Если охарактеризовать данный тип мемом, то я бы выбрал картинку «Да что ты вообще такое?». Небактериальный – значит, нет бактерий, невоспалительный – значит, нет лейкоцитов. А простатит ли это тогда? Резонный вопрос, давайте разбираться.
Представьте себе следующую ситуацию. Мужчина длительное время чем-то болеет, его беспокоят какие-то непреходящие симптомы. Лечат его, лечат, обследуют-обследуют, но безрезультатно. После проб Никеля или Мирса и Стэми ему ставят диагноз: «N41.1 Хронический небактериальный невоспалительный простатит (тип 3b), СХТБ[24], фенотип…».
СХТБ – синдром хронической тазовой боли. Это симптомокомплекс, который может включать любые фенотипы из UPOINTS (кроме инфекционного). Пациента с таким диагнозом могут лечить не только уролог, но также проктолог, невролог, психотерапевт, сексолог, нейроуролог[25], реабилитолог. Все зависит от того, какие именно симптомы преобладают у больного. Главное, найти грамотного специалиста, кто действительно умеет работать с хронической тазовой болью. Слово «умеет» я выделил намеренно: таких врачей у нас, к сожалению, мало.
Почему мы не можем сразу говорить о СХТБ, не имея на руках результатов лабораторных проб? Работу любого врача регулируют правила и стандарты. Мы и так их слишком часто нарушаем. С небактериальным невоспалительным простатитом (СХТБ) мучатся и пациенты, и врачи. Нет никаких достоверных стандартов в лечении СХТБ. Есть очень много противоречивых исследований: одни восхваляют какой-то метод лечения, другие его опровергают. Как говорит мой друг-уролог, в лечении СХТБ не должно быть никаких авторитетов. Слишком часто все меняется. Главное, успевать отсеивать лишнее и вводить в практику то, что работает.
Методов лечения СХТБ масса. Тут вам и эмпирическая антибактериальная терапия, и транскраниальная магнитная нейромодуляция, и лечебно-диагностическая блокада ботулотоксином, и фокусная ударно-волновая терапия, и всякого рода магнитные стулья, и БОС-терапия (биологическая обратная связь)… Не говоря уже о разнообразных методах альтернативной медицины вроде акупунктуры. Все это практикуется, назначается – в общем, цветет пышным цветом. Хороший врач от плохого отличается лишь тем, что способен отделять зерна от плевел.
Как-то раз я пролистывал сайт PubMed в поисках интересной темы для новой публикации. Просматривая ссылку за ссылкой, я наткнулся на Кокрейновский обзор[26] по немедикаментозной терапии простатита. В статье было описано более 15 методов терапии: от каких-то простых вещей (например, физическая активность и изменение образа жизни) до всяких манипуляций типа стимуляции большеберцового нерва. Все они предлагались пациентам с небактериальным невоспалительным простатитом, то есть пациентам с СХТБ[27].
Самое ценное в систематических обзорах «Кокрейна» – это выводы экспертной группы. Они тщательно проверяют все отобранные по теме публикации и сразу отсекают некачественные и недостоверные исследования (а их, поверьте, немало). Так, в обзор по немедикаментозной терапии СХТБ была изначально включена одна отечественная статья, где говорилось о взаимосвязи между венозным застоем в малом тазу и развитием хронического простатита у пациента с варикоцеле[28]. Выводы авторы «нарисовали» такие, что можно было бы всех пациентов в мире вылечить от простатита. Однако кокрейновские эксперты исключили данную статью из дальнейшего обзора, так как нет никаких доказательств того, что венозный застой в малом тазу может приводить к хроническому простатиту.
Вообще, теория о роли варикозной болезни малого таза в генезе заболеваний мочеполовой системы появилась в 1895 году в монографии немецкого уролога Карла Познера. Он всего лишь выдвинул гипотезу и решил ее проверить. Выводы Познер получил неоднозначные, о чем сам же и написал в своей работе. Через некоторое время урологи из Азии провели исследование на данную тему и не получили никаких доказательств в пользу его гипотезы[29]. Все остальные работы, которые попадались мне по вопросу венозного застоя в малом тазу, ссылались на приведенные выше источники. В дальнейшем теорию Познера оставили в покое в связи с отсутствием причинно-следственной связи[30].
Но, помимо зарубежной медицинской литературы, у нас есть своя, отечественная, со своими исследованиями – как хорошими, так и не очень.
Наших урологов тоже заботила проблема простатита и хронической тазовой боли, поэтому они самостоятельно решили исследовать вопрос о влиянии варикоза вен малого таза на простатит. И будто бы даже нашли взаимосвязь[31]. Дело, по мнению авторов статьи, в нарушении трофики[32], из-за чего бактерия с током лимфы быстрее проникает в простату. Сама же простата, пишут исследователи, из-за нарушения оттока венозной крови отекает, что создает благоприятный фон для размножения бактерий…И все в таком духе. (Думаю, читатель уже догадался, что вышесказанное – ирония.)
И статей, подтверждающих данную взаимосвязь, я смог найти лишь за авторством отечественных исследователей.
Кокрейновский обзор предоставляет нам отличный пример отсеивания ненадежной и недостоверной информации (а соответственно, и сомнительных методов лечения). Его авторы не дают однозначного, четкого ответа, какой метод немедикаментозного лечения наиболее подходит для лечения простатита и СХТБ. Среди всех методов не было такого, который бы разительно отличался от других по своей эффективности. Обзор нацелен скорее на другое.
Представленные в обзоре опросники свидетельствуют о том, что ни один из проанализированных экспертами методов не помог пациенту с хронической тазовой болью (в рамках выбранной терапии). Между тем, сравнивая свои старые и новые анкеты, пациенты не видели существенную динамику и улучшение качества жизни. Выводы напрашиваются сами собой: нет единственно верного метода лечения СХТБ – всегда нужен мультимодальный подход.
В разделе про классификацию простатита мы уже обсуждали, что простатит – неоднозначное заболевание. При лечении СХТБ урологам правда необходимо объединять усилия с неврологами, сексологами, психотерапевтами, психиатрами и т. д. Даже при назначении транскраниальных магнитных нейромодуляций (которые прямо в данную секунду времени также изучаются при лечении тазовой боли) нет четких ответов, как этот метод действия помогает: мы всего лишь предполагаем, основываясь на исследованиях и на опытах, проведенных на лабораторных животных. Да что там, мы же до сих пор не знаем, где расположены болевые рецепторы простаты. У нас есть только догадки, а вот ответов нет никаких.
Чувствуете нарастающий градус пессимизма в этой главе? В предыдущих я бодро писал про конкретные препараты, рассказывал об их эффективности, перечислял линии терапии. В случае с СХТБ и абактериальным невоспалительным простатитом мы не знаем, какой из методов лечения точно подойдет пациенту.
Но не все потеряно. Желание помочь как можно большему числу пациентов стимулирует специалистов активно изучать эту область. СХТБ, хронический простатит, хронический цистит и другие хронические заболевания органов малого таза уже не являются узкоспециальной проблемой урологов или какого-либо другого отдельно взятого врача. Специалисты объединяются и создают единые стандарты диагностики и терапии, исключают неэффективные методы лечения, делятся своим опытом, исследованиями, рассказывают о клинических случаях на конференциях. Поделюсь и я.
Клинические случаи из моей практики
Случай № 1
Мужчина в возрасте 27 лет обратился с жалобами на снижение либидо, эректильную дисфункцию, дискомфорт в промежности, преждевременную эякуляцию. Пять лет назад он потерял близкого человека и тогда же расстался со своей девушкой. Причиной разрыва отношений стала депрессия пациента, возникшая на почве пережитого горя.
В 23 года пациент начал встречаться с другой девушкой, однако еще не оправился от депрессии. Он стал замечать снижение либидо, набрал вес. Единичные половые акты не приносили никакого удовольствия, так что пациент хотел их поскорее завершить. Появился новый симптом – преждевременная эякуляция.
В 25 лет пациент решил заняться своим ментальным здоровьем и записался на курс когнитивно-поведенческой терапии. Основной его запрос заключался в том, чтобы проработать потерю близкого человека, что, собственно, и было сделано. Но остальные жалобы – снижение либидо, преждевременная эякуляция – никуда не делись.
Если смотреть на сложившуюся ситуацию глазами самого пациента, то все абсолютно логично. Ход его мыслей был примерно следующий: «Я хожу к психотерапевту. Мы проработали утрату. Почему же проблемы с либидо и преждевременной эякуляцией остались? И какой-то дискомфорт в промежности. Пойду-ка я к урологу».
Я не осуждаю пациента и ни в коем случае не осуждаю психотерапевта. Но именно мысль о возможном урологическом заболевании сбила пациента с правильного пути. Снижение полового влечения, преждевременная эякуляция и дискомфорт – все это было следствием сильного стресса и эмоционального потрясения, результатом психологической травмы, которую пациент не лечил более двух лет (он в этом не виноват – каждый проживает горе по-своему).
Итак, мужчина обращается к урологу. Проведет ли уролог тщательный опрос и сбор анамнеза? Будет ли правильно обследовать пациента? Возьмет ли он двух- или четырехстаканную пробу? Это зависит лишь от того, к какому урологу пациент придет на прием. К сожалению, герой нашего рассказа попал к врачу, сразу поставившему ему диагноз «простатит» просто на основании типичных жалоб. Да еще и назначившему целый ворох ненужных анализов и терапию «чудо-препаратами». По итогу два года лечения насмарку. Ни эффекта от терапии, ни улучшения качества жизни.
Как поступают в таких обстоятельствах многие люди? Они же прекрасно понимают: длительное лечение, не приносящее результатов, – это не норма. Человек начинает гуглить симптомы, ставит сам себе многочисленные диагнозы, самостоятельно сдает анализы. И наш пациент оказался не исключением. Скажу по секрету, в целом такое решение пошло ему на пользу (он пришел ко мне на прием). Однажды он посмотрел подкаст на тему тестостерона у одного очень популярного уролога. Сравнил все, что тот описывал, со своими симптомами. Здравый смысл сразу подсказал ему сдать анализ крови на тестостерон. И… о нет! В видео врач рассказывал про признаки андрогенодефицита[33], а у мужчины оказался нормальный уровень тестостерона. Как же так? Почему симптомы схожи, а тестостерон в порядке?
Не поймите меня превратно, я ни в коем случае не упрекаю уролога, снявшего выпуск про андрогенный дефицит. Подкасты, лекции, рилсы, публикации – это лишь способ доступно и кратко осветить ту или иную тему. Врачи изучают медицину годами, а точнее, на протяжении всей жизни. Неужели вы думаете, что можно уместить в один пост или 20-минутный ролик доскональное описание какой-либо патологии? Конечно, нет. Мы затрагиваем лишь самые важные аспекты и очень упрощаем материал, чтобы он был понятен широкой аудитории. Чтобы человек опознал у себя сходные симптомы и вовремя записался к врачу. И уже после консультации врач-уролог сможет сказать, есть у вас такое заболевание или нет и требуется ли лечение.
Вернемся к нашему пациенту. Знаете, ваш покорный слуга летом 2022 года тоже снялся в подкасте у доктора-психотерапевта Кирилла Сычева, где мы почти час говорили о простатите. Там же я разбирал классификацию UPOINTS, говорил о фенотипах. Отдельно мы обсудили фенотип S (сексуальные нарушения). Алгоритмы платформы, на которой выходят такие ролики, рекомендуют пользователям видео сходной тематики от других авторов. Так пациент и нашел меня, а потом пришел на прием.
Небольшой лайфхак для урологов, к которым обращаются пациенты с фенотипом S. В первую очередь нужно понять, первичные это жалобы или вторичные, и обязательно осмотреть мышцы тазового дна. Да-да, тема мышц тазового дна в последние годы становится все более актуальна. Либо об этом раньше ничего не слышали, либо врачи начали подробнее изучать данный вопрос и принялись обучать своих коллег. Не суть. Главное, понимать, что при сексуальных нарушениях у пациентов могут быть локальные спазмы (МФС – миофасциальный синдром).
В случае своего пациента я видел, что жалобы вторичны, а мышцы тазового дна у него в норме: нет ни напряжения, ни повышенного общего или локального тонуса. Нужно ли его обследовать и выполнять стандартные пробы диагностики простатита? Я не стал. Вместо этого я направил его к сексологу и назначил симптоматическую терапию (препараты, улучшающие эрекцию). А что касается дискомфорта в малом тазу, скорее всего, это проявление центральной сенситизация[34]. При пальпации мышц тазового дна пациента ничего не беспокоило, поэтому и реабилитолог ему был не нужен. Также я порекомендовал мужчине обсудить с его психотерапевтом назначение антидепрессантов, так как видел в них смысл. Или начать прорабатывать проблему утраты близкого человека и последующие проблемы[35].
Вывод из этой истории следующий. Если пациент не имеет собственно урологических проблем, его нужно сразу же направлять к коллегам, так как для таких пациентов каждое последующее безрезультатное лечение будет подкреплять тревожное расстройство и рождать дополнительные страхи из-за ожидания очередной неудачи.
Но как отличить пациента с фенотипом S и как понять, кто должен его лечить?
Для этого мы разберем второй клинический случай.
В этот раз мы рассмотрим пример, когда, несмотря на то, что у пациента вроде бы те же сексуальные нарушения, лечить его должен уролог (или уролог совместно с другими врачами по необходимости).
Случай № 2
Обратился как-то ко мне 34-летний мужчина. Жаловался на дискомфорт в промежности, слабую эрекцию, преждевременную эякуляцию (раньше половой акт мог длиться до 10 минут, а теперь – максимум 2 минуты). На фоне постепенно нарастающих симптомов появилась неуверенность в себе, что переросло в проблемы в отношениях. Пациент долго лечился «чудо-травками» у других урологов, но безрезультатно.
По рекомендации знакомого записался ко мне на прием.
В целом ситуация для меня вполне обыденная. Я уже привык, что ко мне приходят пациенты, залеченные сомнительными схемами и непонятными препаратами.
Вне зависимости от того, как долго пациента беспокоят симптомы, я всегда начинаю с одного: «Постарайтесь вспомнить, как и когда все началось». Нужно непременно возвратиться к исходной точке. И неспроста. Как выяснилось, у пациента клинические проявления начали развиваться три года назад, в возрасте 31 года. Возникли ли они все разом или добавлялись постепенно? (И такое редко, но бывает, когда все симптомы дебютируют одновременно.) Из опроса стало понятно, что в 29 лет у мужчины наблюдались симптомы, схожие с простатитом (нарушения мочеиспускания, сильный дискомфорт в промежности, тяжесть в области над мочевым пузырем). Он вспомнил, что тогда он был на вахтовой службе и, возможно, переохладился. И, нетрудно предположить, принял обезболивающее, да и симптомы потом вроде как сами прошли.
С 31 года симптоматика стала нарастать. Сначала появился дискомфорт в промежности[36]. Потом ухудшилась эрекция. Следом добавилась преждевременная эякуляция. Эти проявления и наличие в анамнезе нелеченого заболевания дают основание предположить, что у пациента все же урологическая патология, нежели сексуальная дисфункция.
В теории, если правильно его диагностировать и вылечить заболевание (хотя в отношении хронического простатита слово «вылечить», пожалуй, неуместно), то абсолютно все симптомы должны купироваться. Однако не стоит забывать главный фактор. Жизнь.
На фоне ухудшения здоровья у мужчины начались проблемы в отношениях. К сожалению, медикаментозной терапией психологические запросы не решить. Разве что лечение улучшит качество жизни пациента, и межличностные конфликты они с партнершей смогут проработать самостоятельно. И все-таки оптимальный вариант – порекомендовать такому пациенту обратиться к психотерапевту или психологу.
Вернемся к урологии. Осмотр показал, что у мужчины повышен тонус мышц тазового дна, есть несколько болезненных триггерных точек. Болевые ощущения при надавливании пациент оценил на 6–7 баллов (это говорит о выраженности симптомов). Учитывая, что в анамнезе было недолеченное воспаление, целесообразно было взять лабораторные пробы. Бинго! В постмассажной порции мочи количество лейкоцитов – 49 в поле зрения, что фактически в 5 раз превышает норму. Бактерий обнаружено не было. Итог: «Хронический абактериальный воспалительный простатит (тип 3а), фенотип T (болевой, миофасциальный), S (сексуальные нарушения), P (психосоциальный)». Есть диагноз, а значит, можно смело подбирать терапию. Как было сказано в одном классном фильме: «Выигрыш есть – можно поесть».
В первую очередь назначаю антибактериальную терапию. Выбор стандартный – фторхинолоны. Почему не препараты второй линии? Исходя из беседы с пациентом, данных, свидетельствовавших бы о ранее перенесенных ИППП, не было. Так как у пациента были жалобы на эректильную дисфункцию и раннее семяизвержение, то и их тоже нужно было принять во внимание. Параллельно с антибиотиками назначаю препарат, улучшающий эрекцию (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, иФДЭ-5), и препарат, который будет удлинять время полового акта (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗС). В случае необходимости может быть назначен также и НПВС.
Почему я ему не назначил обезболивающее средство? Основные жалобы пациента были связаны с неудовлетворенностью в сексуальной сфере. Болезненность мышц отмечалась только при надавливании на триггерные точки. В состоянии покоя дискомфорт не был сильно выраженным. Пациент сам отказался от приема НПВС, так как не видел в них необходимости.
Мужчина в скором порядке записался на консультацию к физиотерапевту, который, основываясь на полученных от меня сведениях и распечатанной схеме мышц тазового дна с отмеченными триггерными точками, подобрал оптимальный комплекс упражнений для миофасциального релиза.
Спустя месяц антибактериальной терапии пациент пришел на повторную консультацию. На фоне приема антибиотиков и продолжающегося симптоматического лечения пациент отметил улучшение. Дискомфорт беспокоит все меньше и меньше, эрекция наладилась, длительность полового акта увеличилась. Мужчина продолжал заниматься с реабилитологом и наблюдал положительную динамику.
Спешу вас порадовать, дорогие читатели: пациент выздоровел. Как? Три месяца занятий по миофасциальному релизу – и он наконец избавился от болезненности в триггерных точках. Тогда же я отменил прием препаратов группы иФДЭ-5 и СИОЗС[37]. Спустя еще месяц пациент пришел на прием абсолютно без всяких жалоб и дискомфорта.
Вкратце поясню, почему иФДЭ-5 и СИОЗС были назначены именно на три месяца. Во-первых, нет никаких рекомендаций, регулирующих длительность их приема при хроническом простатите. Я решил так поступить исходя из того, что, пока мышцы тазового дна пациента не вернутся в нормальный тонус и пока мы не избавимся от миофасциального синдрома, препараты будут работать в качестве подстраховки. Каждый последующий неудачный половой акт сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента и негативно влияет на ожидания от терапии. К тому же нельзя забывать о напряженных отношениях пациента с партнершей. Ожидание и страх очередной неудачи – это тоже триггеры, но психологические, от которых нужно избавляться.