Лечение аллергии
Можно ли избавиться от аллергии раз и навсегда?
Аллергия – хроническое заболевание, и пока еще не создано волшебной таблетки, способной ее вылечить. Но аллергию можно контролировать, не принимая при этом тонны лекарств.
1. Исключить контакт с аллергеном. Например, в случае пищевой аллергии на яйца необходимо полностью исключить данный продукт из рациона. К сожалению, полностью ограничить контакт с аллергеном удается далеко не всегда.
2. Симптоматическая терапия (антигистаминные препараты: таблетки, назальные спреи, глазные капли, ингаляторы и др.) назначается для облегчения самочувствия пациента. Пока лекарство действует, вы не испытываете симптомов аллергии.
3. Патогенетическое лечение, предполагающее воздействие на причину. Сюда относится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – так называемая прививка от аллергии – золотой стандарт лечения аллергии во всем мире. АСИТ позволяет человеку забыть о симптомах аллергии и лекарствах на долгие годы.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
АСИТ – высокоэффективный способ лечения аллергии, применяемый во всем мире. Суть иммунотерапии заключается во введении в организм пациента возрастающих доз причинно-значимого аллергена.
Наглядный пример из истории: во времена Ивана Грозного яд считался наиболее популярным средством для устранения врагов. Сам царь очень боялся быть отравленным и, по некоторым данным, ежедневно принимал небольшую дозу мышьяка, к которому постепенно возникает привыкание организма, и яд в определенной дозе перестает действовать. Вот так и при АСИТ: пациент принимает в небольших дозах аллерген и при встрече с ним в естественной среде не испытывает аллергических симптомов.
Найти специалиста в вашем регионе можно на сайте asitru.ru (QR-код на сайт в конце главы).
АСИТ – единственный метод лечения, позволяющий избавиться от симптомов аллергии на долгий срок (в среднем на 5–7 лет). Лечение назначается и проводится только под контролем аллерголога-иммунолога.
Чтобы понять, показана ли вам АСИТ, нужны:
• консультация аллерголога-иммунолога;
• результаты аллергообследования (кожные пробы и/или анализ крови на специфические IgE-антитела к аллергенам).
Если планируется лечение клещами домашней пыли, информативен только анализ крови на IgE.
Среди доступных на данный момент в России форм АСИТ можно выделить следующие.
1. Уколы (при аллергии на пыльцу деревьев, злаковые и сорные травы, домашнюю пыль).
2. Подъязычные формы (сублингвальная иммунотерапия – СЛИТ).
• Капли (при аллергии на клеща домашней пыли, деревья).
• Таблетки (клещи домашней пыли, злаки и амброзия).
Начинать нужно за 2–3 месяца до сезона цветения, общая длительность приема составляет 4–6 месяцев, если пыльцевые, или круглый год, если это клещи домашней пыли. Курс АСИТ проводится в течение 3–5 лет.
В России нет зарегистрированных препаратов для лечения сенсибилизации к аллергенам животных (кошка, собака), плесневым грибам и жалящим насекомым, но они доступны в Европе.
Показания для проведения АСИТ:
• аллергический ринит/конъюнктивит;
• аллергическая астма;
• аллергический дерматит (не всегда, решается индивидуально в зависимости от причин, вызывающих обострение);
• тяжелые аллергические реакции на ужаление перепончатокрылых (оса, пчела).
Противопоказания для АСИТ
За последние годы по мере увеличения опыта применения АСИТ и улучшения качества аллергенов показания для назначения этой терапии расширяются, а список противопоказаний уменьшается.
Общие противопоказания для АСИТ:
• аутоиммунные заболевания в стадии обострения;
• СПИД;
• тяжелые иммунопатологические состояния;
• онкология (возможно проведение при пятилетней ремиссии);
• психические расстройства (с выраженными личностными изменениями);
• прием бета-блокаторов (только для уколов, слит можно);
• невозможность соблюдения пациентом схемы лечения;
• обострение астмы и любых других заболеваний (временное противопоказание, при достижении контроля можно рассмотреть возможность проведения асит);
• болезни сердечно-сосудистой системы, при которых запрещен прием адреналина (только для уколов, слит можно);
• наличие тяжелых аллергических реакций на предыдущий курс асит (можно рассмотреть возможность проведения слит);
• дети младше пяти лет;
• беременность, лактация.
Дополнительные противопоказания для сублингвальной АСИТ:
• эрозии, язвы на слизистой во рту;
• хронические воспалительные заболевания полости рта;
• открытая рана во рту;
• удаление зуба или другие хирургические манипуляции во рту;
• воспаление, кровоточивость десен.
Практически каждому пациенту, за редким исключением, можно подобрать метод и схему лечения аллергеном. Оценить возможность проведения АСИТ может только врач.
Какие анализы нужно сдать перед началом АСИТ?
Перед началом АСИТ аллергологу нужно убедиться в отсутствии противопоказаний к проведению лечения, поэтому проводится небольшое общеклиническое обследование.
Для сублингвальных препаратов: клинический анализ крови, общий анализ мочи, для взрослых дополнительно: биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ).
Для иньекционных препаратов: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ), анализ крови на инфекции: сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, общий анализ мочи.
Врач также может назначить дополнительное обследование в зависимости от наличия жалоб и сопутствующей патологии.
После беседы с пациентом и лабораторного подтверждения, что в его случае противопоказаний к терапии нет, врач начинает курс АСИТ.
Аллергены, зарегистрированные на территории РФ.
• Российские водно-солевые аллергены (домашняя пыль, КДП, пыльца деревьев, злаковых и сорных трав) – 30 уколов; можно делать минимум три укола в неделю, максимум – три укола в день, далее – три укола поддержки один раз в неделю. Курс надо закончить за месяц до сезона пыления. Проводится строго в условиях специализированного учреждения.
• Пролонгированные французские аллергены (КДП, пыльца деревьев и злаковых трав) – 17 уколов по одному в неделю, затем по уколу раз в месяц до конца терапии; надо перейти на один раз в месяц до сезона пыления. Проводится строго в условиях специализированного учреждения. Временно недоступны, и неизвестно, когда вновь появятся.
• Капли, таблетки под язык (КДП, пыльца березы, злаковых трав, амброзия, скоро будет доступна полынь) – начинать за 2–3 месяца до сезона, и принимаются минимум четыре месяца, если пыльцевые, или круглый год, если это КДП. Первый прием препарата проходит в присутствии врача, затем пациент самостоятельно принимает препарат дома, под динамическим наблюдением врача.
АСИТ временно приостанавливается в случае:
• ОРВИ или обострения хронического заболевания до нормализации состояния;
• для подъязычных форм: если воспаление или повреждение слизистой во рту, удаление зуба;
• беременности.
Во время проведения АСИТ рекомендовано исключить перекрестные продукты (береза – яблоко) и алкоголь. Это касается уколов, для сублингвальных форм ограничений по диете не требуется, только для тех продуктов, на которые у пациента есть реакция.
Не рекомендуется: тереть и нагревать место инъекции, давать сильную нагрузку на руку, в которую вводят препарат (речь идет об интенсивных тренировках). Нельзя покидать лечебное учреждение раньше чем через 30 минут после инъекции.
Вакцинация и АСИТ
• Нельзя проводить инъекцию АСИТ и вакцинацию в один день.
• Вакцинация проводится не ранее чем через семь дней после укола аллергена.
• Следующий укол аллергена вводится не ранее чем через три недели после вакцинации (при отсутствии побочных реакций на вакцину).
• При сублингвальной АСИТ требуется временное прерывание приема аллергена: в день вакцинации и день после вакцинации. Если нет нежелательных явлений после вакцинации, прием аллергена можно продолжать.
При проведении пробы Манту или диаскинтеста, прерываем АСИТ в день диагностики и возобновляем после оценки реакции на тест.
Нежелательные явления при АСИТ
Как у любого вида лечения, при АСИТ встречаются побочные реакции. Но в грамотных руках АСИТ – безопасный метод.
Местные реакции (в месте введения аллергена) – появляются, как правило, с середины курса:
• зуд;
• покраснение;
• отек;
• уплотнение;
• болезненность.
Встречаются часто, практически у всех.
Системные реакции возникают в течение 30 минут после инъекции, именно поэтому пациент остается в это время под наблюдением:
• крапивница;
• ринит и/или конъюнктивит;
• кашель, затрудненное дыхание и другие.
Встречаются редко, если проводить АСИТ с соблюдением всех правил. Именно поэтому уколы проводятся только в медучреждениях, под наблюдением специалистов, и не выдаются домой.
Местные реакции возникают, как правило, в первые несколько недель приема:
• зуд в полости рта и/или губ;
• ощущение жжения, дискомфорта в ротовой полости или вокруг губ;
• отек под языком или на губах;
• желудочно-кишечные проявления: боль в животе, тошнота, диарея (редко);
• усиление слюноотделения или сухость во рту.
Системные реакции возникают редко:
• обострение основного заболевания (риноконъюнктивит или астма, дерматит);
• крапивница.
В большинстве случаев, если АСИТ проводит компетентный врач, лечение проходит спокойно. Да, нежелательные явления встречаются, но они поддаются контролю.
Эффективность
Оба метода доказали свою эффективность в клинической практике. Важно, чтобы выбранный курс терапии был доведен до конца и в полном объеме.
Безопасность
Конечно, сублингвальные аллергены безопаснее. За 50 лет использования не было зафиксировано ни одного случая тяжелой реакции, повлекшей за собой летальный исход, именно поэтому подъязычные аллергены пациенту разрешено принимать дома, но обязательно под контролем врача, поскольку могут быть нежелательные явления.
Доступность
Инъекционные аллергены финансово более привлекательны, в некоторых регионах они входят в территориальные программы, и пациенты получают их бесплатно.
Переносимость
Лечение любой формой АСИТ может сопровождаться нежелательными явлениями. Также возможны случаи индивидуальной непереносимости и наличие противопоказаний.
Выводы
Возможность проведения АСИТ нужно рассмотреть для каждого пациента, страдающего респираторной аллергией (пыльца, пыль и др.), если хотите избавиться от симптомов и остановить переход заболевания в более тяжелые формы. Абсолютных противопоказаний очень мало. Лечение проводится строго по назначению и под контролем аллерголога-иммунолога. Метод введения аллергена подбирается в каждом случае индивидуально в зависимости от потребностей пациента.
Глотать или не глотать?
У некоторых пациентов прием капель в рамках СЛИТ может вызывать дискомфорт в животе, другим просто не нравится вкус экстракта аллергена. Возникает вопрос: обязательно ли глотать капли или таблетку? Нет, глотать не обязательно, от этого не уменьшится эффективность, но необходимо держать аллерген под языком как минимум в течение 1–2 минут, в зависимости от аллергена. В отличие от препаратов, молекулы которых имеют небольшой размер (например, нитроглицерин), поглощение аллергена подъязычным пространством происходит медленно. Растворение и удержание аллергена под языком способствует:
• оптимальному захвату аллергена подъязычной слизистой;
• предотвращению выраженных местных реакций;
• лучшему эффекту от проводимой терапии.
Поэтому, если вам или ребенку не нравится вкус аллергена или есть реакция со стороны желудочно-кишечного тракта, аллерген можно не глотать. С каплями крайне важно получить правильную дозу аллергена, то есть надо сделать полноценное нажатие на дозатор. Обо всем этом обязательно пациенту должен подробно рассказать (и показать) врач во время консультации.
Если у вас аллергия на один аллерген, вы счастливчик! К сожалению, у 70–80 % пациентов развивается сенсибилизация на два и более аллергенов. И здесь возникают вопросы: как проводить АСИТ в такой ситуации, какой аллерген выбрать и будет ли вообще эффект от терапии?
Лечить нужно теми аллергенами, контакт с которыми вызывает симптомы аллергии. Мы никогда не выбираем аллерген для лечения только по результатам положительных проб с аллергенами или анализам крови. Обязательное условие для назначения АСИТ – это симптомы, совпадающие с результатами аллергообследования.
Если есть положительные анализы на аллергены, а симптомов при контакте нет, в такой ситуации АСИТ не показана. Можно лечить параллельно двумя аллергенами, затем, по окончании курса, добавить третий и четвертый аллергены.
Если АСИТ проводится инъекционным методом, делаются уколы в две руки; если подъязычным – разница между приемами аллергенов должна быть не менее 30 минут. Можно комбинировать инъекции с каплями и таблетками, эффективность терапии не снизится. Важен индивидуальный подход и корректно составленный график для каждого пациента. Помните, что нет смысла ждать или выбирать только один аллерген для лечения: чем раньше начнете терапию, тем быстрее и лучше проявится эффект.
Причины неэффективности аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ)
1. Несоблюдение пациентом протокола лечения (редкий, несистематический прием аллергена).
2. Резкое увеличение концентрации пыльцы во время сезона пыления.
3. Неконтролируемые сопутствующие заболевания (когда есть то или иное заболевание, которое мешает лечению и не относится к аллергии).
4. Низкая поддерживающая доза препарата АСИТ (иногда встречаются пациенты, которым проводили лечение низкими дозами, и, конечно, эффекта не было).
5. Неверное показание к назначению АСИТ (когда виновник бед – не аллергия).
Крайне важно, чтобы аллерголог-иммунолог, назначивший лечение, не только правильно установил диагноз, но и грамотно обследовал пациента на наличие сопутствующей патологии, а также соблюдал все протоколы и стандарты проведения АСИТ.
При аллергической или атопической БА основная причина обострений заключается в воздействии аллергена (домашняя пыль, животные, пыльца и др.). Поэтому, помимо базисной терапии, следует ограничить контакт с аллергеном. К сожалению, это не всегда удается сделать. Здесь на помощь приходит АСИТ – лечение аллергеном.
Раньше АСИТ для лечения БА входила только в клинические рекомендации аллергологов, теперь же прописана во всех международных рекомендациях по лечению аллергической астмы. Проведение АСИТ позволяет не только сократить объем фармакотерапии (применяемых лекарств), но иногда и вовсе отказаться от нее на длительный срок. По международным рекомендациям проводить АСИТ можно при легкой и среднетяжелой БА. Проведение АСИТ служит профилактикой развития астмы (для тех, у кого только аллергический ринит) и предотвращает усугубление симптомов у тех, кто уже ею страдает. Поэтому рассмотреть возможность проведения АСИТ у пациентов с аллергической БА нужно обязательно!
Максим, 36 лет
История болезни
Около семи лет пациента беспокоят умеренная круглогодичная заложенность носа и периодически – скудные слизистые выделения из носа, на которые он особо не обращал внимания и не лечился. Три года назад стали наблюдаться приступы затрудненного дыхания, одышка при физической нагрузке, затем ежедневно, преимущественно в вечерние и ночные часы.
С этими жалобами Максим обратился к пульмонологу, где был поставлен диагноз «бронхиальная астма, атопическая форма, аллергический ринит». Назначены ингаляторы и спреи в нос. Они давали положительный эффект, на фоне терапии его ничего не беспокоило, но стоило отменить препараты, как все симптомы возвращались. Два года назад у Максима появились симптомы поллиноза в июне-июле, с чем он и обратился к нам центр.
Обследование
При аллергообследовании выявлена чувствительность к аллергенам пыльцы злаковых трав и КДП.
Лечение
Пациенту была назначена АСИТ двумя сублингвальными аллергенами: каплями КДП и таблетками со смесью аллергенов пяти трав. Уже после года терапии Максим отметил значительное улучшение, перестал пользоваться ингаляторами. Его не беспокоят симптомы астмы, признаки ринита периодически появляются только при активном контакте с пылью. В сезон пыления злаков симптомы значительно уменьшились. Максим продолжает лечиться, до конца курса АСИТ еще два года, но эффект уже ощутим.
К сожалению, это частая ситуация, когда пациент проходит такой длинный путь до того, как ему назначат верную терапию. Если вовремя начать АСИТ, можно предотвратить прогресс заболевания в астму и расширение спектра чувствительности к аллергенам. И если бы Максим обратился к аллергологу при первых признаках круглогодичного ринита, симптомов астмы можно было бы избежать.
Можно ли продолжать АСИТ во время пандемии COVID-19 или следует приостановить терапию?
АСИТ в форме сублингвальных капель или таблеток следует продолжать в ранее назначенном стандартном режиме. Для достижения эффекта режим терапии не должен меняться или прерываться. При подкожной АСИТ следует ориентироваться на условия карантинных мероприятий, при необходимости закончить лечение.
Можно ли начинать АСИТ во время пандемии COVID-19 с учетом наличия показаний, или это может поставить под угрозу здоровье пациента?
Следует рассмотреть сублингвальную АСИТ (в форме капель или таблеток), которая может быть начата у бессимптомных и здоровых пациентов.
Влияет ли АСИТ на иммунную защиту пациентов и, следовательно, делает ли их более восприимчивыми к COVID-19?
Механизмы иммунной защиты от вирусных инфекций не зависят от иммунологических изменений, вызванных проведением АСИТ, – она не влияет на иммунную защиту от вирусных инфекций. Поэтому пациенты, получающие АСИТ, не имеют ни большего, ни меньшего риска заражения COVID-19.
Следует ли продолжать АСИТ, если пациент имел контакт с больным COVID-19?
Рекомендуется принимать это решение в зависимости от текущего состояния пациента и дальнейшего развития ситуации. В случае развития симптомов инфекционного заболевания дыхательных путей, лихорадки и ухудшения общего состояния АСИТ следует прервать и продолжать только после выздоровления пациента. Это согласуется с общими рекомендациями по проведению АСИТ.
Если пациент имеет подтвержденный диагноз COVID-19, следует ли прервать АСИТ?
АСИТ должна быть приостановлена в случае любой вирусной или бактериальной инфекции с такими симптомами, как лихорадка, кашель и ухудшение общего состояния, и может продолжиться после выздоровления пациента. Это применимо и к инфекции COVID-19.
Гипоаллергенные диеты
Ограничения и запреты для аллергиков – это колоссальная проблема сегодня! К аллергологу-иммунологу очень часто приходят на прием взрослые и дети, которые соблюдают длительные жесткие диеты, вплоть до воды и гречки. К сожалению, в большинстве случаев строгие длительные диеты назначаются неоправданно. Такие методы не улучшают течение аллергии, а приводят к эмоциональному напряжению, стрессу и дефициту необходимых витаминов и микроэлементов. Давайте разбираться вместе, когда и при каких аллергопатологиях диета обоснована, а когда нет.
1. Пищевая аллергия. Как было сказано ранее, иммунный ответ при ПА не зависит от количества съеденного продукта, при некоторых видах аллергии, например на рыбу, достаточно даже запаха. Тяжелые аллергические реакции могут быть опасны для жизни, поэтому причинно-значимые продукты полностью исключаются из рациона. В случае ПА строгая диета абсолютно обоснована, но аллергию обязательно надо подтвердить лабораторными анализами.
2. Пищевая непереносимость. При ПН количество съеденного продукта, как вы помните, имеет значение. В случае ПН жесткая диета с полным исключением причинно-зависимого продукта не нужна, необходимо лишь контролировать его потребление.
3. Хроническая крапивница – еще одно заболевание, при котором часто назначают длительную жесткую диету. Диета при крапивнице действительно может быть показана, но только на период выраженного обострения и с ограничением продуктов гистаминолибераторов (стимулирующих выработку гистамина: кофе, алкоголь, острое, пряное, фастфуд и др.). Диета назначается на короткий срок, список ограничений не так велик: разрешены мясо, рыба, фрукты, овощи, злаки, молочные продукты, и можно получать все микроэлементы и витамины в полном объеме. Хроническая крапивница не имеет отношения к аллергии и не связана с употреблением пищевых продуктов[49].
4. Атопический дерматит тоже зачастую служит поводом для неоправданных ограничений. Да, при этом заболевании периодически назначается диета. Во-первых, она может быть необходима, если выявлена аллергия на тот или иной продукт (подтверждено анализами), и это ухудшает течение дерматита. Во-вторых, даже если нет аллергии, при выраженном обострении назначается, как и при крапивнице, краткосрочная диета с исключением гистаминолибераторов.
Любые ограничения по питанию должны назначаться врачом и проходить под его наблюдением.
Диета с ограничением частых аллергенов не назначается:
• беременным и кормящим женщинам в целях профилактики. Разнообразное питание матери – залог ее здоровья и здоровья ребенка;
• детям для профилактики аллергии. Последние международные рекомендации говорят о том, что однообразное питание в первые годы жизни, наоборот, может увеличить риски развития ПА;
• пациентам с поллинозом не назначают диету с ограничением перекрестных продуктов, если на них нет реакции.
Голод и неоправданные диеты не спасут вас от аллергии. Длительные расширенные диеты приводят к дефициту витаминов и микроэлементов, что, в свою очередь, отрицательно влияет на иммунную систему.
АПТЕЧКА АЛЛЕРГИКА
Аллергией страдает каждый третий человек на планете. Острая аллергическая реакция (ОАР) может возникнуть на еду, пыльцу, животных, насекомых, лекарства и др. Важно знать, как бороться с ОАР до приезда врачей и какие препараты обязательно должны быть в аптечке у аллергика.
• ринит/конъюнктивит;
• крапивница и/или отеки;
• покраснение кожи и зуд;
• кашель, затрудненное, свистящее дыхание, удушье;
• зуд во рту, горле, першение;
• боли в животе, тошнота;
• анафилаксия.
1. Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора при анафилаксии. Адреналин вводят внутримышечно в середину передней поверхности бедра 0,3–0,5 мл (max) 0,1 % раствора взрослым, 0,1–0,3 мл (max) детям (из расчета 0,01 мг/кг), через 5–15 минут инъекцию можно повторить.
2. Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются для лечения: крапивницы, отеков, приступов затрудненного дыхания и др. Дозировки разные, зависят от ситуации.
Средние назначаемые дозы
• Инъекции:
– преднизолон: взрослые до 50 кг – 30–60 мг, больше 50 кг – 60–90 мг; дети – 2–4 мг/кг;
– дексаметазон: взрослые до 50 кг – 4–8 мг, больше 50 кг – 8 мг; дети – 0,3–0,6 мг/кг.
• Таблетки: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон; расчет дозы аналогичный.
3. Антигистаминные препараты.
• Таблетки второго поколения (действуют 24 часа, не вызывают сонливости): цетиризин, дезлоратадин, рупатадин, фексафенадин, эбастин, биластин. Можно принимать 1–2 раза в день.
• Инъекции первого поколения: супрастин, тавегил по 1–2 ампулы, только в экстренных случаях, не подходят для ежедневного приема.
4. Бронхолитики. Последние рекомендации говорят о том, что даже при единичных приступах лучше использовать комбинированные препараты: бронхолитик + ГКС (например: сальбутамол + беклометазон, формотерол + беклометазон, формотерол + будесонид).
5. Небулайзер – аппарат, который у астматиков и аллергиков должен быть в аптечке обязательно, особенно если в семье есть ребенок-аллергик.
Препараты
• Беродуал: взрослые – 15–20 капель; дети – 8–10 капель + 2 мл физиологического раствора. Или сальбутамол.
• Будесонид: взрослые – 0,5–1 мг мг; дети – 0,25–0,5 мг + 1 мл физиологического раствора. Дозы могут быть существенно увеличены при выраженном приступе!
Для уточнения доз препаратов обязательно проконсультироваться с лечащим врачом, который вас наблюдает.
Моя аптечка
1. Антигистаминные таблетки второго поколения (при аллергических реакциях разной локализации).
2. Спреи или капли в нос: сосудосуживающие и гормональные.
3. Капли в глаза: антигистаминные и комбинированные (гормон + антибиотик).
4. Кремы для кожи: гормональные и комбинированные (антибиотик + противогрибковый + гормональный).
5. Препараты скорой помощи: антигистаминные первого поколения в ампулах. ГКС в таблетках и ампулах. Адреналин в ампулах или специальное устройство эпипен (шприц-ручка с адреналином) на случай анафилаксии: отек гортани, удушье, генерализованная крапивница с отеками, анафилактический шок.
6. Небулайзер и препараты для него: гормональный в небулах, бронхорасширяющий в каплях и физиологический раствор для разведения.
1. Жаропонижающие и болеутоляющие: сироп и свечи двух разных классов препаратов (например: сироп – ибупрофен, свечи – парацетамол).
2. Спазмолитики в таблетках и ампулах (спазмы в животе).
3. Церукал, мотилиум – таблетки и сироп (тошнота).
4. Сорбенты, энтерол (отравления).
5. Антибиотик широкого спектра в суспензии и таблетках.
6. Антациды в суспензии (изжога, боли в эпигастрии).
7. Пищеварительные ферменты.
8. Шприцы (2 мл), антисептические салфетки, бинты, пластыри, термометр.
В поездки я всегда беру с собой огромную аптечку с лекарствами на все случаи жизни: при наличии двух аллергиков в семье мне так спокойней. Сыну в школьный рюкзак я кладу маленькую аптечку: ингалятор для снятия приступа астмы, таблетки антигистаминные второго поколения, так как в школьном медпункте, как правило, нет необходимых лекарств.
Антигистаминные препараты (АГП)
Это группа лекарств, снижающих действие гистамина за счет блокады Н1-гистаминовых рецепторов в организме[50]. Гистамин – это нейромедиатор, участвующий в воспалительной реакции любой природы, в том числе и аллергической. Он способен влиять на работу дыхательных путей (отек слизистой оболочки носа, бронхоспазм), кожу (зуд, волдыри, покраснение и др.), желудочно-кишечного тракта (кишечные колики, стимуляция желудочной секреции), сердечно-сосудистой системы (расширение капиллярных сосудов, повышение проницаемости сосудов, нарушение сердечного ритма), гладкой мускулатуры.
При аллергии АГП – одни из наиболее назначаемых препаратов. АГП начали активно использовать с 1940-х годов. За эти годы эффективность и безопасность АГП были доказаны огромным количеством исследований.
Классификация
По времени создания АГП принято разделять на две группы:
• препараты первого поколения (их также называют седативными), вызывающие сонливость (тавегил, супрастин, атаракс, фенистил и др.);
• препараты второго поколения, в большинстве случаев не вызывающие сонливости (зиртек, кестин, аллегра, эриус, биластин, рупатадин и др.);
Третьего поколения антигистаминных препаратов не существует – это миф, маркетинговый ход.
Первое поколение
Показания к применению:
• аллергические заболевания, острые состояния: крапивница, отеки и др.;
• зуд при дерматозах;
• премедикация[51] с целью предупреждения избыточного выброса гистамина при псевдоаллергии[52] и аллергопатологии;
• патологии желудочно-кишечного тракта (невозможность приема таблеток, тогда используются инъекции) и др.
Достоинства: быстрое действие за счет наличия инъекционных форм.
Недостатки:
• побочное действие в виде сонливости, выраженного седативного эффекта;
• длительность действия 4–12 часов;
• противопоказаны людям, чья работа требует концентрации внимания;
• тахифилаксия – снижение эффективности препарата со временем.
АГП первого поколения связаны с различными неблагоприятными явлениями в основном из-за способности вызывать сонливость, снижение концентрации, а также сухость во рту, нечеткое зрение и задержку мочи.
Будучи студенткой, однажды я приняла АГП первого поколения (тогда я еще не знала об их побочных явлениях) – я проспала 16 часов. Родители уже не знали, что думать.
Второе поколение АГП
Показания к применению:
• аллергический ринит, конъюнктивит;
• крапивница;
• аллергодерматозы;
• другие гистаминозависимые аллергические и псевдоаллергические реакции и др.
Достоинства:
• нет побочного явления в виде сонливости (в большинстве случаев);
• длительность действия – 24 часа;
• нет тахифилаксии.
При некоторых заболеваниях по решению врача используются комбинации препаратов первого и второго поколений.
Длительность приема:
• АГП первого поколения – 7–14 дней, затем рекомендуется сменить препарат;
• АГП второго поколения можно применять длительно (годами, если это нужно).
Необходимость приема препарата, дозировку и длительность определяет врач в зависимости от ситуации.
АГП не назначаются:
• для профилактики нежелательных реакций на антибиотики;
• при бессоннице (имеется в виду первое поколение АГП);
• для профилактики перед вакцинацией здоровым людям или пациентам с аллергией в ремиссии;
• перед пробой Манту (может быть ложноотрицательный результат);
• для профилактики симптомов у пациентов с истинной лекарственной аллергией.
АГП используют не только при аллергопатологии, но и при других воспалительных процессах, где участвует гистамин (ОРЗ у аллергиков, фотодерматозы, укусы насекомых, ожоги и многое другое). Но помните: не занимайтесь самолечением, принимайте препараты только после консультации с лечащим врачом.
Небулайзер: кому, когда, зачем?
Небулайзер прочно вошел в домашнюю аптечку у многих мам, особенно у кого дети – аллергики. Потому что именно у аллергиков, часто на фоне ОРВИ, развиваются такие состояния, как ларингостеноз и обструкция.
Ложный круп, стеноз гортани – отек и сужение гортани – угрожающее жизни состояние, чаще возникает в возрасте до 5–6 лет.
• лающий кашель;.
• одышка (затруднен вдох);
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
• цианоз (синюшная окраска кожи), бледность;
• учащенное сердцебиение;
• возбуждение ребенка, затем гиподинамия.
Вызвать скорую помощь. Через небулайзер применить противовоспалительный гормональный препарат будесонид в дозировке 0,5–2 мг в зависимости от степени стеноза.
Отек и сужение бронхов – может появиться в любом возрасте (основное проявление при астме).
• кашель;
• трудноотделяемая мокрота;
• затрудненное, свистящее дыхание;
• одышка (затруднен выдох);
• учащенное сердцебиение.
Здесь необходимы два препарата:
• бронхолитик – препарат, который расширяет бронхи (беродуал или вентолин);
• противовоспалительный гормональный препарат будесонид (0,25 мг и выше, в зависимости от возраста и интенсивности симптомов) и вызов врача. Дозы препаратов необходимо обсудить с лечащим врачом.
Часто встречающаяся ошибка: в небуле (контейнере с лекарством) будесонида 2 мл, а доза (0,25 мг или 0,5 мг) указана из расчета на 1 мл. То есть, если врач написал по 0,25 мг 2 раза в день, это значит, что надо добавлять половину контейнера (1 мл). Для маленьких детей необходимо использовать специальную маску, которая закрывает нос и рот.
Монтелукаст опасен?
Монтелукаст был разрешен к применению в 1998 году. Через 10 лет, в 2008-м, FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) впервые опубликовало предупреждение о возможных психоневрологических явлениях (ПНЯ), вплоть до развития суицидального поведения, у пациентов, принимающих монтелукаст. Несмотря на отсутствие статистических данных, подтверждающих связь препарата с риском психических нарушений, в 2020 году FDA повысило уровень предупреждения до box warning («предупреждение в рамке»), пояснив, что целью является доведение данной информации до родителей, врачей и фармацевтов. Сопоставив риск и пользу, FDA рекомендовало ограничить назначение препарата при аллергическом рините, когда эффективны альтернативные, более безопасные медикаменты. Наблюдаются эти нежелательные явления редко, но пациент должен быть обязательно предупрежден о них.
Проблема скорее возникает, когда пациент самостоятельно приобретает медицинский препарат и вовсе не читает инструкцию. Монтелукаст не служит препаратом первой линии для лечения АР, я практически никогда не назначаю его при симптомах только ринита. При БА или гиперреактивности бронхов – да, но не при рините. И всегда предупреждаю пациентов о возможных ПНЯ и незамедлительной отмене препарата в подобных случаях. У любого лекарства есть побочные явления, поэтому всегда важно сопоставить риск и пользу для конкретного человека, а это может сделать только специалист. Не занимайтесь самолечением!
У моего сына на фоне приема монтелукаста была сильно повышена вечерняя активность, и по ночам ему снились кошмары.
Методы лечения аллергии, которым не стоит доверять
Однажды мне написала пациентка, что ее подруге от аллергии на пыльцу назначили один укол, и после этого все симптомы ушли. Вопрос, адресованный мне, заключался в следующем: стоит ли тратить время и деньги на АСИТ, если можно сделать один недорогой укол и забыть о проблеме? Давайте разбираться, что же это за «волшебный укол». Речь идет о препарате «Дипроспан», действующим веществом которого является бетаметазон. В состав этого гормонального средства длительного действия входят два соединения.
• Бетаметазона натрия фосфат. Хорошо растворим, сразу всасывается из места введения в системный кровоток, обеспечивая быстрое начало терапевтического действия. Практически полностью выводится в течение одного дня после инъекции.
• Бетаметазона дипропионат всасывается медленно, усваивается постепенно, что обусловливает длительное действие препарата. Выводится из организма в течение более чем 10 дней.
Грубо говоря, один укол бетаметазона соответствует ежедневному введению гормонального препарата (например, преднизолона) на протяжении 10–14 дней.
Разумеется, «Дипроспан» – не альтернатива АСИТ ни по эффективности, ни по безопасности. Бетаметазон – это терапия отчаяния, когда в сезон ничего не помогает. А вне сезона обязательно надо проводить АСИТ, чтобы жить без аллергии. Это как раз те гормоны, которых стоит бояться. Длительный или частый прием этих препаратов вызывает массу побочных эффектов.
Частота развития и выраженность побочных эффектов, как и при применении других ГКС, зависят от величины используемой дозы и длительности применения препарата. Нежелательные явления обычно обратимы и могут быть устранены или уменьшены при снижении дозы или отмене препарата.
Очень много вопросов о лечении аллергии биологически активными добавками (БАДами). Особенно о проведении ими АСИТ. Я не использую в своей практике БАДы, объясню почему. Во-первых, я работаю в рамках законов РФ. Во-вторых, давайте разберем подробно отличие лекарственных препаратов (ЛП) от БАДов.
Цель применения
ЛП: профилактика и лечение пациентов с заболеваниями.
БАД: в качестве добавок к питанию.
Доказательная база
ЛП: изученный механизм действия. Эффективность и безопасность доказана в клинических исследованиях. Обязательный плацебо-контроль[53].
БАД: редко проводятся клинические испытания эффективности и безопасности. Если и проводятся, то без плацебо-контроля и подтвержденной статистической достоверности.
Госконтроль качества
ЛП: стандартизированный состав в соответствии с нормативными документами.
БАД: достаточно подтвердить заявленный состав во время регистрации.
Качество сырья
ЛП: высокая степень переработки сырья.
БАД: неизвестно.
Показания и противопоказания
ЛП: четкий режим дозирования, определенный перечень показаний и противопоказаний.
БАД: эти категории не применимы; показаний нет, поскольку БАДы не применяются для лечения; противопоказаний нет, так как нет результатов клинических исследований.
Стандартизация заявленного состава
ЛП: проводится в обязательном порядке. Каждая партия сравнивается с эталонным образцом на производстве, при несовпадении отбраковывается.
БАД: не проводится, достаточно факта присутствия биологически активных веществ, заявленных в составе продукта при регистрации.
Печальная ситуация, когда приходит пациент, уверенный, что сублингвальный аллерген в рамках АСИТ не работает, а выясняется, что три года он применял БАД: потеряны время, деньги, доверие к методу.
Недавно в сети я из любопытства посмотрела вебинар об абсолютно новом, «суперэффективном» и безопасном препарате для лечения пыльцевой аллергии. Меня невероятно заинтриговало, что же такого изобрели фармацевтические компании на этот раз. Новое лекарство, со слов лектора, «эффективно и абсолютно безопасно даже для младенцев, беременных и кормящих, борется с симптомами сезонной аллергии». И этот суперпрепарат – сорбент (не буду уточнять название). Я уже привыкла рассказывать своим пациентам с атопическим дерматитом и крапивницей, что сорбенты им абсолютно ничем не помогут. Но чтобы при поллинозе начали назначать сорбенты – это уже совсем за гранью разумного. Неясно, чем руководствуются люди, придумывающие очередной маркетинговый трюк: при сенсибилизации к пыльце аллерген контактирует со слизистой оболочкой носа, что и запускает весь каскад аллергических реакций. Как в этой ситуации должны помочь сорбенты, которые работают исключительно в просвете кишечника, и что именно они должны сорбировать?
Сорбенты неэффективны при аллергическом рините, конъюнктивите, астме, дерматите, крапивнице. Они не входят ни в одни клинические рекомендации по лечению аллергопатологии и эффективны только при отравлениях (не при всех), если назначены в первые часы. Ниша сорбентов очень ограничена.
Еще один «чудо-метод». У пациента берут кровь (5–8 мл), из которой затем выделяют лейкоциты, очищают их от других клеток крови (эритроциты, тромбоциты, белки плазмы), разбавляют физраствором и вводят обратно пациенту. И каким-то неведомым образом, по словам автора статьи, данный метод лечит аллергию еще с большей эффективностью, чем АСИТ или фармакотерапия. Но что же такое происходит с лейкоцитами, когда их забирают из организма, а потом их же вводят обратно, не разъясняется.
Однако авторы не ограничиваются лечением аллергии. В зависимости от методики введения «очищенной» крови, они предлагают лечить множество различных патологий.
• Подкожное введение (поллиноз, перекрестная пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит).
• Внутривлагалищное введение (вагиниты инфекционные или из-за условно-патогенной флоры, бесплодие иммунного происхождения, генитальный герпес, кандиломы, бактериальный вагиноз).
• Эндоназальное введение (аллергический ринит при аллергии на низшие грибы, поллиноз, риносинусит).
• Мезотерапия (внутрикожная): розацеа, акне.
Когда один и тот же метод лечения рекламируют как панацею для абсолютно разных заболеваний, это сразу рождает вполне обоснованные сомнения.
Аутолимфоцитотерапия не входит ни в одни клинические рекомендации по лечению аллергических заболеваний. Доказательств безопасности и эффектиности данного метода нет, так как не проводились убедительные клинические исследования. Аутолимфоцитотерапия не является аналогом АСИТ, как позиционируют авторы.
https://asitru.ru/