 4 % эозинофилов, хотя до лечения с раннего детства всегда было 12–14 %. Через 8 месяцев решили, что пришло время, когда можно оценить результат АСИТ. Устроили тест-драйв – отправились в гости к сестре, у которой живет кот Плюша. Ура, победа! Четыре часа активных игр, в том числе с котом, и ничего. Никаких симптомов аллергии. В настоящее время мы продолжаем прием аллергена и спокойно ходим в гости к родственникам и друзьям, но завести собственного домашнего питомца пока не решились.
Плесень
Плесневые грибы очень разнообразны и распространены повсеместно. В природе они играют важнейшую роль в разложении органических остатков и минерализации почвы. Человек научился использовать плесень: ее применяют в пищевой и других отраслях промышленности для изготовления продуктов, получения ферментов, органических кислот, витаминов. Плесневые грибы также востребованы в фармацевтике. К слову, именно из плесени в середине XX века был получен первый антибиотик.
Условно плесневые грибы можно разделить на две группы:
• грибы, обитающие в открытой среде (например, альтернария и кладоспориум);
• грибы, обитающие преимущественно в помещениях (пенициллиум и аспергилиус – черная плесень).
Плесень встречается повсеместно. В регионах с умеренным климатом содержание спор в воздухе возрастает в период с марта до первых морозов. В помещениях концентрация спор зависит от сырости/гидроизоляции здания и температурного режима. В крупных мегаполисах из-за воздействия загрязнителей воздуха (СО2, NО2 и др.) грибковые аллергены становятся более агрессивными, а люди – более чувствительными к ним. В связи с глобальным потеплением и ростом числа природных катаклизмов распространенность грибов повсеместно растет. Плесневые грибы представляют угрозу для здоровья. К группе риска относятся:
• пациенты с иммунодефицитами или получающие иммуносупрессивную терапию;
• пациенты с муковисцидозом[41];
• пациенты с аллергией на грибковые аллергены;
• пациенты с астмой.
• ринит с конъюнктивитом или без него,
• астма,
• реже дерматит.
С середины ХХ века наблюдается глобальное повышение среднегодовой температуры, что влечет за собой климатические изменения, которые провоцируют рост экстремальных погодных явлений (ураганы, наводнения, грозы, жара). Мы часто наблюдаем масштабные наводнения в Иркутской области, Алтайском и Краснодарском краях и других регионах страны. Увеличение влажности тоже имеет неблагоприятные последствия для здоровья человека. Проведено достаточно исследований, доказывающих негативное влияние повышенной влажности на развитие аллергопатологии.
Сырость и/или плесень в доме могут:
• увеличивать риск развития аллергических заболеваний дыхательной системы, в частности астмы, особенно у детей первых двух лет жизни;
• ухудшать течение уже имеющихся заболеваний дыхательной системы, увеличивать число обострений астмы;
• в 5 раз увеличивать риск развития респираторных инфекций у детей.
У детей, страдающих заболеваниями дыхательной системы из-за повышенной сырости жилого помещения, уменьшались симптомы на 90 % через 6–12 месяцев после смены места проживания.
На консультации я всегда спрашиваю об условиях жизни пациентов. Это не праздный интерес: если есть признаки сырости (старый частный дом, подвал, первый этаж, чердак, плесень в ванной и др.), проводится обследование на грибковые аллергены.
Сбор анамнеза
• Жилищные условия пациента (наличие видимого роста плесени, влажность и вентиляция помещений).
• Как и при поллинозе, сезонность – наибольшая концентрация спор плесневых грибов в воздухе отмечается с апреля по ноябрь.
• Обострение аллергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией к грибковым аллергенам, обычно связано с нахождением в лесу, участием в заготовке сена, контакте с опавшими листьями, пребыванием в сырых помещениях и т. д.
Лабораторная диагностика
• Аллергологическое обследование (в связи с отсутствием в РФ диагностических аллергенов для постановки кожных тестов сдается анализ крови на специфические IgE).
• Клинический анализ крови (возможно наличие повышенного уровня эозинофилов в крови в период обострения).
• Исследование клеток в выделениях из носа (характерно увеличение количества эозинофилов до 10 % и более).
Рекомендации больному с сенсибилизацией к грибковым аллергенам:
• частая уборка помещений (особенно душевых, подвальных помещений) с использованием растворов, предупреждающих рост плесени;
• борьба с ростом плесневых грибков на кухне, наличие вытяжки для удаления пара, использование одноразовых пакетов для мусора;
• сушка одежды только в проветриваемом помещении вне жилой комнаты, ограничение посещения плохо проветриваемых сырых помещений (подвалов, амбаров, погребов);
• исключение участия в садовых работах осенью и весной (лежалые листья и трава служат источником плесени в воздухе), контакта с собранными или горящими листьями, заплесневелым сеном или соломой;
• исключение из питания продуктов, содержащих плесневые грибы, если есть симптомы при употреблении. К ним относятся: пиво, вино, квас, сметана, йогурт и другие кисломолочные продукты, сыры, квашеная капуста и другие овощи, сухофрукты, изделия из дрожжевого теста.
Медикаментозная терапия не отличается от лечения других видов аллергических заболеваний, зависит от проявлений (ринит, астма, дерматит и др.) и включает препараты (антигистаминные, ГКС, антилейкотриеновые) по назначению врача.
Многочисленные исследования не показали достаточной эффективности противогрибковых препаратов, и их применение носит вспомогательный характер.
АСИТ эффективна, но в России нет зарегистрированных аллергенов для ее проведения. Грибковые аллергены для АСИТ есть в Европе и других странах.
Пищевые аллергены
Пищевая аллергия (ПА) и пищевая непереносимость (ПН) – два разных понятия. Пищевая аллергия представляет собой неадекватную иммунную реакцию организма на какую-либо пищу. Для развития симптомов достаточно небольшого количества продукта, иногда даже запаха (например, при аллергии на рыбу).
Пищевая непереносимость – нежелательная реакция организма на употребление определенных продуктов, без вовлечения иммунной системы. ПН подразумевает трудности с перевариванием и метаболизмом конкретной пищи, которые могут возникать из-за гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ)[42], дефицита пищеварительных ферментов, желудочно-кишечных инфекций, метаболических заболеваний, неврологических и анатомических аномалий. При ПН объем съеденного продукта имеет значение. Как правило, пациенты с ПН могут без опасений съесть, к примеру, один мандарин, а вот после нескольких у них появляются высыпания. Необходимы обследование у гастроэнтеролога, чтобы исключить патологию желудочно-кишечного тракта, и подбор переносимого количества продукта.
Как часто встречается пищевая аллергия?
Распространенность истинной ПА крайне невысока: дети – 6–8 %, подростки – 2–4 %, взрослые – 2 %.
Подавляющее большинство (90 %) аллергических реакций возникает на коровье молоко, куриное яйцо, сою, арахис, орехи, пшеницу, морепродукты, рыбу. Обычно ПА проявляется еще в детстве. Если до 30 лет вы хорошо переносили молоко и яйца, то неожиданное развитие на них аллергии исключено. Внезапно возникшие симптомы могут свидетельствовать о ПН.
Исключение составляет перекрестная пищевая аллергия, которая может развиться в любом возрасте. Пациенты с поллинозом не могут употреблять определенные продукты (например, при сенсибилизации к пыльце березы перекрестная реактивность проявляется на яблоки и орехи). ПА на молоко, яйца чаще всего проходит с возрастом в отличие от аллергии на рыбу, которая по большей части сохраняется на всю жизнь.
• зуд во рту и горле;
• крапивница;
• отеки;
• риноконъюнктивит;
• затрудненное дыхание;
• тошнота, рвота;
• боли в животе, диарея;
• обострение атопического дерматита и др.
• сбор анамнеза;
• кожные аллергопробы;
• анализ крови на специфические IgE-антитела к различным пищевым аллергенам.
Анализ крови на специфические IgG-антитела не является способом диагностики пищевой аллергии, этот анализ абсолютно бесполезен.
Ограничение употребления причинно-значимого продукта. При перекрестной ПА помогает АСИТ при наличии ринита.
У моей дочки с рождения была аллергия на куриные яйца, достаточно было потрогать ее руками, испачканными в яйце, и она покрывалась крапивницей; мы ограничили яйца до 2 лет. В 2 года провели аллергообследование – анализ крови на специфические IgE к яйцу, показатели были в норме, и я начала постепенно вводить яйца в ее рацион. Сейчас ей 5 лет, яйца она обожает, особенно всмятку.
Глютен
Глютен, или клейковина, – это смесь растительных белков (глиадина и глютеина), содержащихся в злаковых культурах, в особенности в пшенице, ржи и ячмене. При взаимодействии с водой глютен обладает вязкоупругими и клеющими свойствами, придает тесту эластичность, позволяет ему подниматься при заквашивании и сохранять форму.
Сегодня тема непереносимости глютена обсуждается всюду, кроме того, активно ведется пропаганда безглютеновой диеты.
В последние годы продажи безглютеновых продуктов значительно выросли.
Давайте разбираться, так ли опасен глютен и насколько это частая проблема?
Выделяют три вида реакции на глютен:
• целиакия;
• нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ);
• аллергия к белку пшеницы.
Первые два состояния наблюдают гастроэнтерологи.
Врожденное аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела к глиадину, повреждающие слизистую тонкого кишечника. Симптомы появляются, как правило, с первого года жизни, после введения в рацион глютенсодержащих продуктов.
К проявлениям целиакии относятся:
• боли в животе;
• вздутие;
• тошнота и рвота;
• потеря веса;
• может появляться пузырьковая сыпь;
• появление сопутствующей патологии (анемии, авитаминоза и др.).
Лабораторный анализ крови на IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе[43] (образуются в слизистой оболочке кишечника) или IgG-антитела к глиадину. Также проводятся инструментальные диагностические исследования: эндоскопическое исследование и взятие биоптата[44].
НЦЧГ – новый синдром, проявляющийся непереносимостью глютена, но не связанный с аллергией или аутоиммунным заболеванием. НЦЧГ может приводить к возникновению симптомов, сходных с целиакией. Обычно это кишечные симптомы, быстро исчезающие после отказа от потребления продуктов с глютеном. Они могут появляться через несколько часов или даже дней после употребления глютена, похожи на аллергию (высыпания) и на целиакию (вздутие, расстройство стула).
Причины развития НЦЧГ на данный момент не установлены.
Специфических анализов на НЦЧГ не существует. По сути, это диагноз исключения: НЦЧГ диагностируют только в случае отсутствия аллергии на пшеницу и целиакии.
При целиакии и НЦЧГ требуется пожизненное исключение из рациона глютенсодержащих продуктов.
Пшеница содержит целый ряд белков: в ее составе было идентифицировано более 300 различных белков, 21 из которых хорошо изучены. Некоторые из них могут выступать в качестве аллергенов.
Среди белков пшеницы можно выделить:
• альбумины (водорастворимые);
• глобулины (растворимые в солевых растворах);
• глютен, или клейковину (глиадин и глютелин).
Чаще всего аллергия возникает не на глютен, а на другие альбумины или глобулины. Глютен входит в состав других злаковых культур (рожь, ячмень, полба, камут, спельта). Поэтому, если есть аллергия на глютен, возникают симптомы и на эти злаки.
• отек, зуд или раздражение полости рта или горла;
• крапивница, зудящая сыпь на коже, отеки;
• заложенность носа;
• головная боль;
• зуд в области глаз, слезотечение;
• затрудненное дыхание, кашель, удушье;
• судороги, тошнота или рвота;
• диарея;
• боли в животе;
• анафилаксия и др.
Пищевые продукты, которые могут содержать белки пшеницы, включают:
• хлебобулочные и кондитерские изделия (кексы, торты, пирожные, печенье, маффины);
• хлопья для завтраков;
• макаронные изделия;
• пшеничные крупы (кускус, манка, булгур, полба, спельта, птитим);
• картофельную муку;
• солодосодержащие напитки (пиво, квас);
• гидролизованные растительные белки[45];
• некоторые приправы (кетчуп, соевый соус);
• мясные продукты (колбасные изделия);
• молочные продукты;
• натуральные ароматизаторы;
• клейстеризованный крахмал;
• модифицированный пищевой крахмал;
• растительную камедь[46];
• сладости (лакричные конфеты, мармелад, карамель).
Аллергическая реакции развивается в течение нескольких минут или часов после употребления в пищу продуктов, содержащих пшеницу.
Выделяют следующие формы аллергии к белкам пшеницы:
• профессиональная астма и ринит (пекари, кондитеры постоянно вдыхают аллерген на производстве);
• ПА с кожным, энтеральным (затрагивает желудочно-кишечный тракт) или респираторным синдромом;
• анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой (единовременное сочетание двух факторов: потребления пшеницы и физической нагрузки либо прием алкоголя или НПВП);
• контактная крапивница (появление волдырей при контакте).
Аллергия к белку пшеницы в основном развивается в детском возрасте. Обычно ребенок «перерастает» ее к школьному возрасту, как, к примеру, аллергию на яйца или молоко.
• Кожные прик-тесты (не очень информативны, поскольку в экстракт для тестов входит смесь водорастворимых белков пшеницы, в которых отсутствуют аллергены из нерастворимой фракции).
• Анализ крови на специфические иммуноглобулины (более чувствительный метод, чем прик-тесты, но тоже несовершенен).
Правильно поставленный диагноз зависит от врача. Если у человека нет вышеперечисленных заболеваний, он может абсолютно спокойно употреблять глютенсодержащие продукты.
Насекомые
Инсектная аллергия может возникать в результате попадания аллергена в организм человека двумя путями: с ядом – при ужалении перепончатокрылых (пчелы, осы и др.); со слюной – при укусе насекомых отряда двукрылых (комары, москиты и др.); ингаляционным и контактным способом – с чешуйками, личинками бабочек, жуков и т. п. Рассмотрим подробнее сенсибилизацию к жалящим и кровососущим насекомым.
Пчелы и шмели жалят только при защите, осы и шершни – более агрессивные насекомые. Из всех перепончатокрылых только пчелы имеют зазубренное жало, которое остается при ужалении в теле человека, что приводит к смерти насекомого. Яд ос является наиболее частой причиной развития острых аллергических реакций. Особенно активны осы бываю после спячки, ранней весной.
Яд перепончатокрылых содержит большое количество биологически активных веществ, вызывающих как аллергические, так и токсические эффекты.
У здорового человека ужаление вызывает местную реакцию: покраснение, отек, боль в месте поражения, самостоятельно исчезающие в течение нескольких часов. Не требует особых действий.
Системные токсические реакции наблюдаются в случае ужаления несколькими десятками или даже сотнями насекомых одновременно. У жертвы начинаются головные боли, озноб, открывается рвота, в организме запускается процесс разрушения эритроцитов и острого некроза скелетных мышц (крайняя степень миопатии), поражается нервная система (паралич, судороги), что может привести к почечной недостаточности и летальному исходу. Поэтому в случае ужаления большим количеством перепончатокрылых пострадавшего необходимо срочно госпитализировать!
Аллергическая реакция на ужаление перепончатокрылыми является IgE-опосредованной и развивается достаточно быстро.
Местная реакция появляется в течение 5–30 минут. Отек и покраснение в месте ужаления, диаметром до 10 см и более, сохраняются не менее суток и сопровождаются сильным зудом. Возможен прием антигистаминных препаратов второго поколения, использование антигистаминных гелей и гормональных кремов.
Системная аллергическая реакция встречается у 0,8–5 % населения. Проявляется так же быстро, как и местная. По интенсивности симптомов различают слабую, выраженную и тяжелую степень системных поражений. Крайнее проявление – анафилактический шок.
• генерализованная сыпь;
• кожный зуд;
• крапивница и отеки не только в месте ужаления;
• недомогание;
• беспокойство;
• головокружение;
• потеря сознания;
• боли в области сердца, живота, диспепсические явления (заболевания пищеварительной системы);
• удушье, осиплость голоса, отек гортани, бронхоспазм.
Анафилактический шок может развиться в течение нескольких секунд или минут после ужаления. Коллапс (ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов) и обструкция дыхательных путей приводят к смерти пострадавшего. Клинически проявляется удушьем, тошнотой, рвотой, падением артериального давления, непроизвольным недержанием мочи и кала, цианозом, коллапсом, потерей сознания. При анафилаксии необходимо ввести внутримышечно 0,5–1 мл 0,1 % раствора адреналина (эпинефрина) – обколоть место ужаления. Ввести внутримышечно дексаметазон 4,0–8,0 мг (или преднизолон 30–60 мг). Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь!
Помощь аллергику при ужалении
• При ужалении в конечность следует наложить жгут выше места укуса и приложить холод. Удалить жало. Если ужалила пчела, нельзя удалять жало пальцами: при этом происходит сдавливание мешочка с ядом и впрыскивание оставшегося яда в рану! Жало следует удалять скользящим движением ножа, пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи, перекрывая таким образом канал в центре жала и предупреждая дальнейшее поступление яда в рану.
• При местных аллергических реакциях принять антигистаминные второго поколения: цетиризин, дезлоратадин, эбастин и др.
• Если развилась выраженная местная или системная аллергическая реакция, обязательно обратиться к аллергологу для получения необходимых рекомендаций. Диагностика аллергии проводится, только если этот вид насекомых уже жалил: анализ крови на специфические IgE-антитела к яду осы, пчелы и других. После возникновения аллергической реакции на ужаление необходимо носить с собой аптечку: адреналин, дексаметазон/преднизолон (см. главу 9, раздел «Аптечка аллергика»).
Медикаментозная терапия
Для лечения инсектной аллергии во всем мире проводится АСИТ, однако в России нет зарегистрированного аллергена для лечения. В ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, с разрешения Министерства здравоохранения РФ, по жизненным показаниям возможно проведение АСИТ.
Меры предосторожности
• По возможности находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (рынки, мусоросборные контейнеры).
• Не ходить босиком по траве (есть опасность наступить на насекомое).
• В сезон вылета насекомых необходимо драпировать окна в доме мелкой сеткой.
• Не есть и не готовить пищу на улице.
• Не пользоваться в сезон вылета перепончатокрылых насекомых сильнопахнущими косметическими средствами и парфюмерией с цветочным и сладким ароматом (духи, лаки для волос, шампуни и т. д.).
• Не носить одежду ярких и светлых тонов.
• Во время работы в саду или огороде оставлять минимум открытых частей тела. Отдавать предпочтение одежде из плотной ткани с длинными рукавами. Выбирать обувь на толстой подошве. Обязательно наличие головного убора.
• Не делать резких движений, отгоняя осу или пчелу: активная жестикуляция побуждает насекомое к нападению.
• Не уничтожать ос и пчел вблизи их гнезда, так как это может вызвать распространение запаха, который послужит рою сигналом к вылету;
• Использовать репелленты при выходе на улицу.
Как и при ужалении перепончатокрылыми, на укус кровососущих может развиться токсическая и аллергическая реакция. Аллергическое воспаление возникает на белки в слюне. У комара обнаружено 12 белков, на которые может появиться аллергическая реакция. Какие отличия? Реакция может появиться через 6–8 часов после укуса и нарастать в течение двух суток. Иногда бывает замедленная аллергическая реакция, которая возникает через двое суток после укуса. Изменения на коже носят разный характер. Например, при укусе комара это будет плотный красный инфильтрат, а при укусе мошки могут быть рожистоподобные высыпания (распространенное покраснение в месте укуса, увеличение лимфатических узлов). Как правило, аллергические реакции при укусах двукрылых насекомых носят местный характер. Тяжелые системные реакции встречаются крайне редко.
Меры предосторожности:
• использовать репелленты при выходе на улицу;
• обрабатывать домашних животных от блох;
• при наличии клопов и блох в местах проживания вызов СЭС для обработки помещений.
Корм для аквариумных рыбок
У меня дома и в кабинете стоят аквариумы, рыбки очень успокаивают и отвлекают маленьких детей на приеме, пока я разговариваю с их родителями. Очень часто малыши после приема просят купить им рыбок домой, особенно те, кто страдает аллергией на животных. У родителей рождаются опасения, что на рыбок, а точнее, на корм, у ребенка тоже может быть аллергия.
Давайте разбираться, может ли быть аллергия на корм и рыбок? У меня рыбки с самого детства, потому что никого другого мы завести не могли: у папы астма и аллергия на животных. В моем детстве рыбок кормили двумя доступными на тот момент видами корма: живым (мотыль, красные мелкие червеобразные личинки комара, которых каждый день надо было промывать, иначе они гибли) и сухим (как правило, гаммарус, мелкие рачки). На гаммарус у папы тоже была аллергия.
Как уже не раз было сказано, аллергическая реакция может проявляться на любой чужеродный белок. Если вам не повезло, началась аллергия на ракообразных и вы чихаете, когда кормите рыбок гаммарусом, сейчас без проблем можно подобрать тот вид корма, на который не будет реакции.
Корма для рыб сейчас производятся в форме порошка, гранул, чипсов, таблеток, хлопьев. В состав сухого корма входят натуральные компоненты – рыба или рыбные продукты, крилевая, креветочная или кальмаровая мука, масла и жиры, продукты растительного происхождения (водоросли, злаки). Мало того, для тех, кто очень боится, можно установить автокормушку, которая сама будет выдавать корм. Так что ребенку-аллергику смело можно заводить аквариумных рыбок.
Сок борщевика
Борщевик – крупное многолетнее зонтичное растение. В высоту может достигать 4 метров. На территории России произрастает около 40 видов борщевика.
Опасность для человека представляет преимущественно борщевик Сосновского, особо распространенный в центральном, северном и северо-западном регионах страны.
С середины ХХ века в СССР борщевик Сосновского выращивали как силосную культуру, но постепенно он переселился в дикую природу и стал активно засевать берега водоемов, пустыри и поля. У этого вида борщевика цветки белые, а у остальных – желтые, кремовые, зеленоватые.
Чем опасен борщевик Сосновского?
Прозрачный сок борщевика содержит фуранокумарины, фотосенсибилизирующие вещества, которые вызывают выраженную повышенную чувствительность кожи человека к ультрафиолетовому излучению. После попадания сока борщевика на кожу и воздействия ультрафиолета появляются болезненные ожоги (буллезный дерматит), которые при массивном поражении могут быть опасны для жизни. Ожог может возникнуть не сразу, а через несколько часов и даже дней. Попадание фуранокумаринов в организм с едой может провоцировать появление галлюцинаций. Бо́льшая часть ядовитых веществ содержится в стеблях и листьях растения.
Наиболее токсичен сок борщевика в середине лета, в период цветения.
Как развивается ожог
• От 30 минут до нескольких дней: начало воспаления.
• Один-два дня спустя: эритема (покраснение), зуд, отек.
• Третьи-шестые сутки: буллезная стадия (образование пузырей).
• Две-три недели спустя: заживление и восстановление кожи, могут оставаться пятна депигментации (светлые) или гиперпигментации (темные), повышенная чувствительность к ультрафиолету.
Помимо ожогов, при контакте с соком борщевика могут быть и аллергические реакции при вдыхании пыльцы или контакте с растением:
• симптомы риноконъюнктивита,
• отеки,
• крапивница,
• першение в горле,
• кашель,
• удушье и др.
Когда необходимо обратиться к врачу?
• Если возникли вышеперечисленные аллергические реакции.
• Если ожог затрагивает более 15 % тела.
• Если есть ожог кожи лица и слизистых оболочек.
• Если появились какие-либо другие жалобы: повышенная температура, общее недомогание, озноб, головокружение, головная боль и другое.
Профилактика ожога после контакта с борщевиком
• Промокнуть место контакта сухой тканью, не размазывая.
• Промыть кожу с мылом под холодной водой.
• Протереть спиртосодержащим антисептиком (можно водкой).
• Сразу укрыть место контакта от солнечного света (накрыть или обмотать тканью).
• Желательно несколько дней побыть дома, чтобы уменьшить контакт с ультрафиолетом.
• При выходе на улицу использовать кремы с высокой SPF-защитой.
• Принять антигистаминные препараты второго поколения.
Если возник ожог, ни в коем случае не прокалывать пузыри – это увеличивает риск присоединения бактериальной инфекции. Ожоги, вызванные соком борщевика, лечатся так же, как и другие виды ожогов. Если поражение и дискомфорт сильно выражены, обратитесь к специалистам. Обязательно расскажите детям об этом опасном растении.
Аллергия на одежду
Миф или реальность?
На что в одежде может реагировать организм человека.
• Фурнитура: кнопки, молнии и другие металлические элементы. Чаще всего возникает реакция на никель, кобальт, медь, хром, которая проявляется зудом, покраснением, папулезными высыпаниями в месте прикосновения металла к коже, встречается у 10 % людей. Эти металлы используются и для изготовления бижутерии.
• Красители и другие химические вещества (ланолин, хром, формальдегид), применяемые для обработки тканей. На них контактный дерматит бывает крайне редко. В литературе встречаются описанные случаи увеличения частоты аллергических реакций на ланолиновый или шерстяной спирт (компонент ланолина), но у таких пациентов также возникают симптомы на лосьоны, кремы и косметику, которые содержат данный ингредиент.
• Сама ткань. Как правило, под подозрением шерсть. В 2001 году провели эксперимент с участием 24 тысяч добровольцев с подозрением на аллергию на шерсть. По результатам исследования диагноз подтвердился только у 1,7 % испытуемых. При этом причиной стала не сама шерсть, а такие скрытые аллергены, осевшие на вещах, как стиральный порошок, эпидермис животных, пылевые клещи.
Аллергия встречается на шерсть и мех, которые не прошли обработку и на них остались эпидермис, жир и другие частички животных. На шерстяные вещи, продающиеся в магазинах, аллергии не бывает, но у некоторых чувствительных людей может появляться раздражение на коже при контакте с грубой ворсистой шерстью. Также раздражение возникает, если человек вспотел и шерсть натирает кожу. При замене тканей деликатными (тонкой мериносовой шерстью), проблемы уходят. Стоит отметить, что шерстяные вещи лучше носить поверх хлопчатобумажного белья.
Лекарственные препараты
Лекарственная аллергия (ЛА) – одно из самых сложных заболеваний, которым занимаются аллергологи-иммунологи. Истинная ЛА – это гиперчувствительность организма к фармакологическим препаратам с вовлечением иммунной системы.
Реакция может возникать:
• на сам препарат;
• на его метаболит (то, во что он превращается в организме);
• на препарат + дополнительный кофактор (инфекция, алкоголь, физическая нагрузка и др.).
Не бывает аллергии на все лекарства. Истинная ЛА встречается редко на одну группу препаратов и крайне редко на две. Важнейшими признаками ЛА являются сенсибилизация и иммунный ответ только при повторном контакте с препаратом.
• крапивница;
• эритема;
• контактный дерматит;
• другие поражения кожи и слизистых;
• ангиоотек;
• затрудненное дыхание;
• системные реакции: лекарственная лихорадка, сывороточная болезнь, системные васкулиты, анафилаксия и многое другое.
Жалобы на ЛА – очень частая причина обращения пациентов к аллергологу, но в действительности заболевание встречается довольно редко. По статистике, только у 5–7 % пациентов, обратившихся с данной проблемой, подтверждается диагноз ЛА.
На первом месте – грамотно собранный фармакологический анамнез:
• на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на момент развития реакции);
• по поводу чего применялся препарат;
• в какой дозе применялся препарат;
• на какой день приема ЛС;
• путь введения препарата;
• через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция;
• каковы были симптомы и чем купировалась реакция;
• наблюдались ли ранее реакции на ЛС;
• принимал ли пациент после реакции препараты из этой группы;
• какие препараты принимает и переносит хорошо.
Необходимо установить четкую связь развития реакции с приемом препарата. Как правило, на этом этапе большинство пациентов отсеивается, потому что жалобы не соответствуют проявлениям ЛА.
Лабораторная диагностика (in vitro) ЛА
Выбор теста зависит и от фазы реакции, и от предполагаемого ее механизма.
Методы в острую фазу (ближайшее время после реакции).
• Определение уровня гистамина. Сроки: через 15–60 минут после начала реакции. Правда, повышенный уровень гистамина может выявляться не только при аллергии[47]. В то же время и нормальный уровень не исключает развитие аллергии.
• Определение уровня триптазы (фермент, локализующийся в тучных клетках[48] и служащий маркером их активации). Сроки: в период от 15 минут до 3 часов после реакции. Уровень триптазы может повышаться и при инфаркте миокарда, травме, эмболии околоплодными водами, синдроме внезапной смерти младенцев и других состояниях. Нормальный уровень триптазы также не исключает аллергию.
Методы отсроченные.
Как правило, назначается анализ крови на определение специфических IgE-антител к лекарственным препаратам. Сроки проведения метода – через 4–8 недель после реакции. Могут быть как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. То есть после анализа нельзя сказать с 100 %-ной уверенностью, можно или нельзя принимать тот или иной препарат.
Диагностика (in vivo), провокационные тесты, которые проводятся на пациенте
Кожные тесты (КТ). К ним относятся прик-тест, аппликационный и внутрикожный тесты. Следует отметить, что КТ с препаратами может проводить только специально обученный персонал с обязательным соблюдением методики проведения. Важно учитывать такие факторы, как:
• концентрация препарата;
• способ введения;
• объем вводимого препарата;
• время оценки теста;
• отрицательный контроль;
• положительный контроль.
КТ рекомендуется проводить через 4–6 недель после проявления аллергической реакции. Подходит не для всех лекарств. Золотым стандартом диагностики ЛА считается провокационный дозируемый тест (ПДТ), во время которого пациенту дают препарат в разных дозах. При проведении ПДТ может развиться системная тяжелая реакция (вплоть до анафилактического шока). ПДТ точный, но небезопасный метод. Проводится после получения отрицательных результатов предшествующего тестирования (тесты in vitro, КТ) строго в условиях специализированного стационара.