Вакцинация и аллергия
Это, пожалуй, одна из самых дискуссионных тем в моем блоге.
Вакцины полезны?
Вакцинация – это жизненная необходимость, которая позволяет защититься хотя бы от части вирусных и бактериальных инфекций. С помощью вакцинации удалось избавиться от оспы, практически побороть полиомиелит, от бешенства и столбняка (заболевание с 100 %-ной летальностью), снизить распространенность паротита, кори, краснухи и многих других заболеваний.
Мы живем в обществе с очень высоким уровнем миграции. Многие болезни, несвойственные жителям нашей страны еще несколько десятков лет назад, сейчас актуальны. Вакцинация позволяет локализовать эти процессы.
Список показаний к вакцинации постоянно растет. И если раньше пациентов с аутоиммунной патологией, аллергопатологией и иммунодефицитами было категорически противопоказано вакцинировать, на сегодняшний день позиция медицины такова, что это не просто не противопоказано, но желательно, так как именно у этих пациентов чаще возникает риск осложнений и более тяжелого течения инфекций.
Аллергия и вакцинация
Много вопросов о том, можно ли вакцинировать пациентов с аллергией? Решила не быть голословной и подкрепить свои суждения экспертными документами.
Хочу начать с документа, который диктует правила вакцинации на территории РФ: «Методические указания МУ 3.3.1.1095-02, утвержденные Минздравом РФ, главным санитарным врачом»; они есть в открытом доступе в интернете. Там подробно описаны все правила вакцинопрофилактики. К противопоказаниям относится только тяжелая анафилактическая реакция на компоненты вакцины. А вот к ложным противопоказаниям как раз относится аллергопатология, не имеющая отношения к вакцине: «Использование педиатром перечисленных ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах вакцинопрофилактики…»
Второй документ – методические указания МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика», где рассмотрен вопрос вакцинации пациентов с аллергией в разделе «Вакцинация особых групп»: «С учетом опасности управляемых инфекций для детей с атопией, их вакцинация особо желательна. Этих детей прививают в периоде ремиссии – полной или частичной, при необходимости с медикаментозной защитой».
В 2017 году Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (EAACI) выпустила документ по правилам вакцинации пациентов с аллергией (с его вариантом на английском языке можно ознакомиться на сайте EAACI), где единственным противопоказанием также значится анафилаксия на предыдущие вакцины или компоненты, входящие в состав вакцины. Пациенты с другой аллергопатологией могут вакцинироваться в обычном режиме.
Побочные реакции на вакцины встречаются, как и на все другие лекарственные препараты. Нежелательные явления на вакцины принято разделять на местные и системные.
Местные реакции на вакцины – это реакции, которые наблюдаются в месте инъекции. Встречаются довольно часто и, как правило, не носят аллергического характера.
Например:
• прививка от коклюша (1 из 4) – покраснение, отек;
• прививка пневмококковая конъюгированная (1 из 3) – отек;
• прививка пневмококковая неконъюгированная (1 из 2) – покраснение, боль;
• прививка от ветрянки (1 из 5) – чувствительность, отек;
• прививка от папиллома-вируса (1 из 3) – покраснение, отек.
Риск развития местных реакций увеличивается, если не соблюдена техника введения вакцины и она введена поверхностно. Большинство вакцин вводятся внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча (некоторые – глубоко подкожно), под углом 90 градусов, у младенцев возможно введение в бедро. Вакцины нельзя вводить подкожно, внутрикожно и пр. (в инструкции которых написано «внутримышечно», например, превенар 13, ультрикс и др.) – это может не только увеличить риск развития нежелательных явлений, но и снизить эффективность. Если появляется местная реакция, доставляющая дискомфорт, в зависимости от проявлений назначается симптоматическая терапия: при боли – болеутоляющие, при отеке и покраснении – антигистаминные. Местные реакции не служат противопоказанием для дальнейшей вакцинации!
Системные реакции разделяют на:
• неаллергические (IgE-неопосредованные): лихорадка, головная боль, мышечная боль, синкопа[54], сывороточная болезнь[55], полиартрит и др.;
• аллергические (IgE-опосредованные): кожные проявления (крапивница, отек), респираторные симптомы (заложенность носа, чувство стеснения в горле, удушье, стридор[56] и др.), проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (слабость, обморок, тахикардия, гипотензия, спутанность сознания).
Системные аллергические реакции на вакцины встречаются очень редко: 0,65–1,63 случая на 1 млн доз вакцин, (для сравнения, аллергия на арахис встречается в 3/1 млн, аллергия на антибиотики – 1/700 тыс.).
Тем не менее иммунизация всегда должна быть проведена опытным сотрудником, а кабинет оборудован всем необходимым для лечения анафилаксии. После процедуры человек должен находиться под присмотром не менее 20–30 минут.
Если после вакцинации наблюдались вышеперечисленные симптомы, необходима консультация аллерголога.
Аллергия на яйцо и вакцинация
Аллергия к белку куриного яйца занимает второе место (первое место – коровье молоко). Основными аллергенными молекулами куриного яйца являются овомукоид и овальбумин. Согласно статистике, частота аллергии на яйца в популяции среди детей младше пяти лет составляет 1,8–2,7 %, причем максимум клинических проявлений приходится между первым и вторым годом жизни. Аллергия на белок куриного яйца в анамнезе – одна из наиболее частых причин отвода от профилактических прививок в клинической практике.
Вакцины от гриппа и корь-паротит-краснуха (КПК) содержат аллерген куриного яйца (овальбумин), но очень важно количество: вакцина от гриппа – 1000 нанограмм; вакцина КПК – 1 нанограмм, а вот доза, способная вызвать аллергическую реакцию, равна 1,3 миллиона нанограмм. Да, во многих инструкциях к данным вакцинам написано, что противопоказанием служит гиперчувствительность к куриному яйцу, но в некоторых стоит уточнение: «анафилактическая реакция». Инструкции к ним создавались много лет назад, за это время многое изменилось, были пересмотрены международные рекомендации по вакцинации на основании накопленного международного опыта и анализа данных миллионов вакцинированных людей. Поэтому, чтобы решить спорные вопросы, всегда нужно обращаться к грамотному врачу. В Европе и США вакцинируют всех пациентов с аллергией на яйца, даже с тяжелой реакцией, на основании международных рекомендаций, поскольку доказано, что это безопасно. В любом случае, если у вас есть аллергия и вы сомневаетесь, стоит ли проходить вакцинацию, посетите аллерголога-иммунолога.
У моей дочери в раннем детстве была ПА на куриное яйцо, и тем не менее все прививки по возрасту были проведены без побочных реакций, в том числе от гриппа и КПК.
Аллергия и грипп
Грипп – острая вирусная инфекция, характеризующаяся высокой температурой (выше 38 °C), общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.
• повышение температуры тела (82 %);
• боли в мышцах, ломота в суставах (48 %);
• головная боль (47 %);
• кашель (98 %);
• одышка (51 %);
• боль в горле (50 %);
• фарингит (39 %);
• насморк (33 %);
• рентгенологические находки: мультифокальные изменения (27 %), унифокальные изменения (18 %), без патологических изменений (50 %), плевральный выпот (4 %);
• слабость (59 %);
• тошнота, рвота (18 %);
• диарея (13 %).
Основная опасность гриппа – это развитие осложнений.
Группы риска по развитию осложнений от гриппа:
• дети от шести до 59 месяцев;
• взрослые 50 лет и старше;
• люди с хроническими легочными (в т. ч. астмой), сердечно-сосудистыми (не считая изолированной гипертензии), почечными, печеночными, неврологическими, гематологическими и метаболическими заболеваниями (в т. ч. сахарным диабетом);
• люди с ослабленным иммунитетом (в т. ч. по причине приема препаратов или ВИЧ-инфекции);
• беременные;
• дети от шести месяцев и подростки до 18 лет, получающие препараты с содержанием ацетилсалициловой кислоты или салицилатов;
• резиденты домов сестринского ухода и учреждений для хронических больных;
• люди с ожирением (ИМТ 40 и более);
• ухаживающие за людьми с высоким риском и контактирующие с ними, в том числе медицинские работники.
После введения вакцинации в 1998 году заболеваемость снизилась более чем в 17 раз. Согласно рекомендациям ВОЗ и обновленному руководству Американской академии педиатрии (AAP), вакцинация против гриппа рекомендована для всех детей старше шести месяцев, без противопоказаний. Оптимальный срок – до конца октября. Особое внимание нужно уделить группам риска по развитию осложнений.
Для лучшей защиты детям от шести месяцев до восьми лет требуется введение двух доз противогриппозной вакцины с разницей как минимум четыре недели, если это первый сезон, когда они проходят иммунизацию. Для детей от девяти лет и старше, а также взрослых рекомендуется введение лишь одной дозы вакцины.
Пневмококковая инфекция
Группа распространенных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем, вызываемых бактерией пневмококка:
• пневмококковая пневмония (до 70 % от всех пневмоний);
• острый средний отит (около 25 % от всех отитов);
• гнойный пневмококковый менингит (5–15 % всех бактериальных менингитов);
• эндокардиты (около 3 %), плевриты, артриты.
Как правило, пневмококковая инфекция – это осложнение других, чаще всего вирусных, инфекций (например, после гриппа или кори). Пневмококк – представитель нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей человека. В норме носителями одного или нескольких серотипов пневмококков (всего известно более 90, из которых 20 более опасны) могут быть от 5 до 70 % людей. Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями регистрируется у детей в возрасте до пяти лет и среди пожилых людей (старше 65 лет), особенно страдающих хроническими заболеваниями. Именно в этих возрастных группах грипп и пневмонии занимают первое место как причина смерти среди всех инфекций и пятое – среди всех причин смерти.
Риск заболеть пневмококковой пневмонией у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, выше в 9,8 раз; хроническими заболеваниями печени – выше в 5,8 раз; сахарным диабетом – выше в 3 раза. У детей чаще встречаются пневмококковый отит и пневмония, у взрослых чаще пневмония. При развитии заболевания назначают лечение антибиотиками. Но есть профилактика: вакцинация. Массовое использование вакцинации позволяет снизить уровень носительства пневмококка и обеспечить формирование коллективного иммунитета. Вакцинация позволяет на 80 % снизить частоту пневмококковых менингитов и тяжелых пневмоний у детей и более чем на треть заболеваемость всеми пневмониями и отитами.
Группы риска, кому рекомендована вакцинация
• Пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердца, печени, почек; с сахарным диабетом.
• Выздоравливающие после острого отита, менингита, пневмонии.
• Курильщики.
• Иммунокомпрометированные (врожденные и приобретенные иммунодефициты).
• Лица, работающие с вредными для дыхательной системы факторами (производства с повышенным пылеобразованием, сварщики, медработники, работники социальных учреждений).
• Военнослужащие.
• Возраст до 5 лет и 65+.
Существует два типа вакцин.
• Полисахаридные: «Пневмовакс 23» (23 серотипа, применяется с двух лет), ревакцинация проводится через 3–5 лет.
• Конъюгированные: «Превенар 13» (13 серотипов, с двух месяцев и без ограничений), «Синфлорикс» (10 серотипов, с двух месяцев до пяти лет), используется реже.
Вакцинацию рекомендуют начинать с «Превенара 13», группам риска для расширения серотипов затем может быть рекомендован «Пневмовакс 23».
Вакцинация астматиков позволяет снизить частоту обострений астмы (до 60 %) и госпитализаций (до 80 %).
• Непривитые ранее: сначала однократно «Превенар 13», через год «Пневмовакс 23» однократно.
• Если уже был сделан «Пневмовакс 23», то не ранее чем через год «Превенар 13» однократно, через пять лет от последнего введения «Пневмовакс 23», повтор однократно.
Менингококковая инфекция
Это острое инфекционное заболевание, протекающее с разнообразными клиническими проявлениями – от бессимптомного носительства и назофарингита (насморк, боль в горле, температура) до генерализованных форм (гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем).
Встречается менее двух случаев на 100 тысяч. Но эпидемии наблюдаются каждые 10–15 лет и носят сезонный характер. Чаще появляются зимой и весной, что совпадает с распространением гриппа и других вирусных заболеваний. А это, в свою очередь, затрудняет диагностику в силу отсутствия специфических симптомов и, к сожалению, приводит к печальной статистике: умирает каждый 10-й из зараженных при генерализованной форме инфекции. Летальный исход может наступить в первые 24 часа заболевания, когда врачи еще даже не успевают поставить диагноз. Но даже если повезло и диагноз был установлен, проведено своевременное лечение, 20 % больных все же остаются инвалидами.
Менингококки часто колонизируют носоглотку человека, не вызывая заболеваний. Так, от 5 до 11 % взрослых и до 25 % подростков могут быть бессимптомными носителями. Причины развития инфекции у конкретных пациентов неизвестны.
За последние годы было несколько вспышек: одна в Тульской области, что совсем близко от Москвы, другая – в Казахстане, с которым мы находимся в тесной связи.
Генерализованные формы менингококковой инфекции встречаются нечасто, но исход, как правило, трагический.
В мире нет вакцин от всех инфекций, которые нас окружают, а воспользоваться существующими для защиты себя и близких или нет – решать вам.
Вакцинация от COVID-19 и аллергия: можно или нельзя?
Вакцинация против COVID-19 затрагивает и аллергиков, из-за чего мой телефон разрывается каждый день. Возникает масса вопросов перед проведением вакцинации: необходимость, безопасность, эффективность?
На сегодняшний день вакцинация – единственная эффективная мера профилактики заражения и более тяжелого течения COVID-19.
Могут ли пациенты с аллергическими заболеваниями, астмой, дерматитом, крапивницей быть привиты против COVID-19?
Да! Наличие перечисленных заболеваний не служит противопоказанием для проведения вакцинации, в том числе и от COVID-19. Рекомендуется проводить вакцинацию в период контроля заболевания и нельзя этого делать в фазу обострения.
Можно ли прививать пациента с пыльцевой аллергией в сезон пыления?
Нет. Рекомендуется провести вакцинацию до сезона пыления или по его окончании. Исключение составляют пациенты, находящиеся в стойкой ремиссии после проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
Могут ли возникнуть аллергические реакции на вакцину от COVID-19?
В целом аллергические реакции на вакцины развиваются редко. Проведение вакцинации от COVID-19 не рекомендовано пациентам с тяжелой аллергической реакцией в анамнезе на компоненты, входящие в состав вакцин, и предыдущую вакцинацию. Доступные вакцины против COVID-19 не содержат белок куриного яйца, коровьего молока, желатин, антибактериальные препараты.
Нужно ли назначать антигистаминные препараты или гормоны перед проведением вакцинации?
Нет. Пациенты с аллергией в состоянии контроля не нуждаются в дополнительном назначении антигистаминных препаратов и гормонов. Если вы принимаете препараты базисно, просто продолжаете прием.
Как пациенты с аллергией переносят вакцинацию против COVID-19?
Так же, как и лица без аллергии, формируя иммунитет против SARS-CoV-2. Перед решением вопроса о вакцинации пациентам с аллергопатологией рекомендована консультация врача аллерголога-иммунолога для оценки текущего состояния и возможности проведения процедуры.
Многие пациенты не знают, как совмещать лечение от аллергии или астмы с проведением вакцинации против COVID-19. Отвечаю на самые частые вопросы.
Как совместить вакцинацию против COVID-19 и лечение биологическими препаратами?
В настоящее время одобрены пять биологических препаратов для лечения:
• тяжелой астмы – омализумаб, меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб и дупилумаб; атопического дерматита – дупилумаб и ингибиторы янус-киназ (упадацитиниб, барицитиниб);
• крапивницы – омализумаб.
Использование этих препаратов во время пандемии COVID-19 считается безопасным, поскольку они не увеличивают скорость передачи вируса. Подтверждение безопасности использования во время проведения вакцинации получено только для омализумаба, дупилумаба и бенрализумаба, но пока нет доказательств, насколько соответствующие биологические препараты ослабляют действие вакцины. Таким образом, рекомендуется семидневный интервал между введением биологических препаратов и вакцины от COVID-19.
Как совместить вакцинацию против COVID-19 и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ)?
Данных о влиянии АСИТ на выработку антител, индуцированную вакциной COVID-19, нет. При проведении АСИТ инъекционным методом водно-солевыми аллергенами:
• вакцинация не проводится на этапе наращивания дозы;
• вакцинация не проводится в один и тот же день с инъекцией аллергена, она возможна не ранее чем через 7–10 дней после инъекции аллергена;
• очередная инъекция аллергена проводится не ранее чем через три недели после вакцинации при отсутствии побочных реакций на введение вакцины.
При проведении АСИТ подъязычным методом ограничения менее строгие, учитывая высокий профиль безопасности, накопленные данные и международную клиническую практику. Рекомендовано прервать прием аллергена в день вакцинации и в течение 1–2 дней после нее. При отсутствии нежелательных реакций на вакцину введение аллергена можно продолжить.
Базисная противоаллергическая и противоастматическая терапия (ингаляторы, спреи в нос, антигистаминные, лечебные кремы, глазные капли) не влияет на проведение вакцинации и должна быть продолжена в обязательном порядке.
Вакцинация и аутизм
Вопросы о связи аутизма и вакцинации часто задаются не только пациентами, но и врачами. Недавно были опубликованы результаты датского когортного 10-летнего исследования, где специалисты Государственного института сывороток в Копенгагене опровергли связь между прививками и аутизмом. За 10 лет исследователи изучили данные 657 461 ребенка – как получивших вакцину от кори-краснухи-паротита (КПК), так и без нее. У 6 517 человек был диагностирован аутизм. Подтверждений связи аутизма и вакцинации не было найдено, кроме того, процент детей с аутизмом был больше в группе, где вакцинация не проводилась. Результаты исследования опубликовали в медицинском журнале Annals of Internal Medicine. В настоящее время существует четыре основные гипотезы о возможной связи прививок и аутизма, но ни одна из них не подкреплена надежными доказательствами, как бы этого ни хотелось антипрививочникам. Я не буду подробно обосновывать опровержение каждой из них. Стоит лишь отметить, что это не мнение одного эксперта и даже не результаты одного исследования, это огромная база данных большого количества исследований, проведенных с 1974 по 2019 год, где проанализированы миллионы вакцинированных. В последние годы действительно наблюдается рост заболеваемости аутизмом, но не вакцинация тому виной.