Что еще назначают для лечения хронического абактериального простатита? Обсудим всеми любимую фитотерапию и «фуфломицины». Я даже выделил для этого разговора отдельную главу. Мне очень нравится запись в рекомендациях EAU, которая говорит о том, что назначение фитотерапии оправдано только в сочетании с антибактериальной терапией. По-моему, многие представители фармкомпаний прикрываются данным суждением, чтобы продвигать непроверенные и неэффективные препараты.
Я уверен, что каждый из вас хотя бы раз в жизни принимал медикаменты. Фармацевтический рынок невероятно широк и разнообразен. Некоторые препараты у нас на слуху благодаря рекламе. К примеру, попробуйте продолжить фразы: «…просто будь мужчиной!», «…для желудка незаменим», «В животе шум и гам, принимай…». Отгадали все три лекарственных препарата? Рекламные слоганы так глубоко въелись в наш мозг, что мы склонны больше доверять рекламе, а не назначениям врача. А теперь представьте: вы регулярно видите рекламу «…просто будь мужчиной», и уролог назначает вам этот препарат. Бинго! Вы уверовали в его эффективность. Вера верой, но помогает ли он на самом деле?
Как «фуфломицины» появляются на рынке?
Рассмотрим на конкретном примере.
В рекомендациях EAU есть упоминание об экстракте пальмы ползучей (Serenoa repens), на основе которого создано очень много популярных растительных препаратов.
Экстракт пальмы ползучей упоминается в разделе «Симптомы нарушенного мочеиспускания». Препарат рассматривается авторами в отношении аденомы простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ДГПЖ), что является совсем другой болезнью. Однако и в случае ДГПЖ, и в случае простатита могут наблюдаться нарушения мочеиспускания. Правда, при аденоме затрудненное мочеиспускание – это скорее первостепенная проблема, так как, увеличиваясь в размерах, предстательная железа сдавливает уретру и постепенно – на протяжении месяцев или лет – мочиться становится все сложнее (струя уменьшается).
Что касается простатита, то любые жалобы, связанные с мочеиспусканием, являются основанием для постановки мочевого фенотипа U. И вот она, уловка, за которую можно зацепиться, чтобы активно продвигать свой препарат. Лекарства, в большинстве случаев назначаемые врачами, вы редко увидите в телевизоре или на рекламных баннерах.
Безусловно, хорошие препараты тоже попадают в рекламу, но скорее в социальную, рекомендующую пройти диспансеризацию. Или речь идет о лекарственных средствах, необходимых старшему поколению для поддержания здоровья и продления жизни.
Представители фармацевтических компаний, намеревающиеся выйти на высокие продажи препарата, всячески поощряют и стимулируют врачей назначать «фуфломицины». Если бы я слепо верил каждому их слову и каждой бумажке, которыми они любят размахивать у врачей перед носом, я бы тоже повелся и назначал «чудо-средства» своим пациентам. Но, согласитесь, тогда бы вы не держали сейчас в руках эту книгу. Во время работы в поликлинике мне часто приходилось иметь дело с фармпредставителями. Честно говоря, мне было даже весело с ними общаться, точнее, наблюдать, как они запинаются, пытаясь опровергнуть мою критику или аргументировать свои громкие обещания.
Вот вы и узнали первый из множества способов выхода «фуфломицина» на фармацевтический рынок. Но на этом дивные истории не заканчиваются.
На примере другого препарата мы посмотрим, как можно вывести любую пустышку на совершенно новый уровень. Предположим, вы придумали препарат, который якобы лечит простатит. Разумеется, просто так назначать его никто не станет. Зачем? Ваше лекарство никто не знает, вы не вышли на международный рынок и не предоставили результатов клинических испытаний. Но вам кровь из носу хочется продвинуть новый препарат и запустить продажи. И тут вам на ум приходят альфа-блокаторы…
Немного теории. В мочеиспускательном канале расположено очень много альфа-рецепторов, которые отвечают за мышечное сокращение. Иными словами, при их стимуляции сужается просвет простатического отдела уретры, и человеку гораздо труднее полноценно помочиться. При аденоме простаты или мочевом фенотипе простатита альфа-блокаторы, как несложно догадаться, блокируют альфа-рецепторы и позволяют улучшить акт мочеиспускания. Обратите внимание: речь идет не о лечении самого заболевания, а всего лишь о купировании симптомов.
Альфа-блокаторы не рекламируют по телевизору, про них нет объявлений в газете… А им этого и не надо. Их и так назначают, их и так все знают. Что ж, можно воспользоваться реальной эффективностью альфа-блокаторов и провести исследование совместно с новым препаратом, но так, чтобы эффект от «фуфломицина» казался значительным по сравнению с плацебо. Предлагаю вашему внимаю дизайн реального исследования.
Берем наш «фуфломицин», назначаем его в комбинации с альфа-блокатором и сравниваем с плацебо (чаще всего это физиологический раствор). Уже на этом этапе можно предсказать результат: исследование покажет, что препарат эффективен в рамках комбинированной терапии. Далее все может пойти двумя путями. Первый: никто из фармпредставителей не будет упоминать, что исследование предполагало назначение их препарата в комбинации с альфа-блокатором. Второй: представители будут настаивать, что к основному средству необходимо назначать их препарат, так как, согласно «исследованиям», он показал высокую эффективность по всем пунктам.
Суровая правда в том, что благодаря результатам некачественного исследования «фуфломицин» будет продаваться с целью лечения симптомов нарушения мочеиспускания (при простатите и аденоме простаты). Подобное просто недопустимо в современной медицине, так как фармацевтическая компания изначально обязана была изменить неадекватный дизайн исследования. Правильно было бы сравнить новый препарат в монорежиме и в рамках комбинированной терапии с плацебо. И тогда, с очень высокой долей вероятности, мы бы не смогли сказать ничего хорошего про этот «фуфломицин». Если бы это было еще и слепое исследование (врач или сам испытуемый не знает, что получил – лекарство или плацебо), то было бы еще круче.
К сожалению, фармацевтические компании довольно часто прибегают к такой схеме вывода «фуфломицинов» на фармацевтический рынок.
Как все должно быть на самом деле?
Но не все в мире так печально. Хороших врачей гораздо больше, чем плохих, и шансы на счастливое будущее есть всегда. Пришло время рассказать, как фитопрепараты на самом деле должны выходить на международный уровень – уровень доказательной медицины.
Согласно подписанному мной контракту, название препарата я указать не могу. Он создан из экстракта пыльцы пчел. О нем также говорится в «Клинических рекомендациях» EAU. Я, когда впервые про него прочитал, и сам поверить не мог. А оказалось, бывают по-настоящему эффективные фитопрепараты! Что далеко ходить, помните наш разговор про D-маннозу для профилактики рецидивирующего цистита? Прекрасная иллюстрация того, как пищевая добавка становится на наших глазах настоящим спасением для женщин.
Исследования препарата на основе пыльцы проводились в Италии. Каким-то образом удалось установить, что экстракт пыльцы благоприятно воздействует на болевые рецепторы и способен оказывать болеутоляющий эффект, как НПВС. Сначала препарат сравнили с плацебо. По опросникам и статистическому анализу выяснили, что он лучше «пустышки». Если бы фармкомпания была не чиста на руку, то тут перед ними открывался бы поистине безграничный простор для творчества. К счастью, это оказались честные ребята. Да и, к слову сказать, фармацевтический рынок регулируется там гораздо строже. Любое нововведение нужно доказать и обосновать.
Как же поступили зарубежные коллеги? Они провели еще одно исследование[38]. Раз экстракт оказывает анальгезирующее действие, то логично было бы сравнить его эффективность с одним из проверенных обезболивающих препаратов. Скажем, с ибупрофеном. Клинические испытания проводили на пациентах с хронической тазовой болью. Было сформировано три группы пациентов:
1) принимающие препарат на основе экстракта цветочной пыльцы;
2) принимающие ибупрофен;
3) принимающие плацебо.
Это было слепое исследование: никто из пациентов не знал, что именно ему дают. Результаты оказались неожиданными. Показатели качества жизни и снижения болевой симптоматики в группе принимавших экстракт пыльцы и в группе принимавших ибупрофен были почти одинаковы.
О чем это говорит? Что препарат, созданный на основе экстракта цветочной пыльцы, не менее эффективен, чем ибупрофен. Это исследование – еще один пример того, как можно создать новое лекарственное средство и доказать всему миру его эффективность.
Глава 10. Треш в реальной жизни
Если предыдущие главы, возможно, несколько вас утомили, то данная глава может взбудоражить настолько, что есть вероятность появления новой в мире фобии – боязни очень странных схем лечения. Таких схем можно придумать миллиард: врачи ограничены здесь разве что собственной фантазией да размерами кошелька пациента. В моей практике встречались самые разные – причудливые, сомнительные, безумные, страшные – схемы лечения, и, пока у нас в стране не появится нормальных стандартов диагностики и терапии простатита, это будет продолжаться бесконечно.
Чудеса алхимии
Начнем с наиболее запомнившегося мне клинического случая. В то время я работал в одной из крупных клиник Санкт-Петербурга. В перерыве ко мне подошла коллега: «Я к вам направила пациента, чую, что так простатит не лечится, но вам его случай понравится».
В данном контексте выражение «понравится случай» подразумевает, что такого я точно не видел или мне будет интересно с профессиональной точки зрения в нем разобраться.
Что пациента беспокоило? Зуд, жжение и выделения из уретры. Умный уролог даже без углубления в историю болезни пациента уже мог бы заподозрить уретрит (воспаление мочеиспускательного канала). Что же сделал врач, к которому он обра