Представляете, что можно нафантазировать о боли в правом подреберье? И холецистит, и дискинезия, и бульбит, и паразиты… А на самом деле там хламидия.
Или бывает все наоборот. У моей пациентки в больнице скорой медицинской помощи просмотрели аппендицит. Она была молодой, и поэтому у нее искали инфекцию малого таза.
Иногда у женщин с инфекцией в малом тазу начинает болеть плечо.
Случай с болью из диафрагмы
Направляют ко мне парня с диагнозом миозит. Студент выглядит несчастным. Он бледный, с температурой 38 °C, потеет и часто дышит.
Дело было утром. Всю ночь скорая возила студента по больницам. Он жаловался на боли в шее и повышение температуры тела. В дежурном стационаре у него нашли много лейкоцитов в крови и решили, что где-то должен быть гной. Больную шею обследовали оба профильных специалиста. Так случилось, что дежурный стационар незадолго до этого укрупнили, и в нем оказались одновременно отделения отоларингологии и гнойной хирургии. Гнойный хирург искал гной в шее снаружи, а отоларинголог – внутри. Ничего они не нашли, кроме выраженной болезненности мышц над ключицей. Хирурги решили, что никакого гноя в этой области нет. Лейкоцитоз списали на поздний ужин и отправили студента ко мне лечить миозит.
И вот смотрю я на студента, а вид у него нехороший. Тычет парень себе в шею. И не просто в шею, а между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выглядело все как на картинке в учебнике. Называется это дело «френикус-симптом». Френикус означает «диафрагмальный». Диафрагмальный нерв идет от диафрагмы вверх где-то между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если повернуть голову в сторону, то эта мышца натянется, и ее легко найти. При серьезном воспалении в области диафрагмы может заболеть шея. Воспаление бывает под диафрагмой или над диафрагмой.
Я спросил студента, не болел ли у него живот. Тот говорит, что не болел. Я спросил, слушал ли кто-нибудь ему спину трубкой. Оказалось, что не слушал. То есть парень всю ночь с лихорадкой катался на скорой. У него нашли лейкоцитоз, расковыряли шею изнутри и снаружи, но не выслушали легкие. Как думаете, что я услышал у него справа под лопаткой? Правильно! Признаки воспаления легких я там услышал.
И поехал студент снова на скорой, но уже в терапевтический стационар.
Вот такой френикус-симптом. Может, кому пригодится.
Куда еще может отдавать боль из живота
У нас в животе есть рецепторы, которые реагируют на механическое и химическое раздражение. Основная причина боли в животе – это растяжение чего-либо. Иногда там еще бывает вздутие, перекрут, сокращение, натяжение и сдавливание. Болевые рецепторы, которые воспринимают все это раздражение, обычно находятся в наружной оболочке внутренних органов, в брыжейке органов и в стенке полых органов.
Что такое брыжейка? Она похожа на поводок, который держит кишки в животе. Именно брыжейка не позволяет кишечнику выпадать на пол и разматываться на несколько метров, как в фильме ужасов. Представьте край скатерти, который свисает со стола. Брыжейка похожа на такой край. Она как плоская лента, которая одной стороной прикреплена вдоль всей кишки, а другой – к задней стенке брюшной полости. Через брыжейку к кишечнику подходят сосуды.
Те рецепторы, которые находятся в слизистой оболочке внутренних органов, реагируют преимущественно на химические раздражители. Все остальные болевые рецепторы реагируют и на химию, и на механическое раздражение. До сих пор не совсем понятно, за счет чего мы начинаем чувствовать боль в животе. Скорее всего, наш мозг сам решает, какие сигналы из живота считать болью, а какие – не считать.
Например, слизистая оболочка желудка не чувствительна к давлению и химическим раздражителям. Но если в слизистой желудка будет воспаление, то она начнет все это чувствовать. Тот порог, когда наши внутренние органы решают, что теперь они имеют право заболеть, очень сильно различается у разных людей и при разных болезнях.
Нервы в животе так устроены, то определить точный источник боли сложно. Но есть определенные правила. Большая часть случаев боли из желудка и кишечника локализуется по средней линии живота вертикально. Это связано с тем, что нервы туда идут симметрично и справа, и слева. Если боль конкретно с одной стороны, то это может болеть почка, или мочеточник, или яичник. Или это тот редкий случай, когда нервы к органу подходят почему-то только с одной стороны. Исключения из правила – желчный пузырь, восходящая и нисходящая части толстой кишки. К ним нервы подходят с обеих сторон, но больше – именно с той стороны, где этот орган и расположен. Там обычно и болит.
Болевые импульсы от внутренних органов идут к соответствующему сегменту спинного мозга. Поэтому мы ощущаем боль именно на этом уровне. То есть, например, болезненная петля тонкой кишки может перемещаться по всему животу, но боль мы будем чувствовать в районе пупка, потому что именно на этом уровне нервы от кишки входят в спинной мозг.
Бывает, что боль от внутренних органов распространяется далеко в какую-то сторону. Бывает даже, что болит совсем не то место. У парня с пневмонией как раз так и получилось.
Отраженная боль связана со спинным мозгом. Тот же сегмент спинного мозга, в который входят нервы от внутренних органов, отвечает за чувствительность какого-то участка кожи. Нервные импульсы перемешиваются, и нашему мозгу кажется, что болит не живот, а именно этот участок кожи.
Например, при проблемах в желчном пузыре начинает болеть правая лопатка. Это не значит, что воспаление из желчного пузыря прожгло живот до самой спины. Просто нервы от желчного пузыря и нервы от лопатки перемкнулись в одном и том же сегменте спинного мозга.
Отраженная боль обычно ощущается поближе к поверхности тела, скорее даже в коже. Люди жалуются, что у них «болит кожа».
Еще при отраженной боли напрягаются мышцы брюшной стенки. Именно от этого у больных с аппендицитом живот становится твердым, как доска.
При проблемах в желчном пузыре начинает болеть правая лопатка. А просто нервы от желчного пузыря и нервы от лопатки перемкнулись в одном и том же сегменте спинного мозга!
Зачем нам аппендикс
Долгое время аппендикс считали ненужным органом, который достался нам от предков.
У травоядных хорошо развита слепая кишка. Там ферментируется целлюлоза. Сначала предполагали, что и у наших предков в аппендиксе тоже переваривалась растительная пища. Примерно сто лет назад выяснили, что в стенке аппендикса есть лимфоидные бляшки, и решили, что он как-то участвует в иммунитете. Потом подумали, что аппендикс может быть хорошим резервуаром для полезных микробов.
Все знают, что у нас в кишечнике живут полезные бактерии. Многие люди пытаются восполнить дефицит микрофлоры, поедая добавки и продукты с пробиотиками. И аппендикс, возможно, запасает внутри себя микробов на черный день. Червеобразный отросток так расположен, что кишечное содержимое продвигается мимо него. И вредные, злые микробы, которые могли бы обидеть нашу микрофлору, тоже проходят мимо. Если вдруг случается кишечная инфекция, то много полезной микрофлоры вылетит из кишечника вместе с поносом. Но только не микробы в аппендиксе! Они там прячутся.
В аппендиксе много биопленок. Биопленка – это способ существования колонии микроорганизмов, когда микробы окружают себя плотной слизистой массой, которая защищает их от неблагоприятных условий внешней среды. Биопленки прикреплены к слизистой оболочке аппендикса и работают примерно как клетки нашего кишечника. То есть они постоянно слущиваются – и нарастают снова. Возможно, биопленки стимулируют нашу иммунную систему, и это полезно. Нигде больше в нашем организме нет такого тесного контакта микробов с иммунитетом!
Раньше считали, что аппендицит бывает от закупорки просвета аппендикса. Потом выяснили, это чаще происходит у жителей развитых стран, чем в странах победнее. Предположили, что дело в микробном окружении. В городах люди мало контактируют с почвой, растениями и животными. Поэтому иммунная система нападает на несчастных микробов в аппендиксе, которые «всегда под рукой».
Воспалительные заболевания кишечника – это болезнь Крона и язвенный колит. При них иммунитет атакует наш собственный кишечник. Начинается кровавый понос по тридцать раз в день. Есть мнение, что если воспалительное заболевание кишечника уже началось, то, удалив аппендикс, можно добиться улучшения, ведь как раз в аппендиксе и проходят подготовку озверевшие иммунные клетки.
Статистика указывает на то, что у людей с удаленным аппендиксом чаще случается рак кишечника. Наверное, дело в тех же озверевших иммунных клетках, которые проходят подготовку в аппендиксе. В норме эти клетки и нападают на опухоль, а если аппендикса нет, то некому будет нападать.
Аппендикс интересен тем, что нигде больше в нашем организме нет такого тесного контакта микробов с иммунитетом!
Реально ли вылечить аппендицит без операции? Если у человека с этим диагнозом нет каких-то осложнений, то ему можно назначить на несколько дней антибиотики и почти в 90 % случаев добиться выздоровления. Хирургам такой подход не нравится, но иногда так сделать можно. От хирургии обычно воздерживаются люди, у которых уже были серьезные осложнения после предыдущих операций вроде спаек, или люди с психическими отклонениями. Правда, из тех, кого вылечили без операции, примерно 30 % все-таки приходится оперировать в течение ближайшего года по поводу очередного аппендицита. Еще бывали случаи, когда операцию не делали – и пропускали онкологию, которую можно было бы заметить и вовремя вылечить. Кое-кто даже считает, что, может, дело и не в антибиотиках, а в поддерживающем лечении, которое люди с аппендицитом получали в больнице.
Аппендицит встречается часто. Для каждого из нас действует вероятность примерно 8 %, что мы получим аппендицит в течение жизни. И похоже, что 70–90 % таких людей могут выздороветь вообще без лечения. Только эту группу невозможно точно идентифицировать. Поэтому придется резать.