1. Бакулев А. Н., Колесникова Р. С. Журн. клннич. мед.,. 1962, № 2, стр. 10.
2. Вартанян М. Е. Журн. Всесоюзн. хим. об-ва им. Д. И. Менделеева, 1964, т. 9, № 4, стр. 362.
3. Соркс Т. Л., там же, стр. 381.
4. Утевский А. М., Бару А. М., там же, стр. 374.
5. Матлина Э. Ш., Киселева 3. М., С о ф и е в а И. Э. Методы клинической биохимии гормонов и медиаторов. М., 1966, стр. 52.
6. Николаев Ю. С. Разгрузочно-диетическая терапия шизофрении и ее физиологическое, обоснование. Дисс. докт., М.; 1959.
7. Шапиро Ю. Л. Состояние системы крови при полном длительном алиментарном голодании и последующем питании людей. Дисс. канд. мед. наук., М., 1964.
8. Н о f f е г A., Osmond Н. О., The Chemical Basis of Clinical Psychiatry, Springfield, 1960, p. 111.
9. G e 1 1 h о r n E., Loofbourow G. N., Emotions and emotional disorders, New Jork, Evonston and London, 1963.
К вопросу о реакции различных форм ожирения на голоданиеД. Д. ФЕДОТОВ, Ю. Л. ШАПИРО, Ф. А. ВАЙНДРУХ (Москва)
Ожирение, как и вообще проблема неправильного питания, становится в последнее время все более актуальной.
В то время, как большая часть человечества (по данным ВОЗа — около 2/3) страдает от последствий различного рода недоедания (белкового, витаминного и т. д.), значительный удельный вес начинают приобретать расстройства, связанные с избыточным весом. Несмотря на то, что общемедицинский статистический учет больных ожирением отсутствует, данные различных лечебных и профилактических учреждений все же свидетельствуют о том, что ожирение является одной из весьма распространенных болезней обмена веществ (1, 7, 8, 11). Отмечено, в частности, нарастание количества больных ожирением не только среди лиц пожилого возраста, но и среди молодых контингентов.
Медицинские проблемы, связанные с- ожирением, весьма разнообразны. Тем не менее, даже терапия ожирения, тесно связанная с представлениями об его этиологии и патогенезе, до настоящего времени остается еще недостаточно разработанной. Трудности в лечении ожирения обусловлены, например, тем, что имеют место существенные различия в форме реакции разнообразных форм ожирения на одни и те же лечебные воздействия. Так, обращает внимание, что при общем голодании выявляются существенные различия в поведении одних и тех же биологических систем. В частности, оказалось, что динамика веса при голодании животных и людей с ожирением существенно варьирует, что зависит от некоторых характеристик ожирения (27). Анализ различий в реакциях больных с различными формами ожирения на те или иные лечебные воздействия и в первую очередь на полное лечебное голодание, как уже указывалось, был затруднен отчасти в связи с неадекватностью существовавших классификации. Многие классификации, особенно построенные на некоторых принципах-локализации, патогенеза и особенностях течения той или иной формы ожирения (алиментарное, эндокринное, церебральное: общее и местное; стабильное и прогрессирующее и т. д.) недостаточно учитывали многосторонность патогенеза самого ожирения (и, в частности, «двухкомпонентный» его характер) и фактически не смогли достаточно полно подойти к вопросу об этиологии ожирения. Развитие учения о физиологии и патологии жировою обмена (главным образом изучение генетического контроля последнего) привели к более адекватной дифференциации различных форм ожирения. В настоящее время наиболее эвристичными следует считать попытки разделения известных форм клинического и экспериментального ожирения на две большие группы, в основе которых лежат либо первичные нарушения потребления пищи (регуляторное ожирение), либо— врожденные ошибки обмена, касающиеся, возможно, жировой ткани per se (наследственное, resp. «метаболическое» ожирение) (27). Естественно, что внутри этих групп возможны и проводятся более мелкие и узкие группировки.
Следует также -подчеркнуть, что подобное разграничение «эндогенных» и «экзогенных» форм ожирения не означает, конечно отрицания роли генетических факторов в происхождении некоторых видов регуляторного ожирения (напомним, например, различную чувствительность чистых линий и индивидов к ауротиоглюкозе (АТГ), избыточному питанию и кормлению жирной пищей). Генетические факторы, обладающие в ряде случаев невысокой пенетрантностью и экспрессивностью, могут проявляться, например, при наличии дополнительных специфических (избыточное питание) или неспецифических (травмы, инфекции, психические травмы) влияний.
С другой стороны, ряд паратипических факторов могут эффективно препятствовать реализации наследственной предрасположенности к тучности (ограничение пищи, тяжелый физический труд и др.).
Ожирение, как известно (10), развивается в результате различных патогенетических факторов, среди которых ведущее значение имеют повышенное поступление пищи при несоответствующих энергетических тратах (экзогенное, алиментарное ожирение), недостаточное использование (мобилизация) жира из депо как источника энергии и, наконец, избыточное образование жира из углеводов (метаболическое ожирение).
Некоторые исследователи (73) различают два типа ожирения: увеличение числа жировых клеток в жировой ткани, генетически обусловленное (устойчивый фактор ожирения), и увеличение объема клеток (лабильный фактор ожирения).
Таким образом, несмотря на известные дискриминационные характеристики, указанные группы ожирения представляются, по-видимому, сборными. Тем не менее, для удобства изложения, мы в данном обзоре описываем их отдельно[13].
Моделью регуляторного ожирения в эксперименте может служить гипоталамическое ожирение, развивающееся, например, после стереотаксического двустороннего повреждения вентромедиальных ядер гипоталамуса (44, 56), либо после введения АТГ (2, 35, 64) — высоко специфических вмешательств, нарушающих ограниченный круг функций, относящихся к пищевому поведению и регуляции жирового обмена (2). После введения LD50 АТГ у 1/3 выживших животных развивается (легче у самок, чем у самцов) ожирение, которому, как и ожирению, следующему за хирургическим вмешательством, как правило, предшествует гиперфагия. Предварительное суточное голодание перед инъекцией АТГ заметно увеличивает число выживших, а так же ожиревших мышей. Регуляторное ожирение может быть следствием и некоторых других причин, изменяющих в основном потребление пищи. Так, подобную картину вызывает имплантация шариков 11-дегидрокортикостерона, раздражение вентро-латеральных ядер гипоталамуса и другие вмешательства, сопровождающиеся гиперфагией.
«Ауротиоглюкозное», равно как и гипоталамическое ожирение, следует рассматривать не только как следствие гиперфагии, но и как результат нарушения нервной регуляции жирового обмена (10). Так, показано, что при этих двух типах экспериментального ожирения наблюдается недостаточная энергетическая утилизация жира, усиленное образование его из углеводов, а в стадии стабилизации — ожирение и торможение мобилизации жира из депо.
Клиническим аналогом подобного рода нарушения жирового обмена является, например, диэнцефальное ожирение, развивающееся часто после инфекционного и токсического поражения межуточного мозга, а также при локализациях в этих областях опухолей, последствий травм и некоторых других повреждающих воздействий.
Широко известно, что эта группа ожирений имеет определенные клинические различия. Таким образом, можно видеть, что само регуляторное ожирение является сборным понятием.
Естественно, что все регуляторные системы, принимающие участие в жировом обмене, могут в известной степени модулировать симптоматологию указанного вида ожирения.
Для экспериментального изучения генетического ожирения используют ряд чистых линий у мышей, крыс и некоторых других животных. Так, например, у мышей встречается «желтое» ожирение (проявляется в гомозиготном состоянии, сопровождается определенным цветом кожи и фертильностью) (34), «гередитарное ожирение с гипергликемией» (проявляется в гомозиготе, особи стерильны) (34), «новозеландское» ожирение (проявляется в гомозиготе, особи фертильны) (73), у крыс — гипергликемическое ожирение (25), у собак, например, у шотландской овчарки, ожирение носит, как правило, рецессивный характер (12). 476
Определенным доказательством существования генетических форм ожирения могут служить также некоторые формы ожирения у сельскохозяйственных животных (18), интенсивность которого в ряде популяций (например, отдельные породы свиней) можно целенаправленно (в частности, инбридингом) регулировать.
Изучение экспериментальных моделей генетического ожирения позволило до известной степени подойти к анализу роли наследственных факторов в формировании ожирения у людей.
В настоящее время генетический контроль веса у людей показан достаточно определенно различными методами клинико-генетических исследований (39, 42, 46, 55, 72). Так, оказалось, что в семьях пробандов, страдающих ожирением, встречаются секундарные случаи ожирения, причем частность последних определенно превышает соответствующие цифры в популяции (26).
Так, по данным Давенпорт (55) в тех браках, где оба родителя были «худыми», 84% потомков были или «худыми» или «очень худыми». Браки между очень «толстыми» родителями никогда не давали худых детей. В таких браках 33% детей относились к очень толстым, 27% — к толстым и 40% имели средний вес. В тех случаях, когда оба родителя были оценены как имеющие избыточный вес, распределение потомства по весу было следующим: 7% — очень толстые, 53% — толстые, 33% — средние, 7% — худые. Браки между очень толстыми и худыми родителями давали потомство, в котором 28% — очень толстые, 46% — толстые, 22% — средние и только 4% — худые.
Бауэр, обследовавший около 1000 больных с ожирением, нашел, что примерно в 73% случаев один или оба родителя также страдали ожирением (15). Близкие цифры были получены и другими исследователями (17, 21, 20, 22, 23, 31, 57). Исследование лиц, связанных различными степенями родства, показало (4, 19, 32), что внутрипарное сходство в весе закономерно увеличивается по мере нарастания степени родства (двоюродные братья, родные братья, разнояйцевые (РБ) и однояйцевые (ОБ) близнецы).