Первичный иммунодефицит
Первичный иммунодефицит (ПИД) – это редкий, генетически детерминированный дефект в работе иммунной системы, связанный с нарушением синтеза антител в организме человека в ответ на инфекцию или вакцинацию. Несмотря на генетическую природу заболевания, ребенок с ПИД может появиться и у абсолютно здоровых родителей. Признаком иммунодефицита может быть склонность не только к рецидивирующим инфекциям, но и к аутоиммунным заболеваниям, более частому возникновению опухолей. При неадекватной терапии эти больные погибают от инфекции или других осложнений. Несмотря на то, что иммунодефицит является врожденной патологией, проявиться он может и в 40, и в 50 лет. При своевременной диагностике и адекватной терапии люди с ПИД могут жить полноценной жизнью и иметь здоровое потомство!
Распространенность ПИД составляет примерно 1 случай на 10 тысяч (и даже чаще). Количество пациентов с ПИД в РФ должно составлять более 20 тысяч человек, но на сегодняшний день выявлено не более 4 000 пациентов с установленным диагнозом. Следовательно, более 80 % пациентов не получают качественной медицинской помощи. Некоторые пациенты так и умирают без постановки диагноза.
Есть 12 настораживающих признаков первичного иммунодефицита для детей и взрослых. По мере накопления опыта ведения данных пациентов периодически часть признаков пересматривается; я написала несколько вариантов, они мало чем отличаются друг от друга. При наличии двух и более признаков необходима консультация иммунолога. Опросник можно пройти на сайте https://immunomama.ru/ (QR-код на сайт в конце главы) и получить бесплатную онлайн-консультацию.
1. Отставание младенца в весе на фоне повторных эпизодов диареи.
2. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» (например, неясные повторяющиеся сыпи у детей до года).
3. Рецидивирующие грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек у детей старше одного года.
4. Случаи ПИД или ранних смертей от инфекций в семье.
5. Два или более тяжелых синусита в течение года.
6. Два или более случая пневмонии в течение года.
7. Восемь и более гнойных отитов в течение года.
8. Антибактериальная терапия, проводимая более двух месяцев без эффекта.
9. Осложнения после проведения вакцинации ослабленными живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит).
10. Тяжелые инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами (например, пневмоцистная инфекция, атипичные микробактерии, плесневые грибки).
11. Заболевания, вызванные бактериями, не опасными для здорового человека.
12. Две и более генерализованные инфекции (менингит, остеомиелит, септический артрит, эмпиема плевры, сепсис).
1. Два и более отита в год.
2. Два и более тяжелых обострения синусита в год.
3. Две и более пневмонии в год или одна пневмония в год больше двух лет подряд.
4. Необходимость внутривенного применения антибиотиков для контроля инфекционного процесса.
5. Повторяющиеся глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
6. Стойкий жидкий стул с потерей массы тела.
7. Два и более эпизода тяжелой генерализированной инфекции, включая септицемию[58].
8. Атипичное течение гематологических и аутоиммунных заболеваний.
9. Рецидивирующие системные инфекции, вызванные микобактериями.
10. Рецидивирующее грибковое поражение слизистых оболочек и кожи.
11. Заболевания, вызванные бактериями, не опасными для здорового человека.
12. Две и более генерализрованные инфекции (менингит, остеомиелит, септический артрит, эмпиема плевры[59], сепсис).
1. Гнойные отиты более 3–4 раз в год.
2. Тяжелые синуситы (гаймориты, фронтиты, этмоидиты[60]).
3. Тяжелое течение бронхолегочной патологии (пневмонии, бронхиты).
4. Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
5. Необходимость длительной терапии антибиотиками для лечения инфекции (до двух месяцев и дольше).
6. Генерализованные инфекции, такие как менингит, остеомиелит, сепсис, перенесенные два раза и более.
7. Атипичное течение заболеваний крови.
8. Атипичное течение аутоиммунных заболеваний.
9. Повторяющиеся системные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
10. Повторяюшие оппортунистические инфекции[61].
11. Повторяющиеся диареи (10–15 раз, длительные, трудно поддающиеся лечению).
12. Наличие у родственников первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из вышеперечисленных симптомов.
У взрослых, к сожалению, чаще всего упускают данный диагноз.
1. Повторяющиеся инфекции (пневмонии, синуситы), слабая эффективность стандартных схем лечения.
2. Аутоиммунные осложнения (в первую очередь цитопении – дефицит одного или нескольких видов клеток крови).
3. Признаки патологической лимфопролиферации (увеличение селезенки, лимфатических узлов и др.).
4. Энтеропатии – хронические диареи (жидкий стул до 10–15 раз в сутки).
5. Осложнения после перенесенных инфекций.
6. Гемобластозы в анамнезе (лейкозы, лимфомы).
По каким изменениям при общеклиническом обследовании можно заподозрить ПИД
1. Лабораторные:
• общий анализ крови (снижение показателей одного или нескольких видов клеток крови, важны их абсолютные значения);
• снижение уровня общего белка, в белковых фракциях снижение уровня гамма-фракции;
• снижение уровня иммуноглобулинов (A, M, G).
2. Инструментальные:
• компьютерная томография органов грудной клетки (признаки хронических бронхолегочных инфекций, бронхоэктазы[62], пневмонии, увеличение внутригрудных лимфоузлов);
• УЗИ органов брюшной полости (увеличение селезенки, печени, нескольких групп лимфоузлов).
Очень важен семейный анамнез. На что нужно обратить внимание?
• Случаи смерти в семье от инфекций.
• Смерть в раннем детском возрасте.
• Онкологические заболевания в детском возрасте у родственников.
• Гемобластозы у родственников (лейкозы, лимфомы).
• Кто-то болеет клинически сходно с пациентом.
Важно помнить, что отсутствие семейного анамнеза не исключает ПИД.
Лечение вторичных иммунодефицитов в основном заключается в воздействии на причину, которая их вызывает. При ВИЧ-инфекции хорошо помогает антиретровирусная терапия – препараты нужно принимать всю жизнь, и они будут держать под контролем вирус, тем самым оказывая профилактическое действие на развитие иммунодефицита. Если дело, например, в химиотерапии или перенесенной тяжелой инфекции, главное лекарство – время: постепенно организм восстановится сам. В ряде случаев действительно применяются рецептурные иммуномодуляторы и рекомендуется более расширенная вакцинопрофилактика. Когда причина в пожилом возрасте или хронических заболеваниях, к сожалению, ничего сделать нельзя, кроме как соблюдать гигиену и пройти дополнительную вакцинацию.
Лечение первичных иммунодефицитов (ПИД) – совсем другая история. Здесь проведение фармакотерапии жизненно необходимо. Большинство из этих пациентов получают пожизненную заместительную терапию внутривенными или подкожными иммуноглобулинами. При тяжелых формах ПИД проводится пересадка костного мозга. Несмотря на то, что это тяжелые врожденные заболевания, при адекватной своевременной терапии такие пациенты могут жить полноценной жизнью. Межрегиональная благотворительная общественная организация «Общество пациентов с первичным иммунодефицитом» (oppid.ru, QR-код на сайт в конце главы) помогает людям с данным диагнозом бороться за жизнь и веру в счастливое будущее в России.
Дима, 35 лет
История болезни
Дима с пяти лет страдал тяжелыми диареями, наблюдался более чем у 10 разных гастроэнтерологов. Назначаемая терапия не приносила никакого эффекта. В связи с заболеванием проходил обучение на дому, не было возможности никуда поехать отдыхать.
С 18 лет стали беспокоить ежегодные воспаления легких. В 27 лет в тяжелом состоянии с выраженными отеками (на фоне хронической диареи) и сильными болями в суставах поступил в Институт иммунологии ФМБА с массой тела 58 кг при росте 178 см.
Обследование и лечение
При обследовании иммунологами был выявлен ПИД (первичный иммунодефицит) и назначена терапия внутривенным иммуноглобулином, на фоне чего была достигнута нормализация стула, скомпенсированы заболевания легких, прошли боли в суставах. На фоне ежемесячной адекватной фармакотерапии Дима чувствует себя прекрасно: женился, на свет появился здоровый ребенок, имеет хорошую работу и возможность заниматься таким спортом, как хоккей, о чем раньше не мог и мечтать! Это счастье для врача – писать о таких хеппи-эндах.
Анна, 30 лет
История болезни
Анна с детства очень часто болела, воспаления легких чередовались с тяжелыми синуситами. Ежегодно по несколько раз пациентку госпитализировали в разные клиники для лечения и обследования, но все безрезультатно. Неоднократно она попадала в больницу в тяжелом состоянии с нарушениями работы клеток, отвечающих за образование тромба – такие состояния могут быть причиной смерти даже из-за банального кровотечения из носа. Несмотря на тяжелые заболевания и годы, проведенные в больнице, Анна вышла замуж и з