Соматически — ничего патологического. Неврологически — без знаков органического поражения головного мозга. Гипергидроз кистей рук. Акроцианоз и мраморность кистей рук и обеих ног. Лабораторные данные без отклонений.
В контакт вступает охотно. Во время беседы заторможена, вяла, выражение лица унылое, грустное. Жалуется в основном на боли в животе, в верхней его части, отдающие в поясницу и по всему животу. Боли постоянные, не очень сильные, ноющего и колющего характера. В животе ощущает также какое-то переливание, бульканье «как будто вода». Это ощущение постоянно. Иногда внутри вдруг все начинает дрожать, «дергает под лопатками, в мышцах рук, ног, живота, спины», «как будто мыши бегают». После того, как понервничает, в горле «что-то сжимает, сдавливает», становится трудно дышать, колет в сердце. Плохо спит, периодически бывает головная боль, обычно в висках.
Считает, что у нее тяжелое, неизлечимое заболевание — рак желудка. Все мысли только о болезни, поэтому ничем не может заняться, ничто не интересует. Беспокоит будущее ребенка, испытывает жалость к нему, так как считает, что сама умрет, а он останется один. Ночью не может долго уснуть из-за навязчивых мыслей о болезни и представлений о смерти, а проснувшись, каждый раз испытывает тревогу и страх и снова уснуть не может. Боится оставаться одна, пугается темноты, стала верить в сны, приметы. При разговоре о несчастьях, болезнях, происшествиях легко расстраивается, плачет. Отмечает, что стала вялой, медлительной, быстро утомляется, невнимательна, рассеяна.
Память у больной не нарушена, интеллект на среднем уровне. Фон настроения снижен, часто плачет, много лежит в постели, ничем не занята. Критика к состоянию отсутствует.
1 стадия (1—5 день) голодания. В течение первых трех дней сильное чувство голода. Язык обложен белым налетом. Сильная слабость, «подкашиваются ноги». Ощущения в прежней степени. Считает, что у нее рак и все лечение бесполезно. Настроение понижено, много лежит. Сон плохой.
АД 120/75. Вес исх. — 60 кг, на 5 день — 54,5 кг.
2 стадия (6—8 день) голодания. Чувство голода не испытывает. Язык обложен. Запах ацетона изо рта. Слабость в меньшей степени.
Ощущения прежней интенсивности. Самостоятельно не жалуется, что больна «раком», но при расспросе заявляет, что, по-видимому, у нее «все-таки злокачественная опухоль». Настроение заметно улучшилось, отмечает, что переживания «как-то притупились». Стала подвижнее, активнее, много гуляет. Спит плохо. АД 110/70. Вес 53,5 кг.
9—12 день голодания. Аппетит отсутствует. Язык очищается с краев. Запах ацетона изо рта. Слабости не испытывает.
Ощущения в желудке стали непостоянными, то исчезают, то появляются. Интенсивность их меньше. Мыслей о раке более не высказывает, тревожится, что не все пройдет. Настроение значительно лучше, спокойна, улыбается, стала очень активной, много общается с больными, участвует в трудовых процессах. Сон поверхностный. АД 105/70. Вес 52,1 кг.
3 стадия (13—15 день) голодания. С 14 дня отмечает сильный аппетит. Язык очистился. Появилась сильная слабость.
Ощущений в желудке почти нет. О болезни не говорит, думает только о еде. Настроение хорошее, активна. Сон поверхностный. АД 100/65. Вес 51,8 кг.
1 стадия питания (1—5 день). Аппетит сильный. Слабость выраженная, ощущения появились снова, но в слабой степени. Жалуется на боли в животе, постоянные мысли о еде. Настроение понижено. Много лежит. Сон поверхностный. АД 100/70. Вес—52,2 кг.
2 стадия питания (6—13 день). Аппетит повышен. Слабость незначительная Жалоб не предъявляет. Уверена в выздоровлении. Критически относится к прошлым высказываниям. Настроение приподнятое, улыбается, чрезвычайно активна. Сон хороший. АД 110/75. Вес —59,3 кг.
Выписана на 17 день восстановления. Диагноз: затяжная ипохондрическая реакция у тревожно-мнительной личности. Результат лечения — выздоровление.
Клиническая картина характеризуется ипохондрическим синдромом, развившимся у тревожно-мнительной личности со слабым типом нервной системы. Начало заболевания связано с истощением нервной системы (бессонница, длительные травмирующиепереживания) и соматическими заболеваниями (воспаление легких, гипоцидный гастрит, аппендэктомия). Вструктуре ипохондрического синдрома главное место занимают нарушения самоощущения, самовосприятия, выражающиеся в наличии патологических ощущений типа телесных иллюзий, парестезий.
Оценка больной своих ощущений меняется от тревожных опасений за свое здоровье (боязнь заболеть туберкулезом) до убежденности в наличии неизлечимого заболевания (рак). Имеется выраженная фиксация на неприятных ощущениях, переоценка их значимости и убежденность в наличии серьезного заболевания, носящая характер сверхценных идей. Постоянно тревожное настроение, сопровождающее ощущения и мысли, впоследствии становится депрессивным, как реакция на «неизлечимое заболевание».
С началом лечения в клинической картине наблюдаются определенные изменения. Так, в I стадии голодания исчезает острота переживаний, больная отмечает «притупление» чувств. Такое состояние может быть Объяснено изменением аффективной направленности и связано с качественно новым состоянием организма. Далее, во 2 стадии голодания, наряду с изменением эмоционального фона, меняется и характер ощущений; они становятся непостоянными, менее интенсивными. Больная не утверждает, как прежде, что у нее рак, она вообще неохотно говорит о болезни, беспокоится лишь «все ли пройдет». В 3 стадии расстройства восприятий исчезают полностью, одновременно прекращаются и высказывания о болезни.
В восстановительном периоде имелось некоторое обострение состояния, выразившееся в появлении прежних ощущений, ухудшении настроения, что, по-видимому, связано с перестройкой организма на питание. Со 2 стадии восстановительного периода в состоянии больной наступило резкое улучшение настроение приподнятое, активность повышена.
Характерным при обратном развитии синдрома является первоначально улучшение настроения. Это, по-видимому, связано с изменением самоощущения, самочувствия, но вначале не осознается больной вследствие уже сложившегося патологического стереотипа и свойственной ей тревожности, а выявляется лишь при объективном наблюдении. Основной сдвиг в состоянии отмечается после изменения характера патологических ощущений, постепенного их исчезновения. Вслед за исчезновением расстройств восприятия прекращаются и неправильные высказывания.
Во многих других случаях, особенно когда были выражены сенестопатии, часто еще при отсутствии объективных изменений больные отмечали уменьшение интенсивности патологических ощущений, появление периодов отсутствия сенестопатий, во время которых они чувствуют себя здоровыми людьми. Параллельно, отставая однако несколько во времени, изменялся фон настроения и характер высказываний.
Последние годы большое внимание уделяется изучению патофизиологических механизмов инохолдрического синдрома (1, 2, 3, 4, 6, 12, 13). Наиболее часто встречающимися механизмами являются (13): а) интероцептивная гиперестезия, когда в результате ослабления тонуса коры нормальные интероцептивные рефлексы не тормозятся, а прорываются в сознание и оцениваются больным как признаки тяжелого соматического заболевания; б) интероцептивный галлюциноз, когда в коре головного мозга отмечаются очаги застойного возбуждения и фазовые явления; в) инертность динамического стереотипа, когда у выздоровевших после длительного соматического заболевания остается в силу инертности раздражительного процесса субъективная оценка своего здоровья, соответствующая периоду заболевания.
Для прерывания патологической импульсации со стороны внутренних органов рекомендуют (11) лечение ипохондрических состояний новокаином, предварительно проведя специфическое лечение соматического заболевания. Другие авторы (8, 12) при шизофрении с ипохондрическим синдромом предпочитают применение инсулина или комбинации нейролептических средств. В. Е. Зборщик (6) рекомендует в течение нескольких месяцев длительное комплексное лечение. Предпочитают также лечение некоторых вариантов ипохондрического синдрома резерпином (2).
Ю. С. Николаев (1960), отмечая хорошие результаты при РДТ больных с ипохондрическим синдромом, считает, что достигаемый во время голодания «покой пищеварительных органов и отделов центральной нервной системы, куда адресуются интероцептивные и химические раздражители, способствует нормализации их функционального состояния».
Исходя из существующих представлений о патофизиологических механизмах ипохондрического синдрома, мы попытаемся дать патофизиологический анализ механизма действия РДТ на конкретном примере вышеприведенной истории болезни.
В данном примере, в результате длительной астенизации (бессонница, волнения) и соматических заболеваний (воспаление легких, гипоцидный гастрит, аппендицит) наступило функциональное ослабление коры головного мозга. На этом фоне висцеральные раздражители способствовали образованию интероцептивных условных рефлексов, которые стали стойкими и вызвали доминирующий очаг восприятия интероцептивных импульсов, выразившийся у данной больной в неправильной оценке имевшихся ощущений. Постоянные болевые ощущения со стороны внутренних органов, не покидавшие больную, фиксация на них вызывали все большее ослабление коры головного мозга. У больной снизился фон настроения, появилась вялость, отсутствие побуждений, чувство безысходности. Сложился определенный патологический динамический стереотип, характеризующийся значительной инертностью.
В 1 стадии голодания, когда у больной наблюдалось сильное чувство голода, ее аффективная направленность и ход мышления, естественно, несколько изменились. Одним из первых изменений в своем состоянии больная отмечает «притупление» переживаний, а несколько позднее — и улучшение настроения. Возможно, вначале это улучшение не носит истинного характера, а является таковым лишь в сравнении с предыдущим настроением, как бы «освобождением» от угнетенности. Можно также предположить возвращение нормального самоощущения. Однако еще остаются ощущения и мысли о