ной связи. В среднем люди, страдающие от перепадов настроения, подвержены значительно большему риску развития хронической боли.
Активируя спино-гипоталамический путь, боль вызывает группу реакций типа «бей или беги», включая увеличение частоты сердечных сокращений, потоотделение, частоту дыхания, сокращение основных мышц и т. д. Мы ощущаем эти реакции как сознательно, так и подсознательно, и они способствуют возникновению чувства тревоги. Когда вы чувствуете, что сердце бьется быстрее, то ощущаете себя более скованно и небезопасно. Это еще одна положительная обратная связь: подсознательные реакции, вызванные болью, провоцируют беспокойство, которое, в свою очередь, усиливает боль.
Часть болевого контура мозга, включая островок, переднюю поясную извилину и префронтальную кору, играет решающую роль в сравнении ожиданий боли с реальными болевыми ощущениями и тем самым создает прогнозы на будущее. Одним из оцениваемых параметров является угроза извне. Внутренняя боль оценивается как менее интенсивная, опасная и неприятная, чем боль, которая неожиданно вторгается из внешней среды.
В лаборатории выяснили, что внутренняя боль связана со снижением активации как в первичной соматосенсорной коре, так и в передней части поясной извилины, по сравнению с тем же болевым стимулом, генерируемым извне. Другими словами, хотя можно случайно больно ударить по пальцу молотком, по крайней мере, вы знаете, как уменьшить вероятность того, что это произойдет в будущем. Это знание уменьшает чувство угрозы и тем самым ослабляет боль. И наоборот, незнание того, когда болевые стимулы появятся снова, повышает как интенсивность, так и неприятные ощущения.
Когда пациентам дают сахарную таблетку или другое плацебо и говорят, что она поможет, многие действительно чувствуют облегчение. Хотя частота и степень положительного эффекта варьируются в зависимости от типа боли и личности пациента, в среднем эффект плацебо вызывает значительную анальгезию примерно у 30 процентов пациентов. Механизм, лежащий в основе эффекта плацебо, сложен и, вероятно, включает как компоненты, снижающие беспокойство, так и компоненты, борющиеся с неприятными ощущениями. Исследования мозга показали, что анальгезия плацебо связана с выделением эндорфинов / энкефалинов в некоторых частях эмоционального болевого контура, в том числе в передней поясной извилине, префронтальной коре и миндалине, а также в серой области периакведуктала.
Налтрексон – препарат, блокирующий мю-опиоидные рецепторы, также препятствует действию плацебо, предполагая, что требуется выработка эндорфинов и энкефалинов. Вариант эффекта плацебо также работает для усиления ощущаемой боли: если пациентам сказать, что они получают обезболивающее средство, которое вряд ли сработает, то об облегчении боли сообщит меньшее количество людей, даже если им назначат очень эффективные анальгетики, к примеру, оксикодон или морфин. Или, если людям дают инертное контрольное лечение, но говорят, что оно усиливает боль, тогда, в среднем, пациенты сообщают об усилении болевого ощущения. Это называется эффектом ноцебо, и его биологическая основа плохо изучена, но, по-видимому, он связан с усилением активации областей восприятия боли как в спинном, так и в головном мозге.
Садисты хорошо осведомлены о когнитивной и эмоциональной модуляции восприятия боли, которую они используют для усиления боли и страха. Зная, что предчувствие боли может значительно увеличить ее восприятие, они часто позволяют своим жертвам видеть и слышать, как терзают других, чтобы сосредоточить их на предвосхищении страданий. Мучители также понимают, что переживание боли усиливается чувством угрозы. Это достигается путем унижения жертв (раздеванием, сексуальным насилием) и непредсказуемым графиком сна / бодрствования / кормления и пыток.
К счастью, те же схемы эмоционального и когнитивного контроля, которые используют садисты для максимизации страданий, потенциально могут помочь уменьшить боль, особенно хроническую. Ряд основанных на осознанности практик, например медитация, йога, тай цзи и метод Фельденкрайза обладают таким эффектом.
Может ли тренировка осознанности ослабить боль? Давайте рассмотрим это в контексте медитации, для которой существует полезная литература, исследующая восприятие боли и ее нервные процессы. Одним из способов уменьшения боли было бы обучение контролю над реакциями «бей или беги», что принесло бы ослабление тревоги и уменьшение болевых ощущений. Это могло бы прервать один из циклов положительной обратной связи, поддерживающих хроническую боль. Другой способ – научиться эмпирически открывать себя боли, т. е. воспринимать ее не как угрозу. Это непредвзятое обучение могло бы затем привести к уменьшению неприятного болевого синдрома.
Исследования, проведенные группой Ричарда Дэвидсона в Висконсинском университете, Мэдисон, показали, что опытные буддистские медитаторы (более десяти тысяч часов практики) сообщают о равной интенсивности боли, но уменьшении неприятных болевых ощущений в ответ на тепловое воздействие по сравнению с теми же ощущениями у новичков. Сканирование головного мозга медитаторов показало сниженную исходную активность, но увеличенную начальную вызванную болью активность в инсулах и передней части поясной извилины, которая ослаблялась при повторной стимуляции. Авторы предполагают, что медитативная тренировка для развития осознанности уменьшает предчувствие боли и увеличивает набор полезных ресурсов внимания во время боли, чтобы обеспечить эффективное обучение. Такое обучение уменьшит восприятие угрозы, связанной с ней тревоги и сопутствующих реакций типа «бей или беги».
Дзен – это другая форма медитации. Вместо того чтобы открывать себя опыту, человек ищет более обособленную форму саморегуляции. Цель состоит не в том, чтобы научиться, а в том, чтобы изолироваться, сокращая оценочные процессы высшего порядка. Когда группа Пьера Рейнвилля в Университете Монреаля изучала опытных медитирующих в технике дзен с помощью термического болевого стимула, они обнаружили результат, аналогичный результату в группе Дэвидсона: опытные медитаторы сообщали о снижении болевых ощущений и усилении вызванной болью активности инсулина и передней поясной извилины коры по сравнению с не медитирующими. Одна из интерпретаций этих результатов визуализации состоит в том, что дзен-медитирующие так хорошо воспринимают повторяющуюся боль как не-угрозу (вероятно, с вовлечением префронтальной коры), что обучаются со временем полностью игнорировать ее. Похоже, это лишь одна из множества когнитивных и эмоциональных стратегий для уменьшения боли.
Боль и негативные эмоции тесно переплетены. В повседневной жизни мы считаем неприятие со стороны сверстников, семьи или даже незнакомцев «обидным», а разочарование в любви называем «разбитым сердцем». Вы помните, что это не первый наш шаг в тактильные метафоры. Мы увидели, что чувство осязания по сути является эмоциональным чувством, а социальное и физическое тепло тесно взаимосвязаны. Охлаждающая мята и жгучий перец показали нам, как метафора кодируется в сенсорных молекулах TRPM8 и TRPV1.
Мы знаем, что восприятие боли имеет анатомически отчетливый эмоциональный компонент, который может быть затронут повреждением островка или передней поясной извилины коры головного мозга. Но какова связь между физической и эмоциональной болью? Есть некоторые наводящие на размышления корреляции. Исследования показали, что люди, чьи чувства легко задеть, особенно социально отчужденные, также склонны оценивать физическую боль как более неприятную.
Удивительно, но обезболивающие препараты, даже легкие, могут уменьшить социальную боль. Но, пожалуй, наиболее убедительным открытием является то, что социальное отчуждение и физическая боль активируют перекрывающиеся области цепи эмоциональной боли в мозге. Когда испытуемых исключали из участия в виртуальном бросании мяча на компьютере, даже эта легкая форма социального остракизма вызывала активацию дорсальной передней поясной извилины и переднего изолятора.
В другом исследовании была проанализирована гораздо более мощная форма социального отторжения: людям, которых недавно бросили, показывали фотографии их бывших возлюбленных. В результате среагировали не только центры эмоциональной боли, но и вторичная соматосенсорная кора и сенсорно-дискриминирующий центр боли. Сходство эмоциональной и физической боли – не просто метафора поэтической речи. Она реальна и закодирована в схеме эмоциональной боли мозга. Социальное отчуждение действительно ранит.
Глава 6. Щекотка и царапание
Семанза жил в округе Рукунгири в сельской местности Уганды. Он страдал от такого невыносимого зуда, что постоянные расцарапывал до крови кожу, но это не приносило даже временного облегчения. Ему в голову пришла идея разбить глиняный горшок и использовать неровный край одного из осколков в качестве инструмента для почесывания. В конце концов он расцарапал кожу так сильно, что произошло заражение. Годы беспощадного зуда и царапины сделали его кожу настолько грубой, что игла шприца не могла проникнуть сквозь нее.
Мозес Катабарва, эпидемиолог и работник здравоохранения в Картеровской программе помощи больным онхоцеркозом, который встречался с Семанзой в 1992 году, сказал, что его кожный покров будто скрыт под засохшей грязью. Никто из его деревни не хотел приближаться к нему, поэтому Семанза жил в одиночестве.
Источником невыносимого зуда Семанзы был онхоцеркоз, инфекция, вызванная паразитическим круглым червем Onchocerca volvulus. Она также известна как речная слепота, поскольку иногда может поражать глаз и зрительный нерв. Червь попадает в организм человека в личиночной форме от укуса черной мухи, обитающей в тропиках. Болезнь вызывается не червем непосредственно, а бактерией, обитающей в кишечнике паразита, и высвобождается после смерти червя, вызывая иммунную реакцию человека-носителя.
Около 18 миллионов человек заболели онхоцеркозом, почти все из них проживали в Африке, несколько случаев было зарегистрировано в Венесуэле и Бразилии. Онхоцеркоз не смертелен, но причиняет сильнейшие страдания. Эта болезнь сегодня ослепила около 270 000 человек. Известно, что в Либерии инфицированные рабочие на каучуковой плантации помещают свои мачете в костер, а затем используют раскаленные лезвия в качестве инструмента для ослабления непрекращающегося зуда. Конечно, зуд мешает и сну, и, как объясняет Мозес Катабарва, «дети с червями не могут сосредоточиться, потому что царапают себя весь день и всю ночь». Среди жертв этой болезни нередки самоубийства.