Из доступных базальных инсулинов длительного действия Тресиба и Туджео действуют дольше всех (более 24 часов) и с наименьшей вероятностью достигают пика. Результаты исследований доказывают, что эти инсулины реже приводят к гипогликемии, чем другие базальные препараты короткого действия. Лантус и Басаглар работают примерно 24 часа и характеризуются заметными подъемами и спадами. Однако при приеме два раза в день Левемир достигает относительно устойчивого состояния в кровотоке.
В. Подходящее приспособление для доставки инсулина
Если вы приняли решение вводить инсулин инъекционным путем, то подберите такое приспособление, которое обеспечит высокую точность, удобство, комфорт и гибкость.
Одноразовые шприцы остаются наиболее распространенными в США инструментами для введения инсулина. Большинство других развитых стран уже отказались от использования одноразовых шприцев, потому что они малоэффективны и создают массу медицинских отходов. При выборе инсулиновых шприцев отдавайте предпочтение самым маленьким с учетом вашей дозы.
Рисунок 4.3. Выбирайте шприц такого объема, который позволит максимально точно рассчитать дозу
Таким образом вы сможете добиться максимальной точности при расчете дозы. Если вам редко требуется более 20 единиц инсулина за одну инъекцию, то берите шприцы 0,3 см3 (30 единиц) с шагом шкалы в половину единицы. Если требуется более 20 единиц, но редко более 40 единиц за одну инъекцию, то выбирайте шприцы 0,5 см3 (50 единиц). Если вам часто приходится вводить более 40 единиц за одну инъекцию, то ваш выбор – шприцы 1 см3 (100 единиц).
Что касается размера иглы, то всегда лучше подбирать самые тонкие и короткие. Слишком толстые и длинные иголки могут сделать инъекции болезненными и оставлять синяки. Кроме того, есть риск случайно сделать инъекцию в мышцу. Толщина иглы измеряется по шкале Гейдж (обозначается буквой G). А теперь внимательнее: чем больше число по шкале Гейдж, тем тоньше игла (поверьте, не я это придумал). Диаметр игл в ваших шприцах должен быть как минимум 31 или 32 по шкале Гейдж. Длина иглы не должна превышать 6 мм. Стройным лучше всего подходят иглы длиной 4 или 5 мм.
Рисунок 4.4. В ручках для длительного применения используются одноразовые инсулиновые картриджи емкостью 300 единиц. Некоторые из них оснащены шкалой с шагом в половину единицы, а некоторые обладают памятью и возможностью передачи данных
Инсулиновые ручки – разумный, безопасный, быстрый и простой способ доставки препарата. С помощью ручки можно точно подбирать дозу: нужно повернуть колпачок, выставить желаемую цифру и нажать на кнопку, чтобы доставить в организм инсулин. Вы видите выбранную дозу в окошке указателя дозировки, а также слышите щелчки при повороте селектора. Ручки с инсулином длительного действия (базальным) выпускают с шагом шкалы в целую единицу. Ручки для введения пищевого (болюсного) инсулина есть как с шагом в одну единицу, так и в пол-единицы. Если у вас повышена чувствительность к инсулину (то есть всего вы принимаете менее 25 единиц в сутки), то выбирайте ручки с шагом шкалы в половину единицы.
Если вам часто требуется доза в одну единицу или меньше, то, скорее всего, ручка вам не подойдет, потому что точно рассчитать маленькую дозу с ней невозможно. При работе с любыми инсулиновыми ручками нужно удерживать иглу под кожей от 5 до 10 секунд после нажатия кнопки, чтобы доставить всю дозу полностью.
Ручки либо заполнены заранее, либо оснащены сменными одноразовыми картриджами. Одноразовые иглы, которые используются для инсулиновых ручек, тоньше и острее, чем традиционные иглы для шприцев, и потому они гораздо комфортнее. Как и в случае с инсулиновыми шприцами, следует выбирать короткую (6 мм или меньше) и тонкую (32 по шкале Гейдж) иглу.
Рисунок 4.5. Одноразовые ручки заполнены 300 единицами инсулина, дозу можно отмерять по целой единице или по половинке
На рынке инсулиновых ручек появилась многообещающая разработка, которая позволяет связывать ваше приспособление с приложением на телефоне. Специальное устройство GoCap можно закрепить на конце некоторых моделей инсулиновых ручек и передавать по беспроводному соединению данные дозировок в телефон. В приложении можно настроить уведомления и сохранять логи в памяти устройства. Компания NovoNordisk недавно разработала ручки с возможностью передачи информации прямо в память приложения. Еще одно изобретение – ручка InPen для многоразового использования, которая совместима с картриджами различных типов инсулина. Она умеет передавать данные о дозировках через встроенный Bluetooth-передатчик. Приложение InPen помогает пользователям рассчитывать дозу, проводить необходимые корректировки, объединять данные от систем НМГ и медицинских приложений и вести журнал записей.
Список распространенных ручек и сопутствующих устройств можно найти в десятой главе.
Инъекционные порты – это опция для тех, кто боится иголок. Эти приспособления (их список вы также найдете в десятой главе) позволяют делать всего один укол в два или три дня, чтобы запустить под кожу тоненькую пластиковую инфузионную трубочку. Все инъекции нужно делать в порт, который остается прикрепленным поверх кожи, поэтому не нужно постоянно протыкать себя иголками и испытывать какой-либо дискомфорт, связанный с введением инсулина.
Рисунок 4.6. Инъекционные порты iProandInsuflon
Инсулиновые помпы впервые были разработаны в 1970-х годах, когда ученые и врачи пытались сымитировать работу самого совершенного устройства для контроля уровня глюкозы в крови – здоровой поджелудочной железы. Инсулиновая помпа подражает здоровой поджелудочной, выпуская небольшие порции быстродействующего инсулина (десятые или сотые части единицы) каждые несколько минут. Это называется базальным инсулином. Когда вы едите, вы задаете помпе новые параметры, чтобы она выпускала большую дозу быстродействующего инсулина. А это уже болюсный инсулин.
Некоторые инсулиновые помпы представляют собой базовые механические устройства, которые доставляют фиксированную дозу быстродействующего инсулина в течение дня и ночи. Они оснащены спусковыми кнопками для введения определенного количества болюсного инсулина. Эти устройства нужно ежедневно менять. Они избавляют от необходимости делать частые инъекции и облегчают введение пищевого инсулина.
Помпа с полным набором функций сопоставима с размерами пейджера, в нее вставляется картридж, заполненный быстродействующим инсулином. Она оснащена механизмом, который вращается и постепенно выдавливает инсулин из картриджа через трубочку. Патч-помпа приклеивается прямо на кожу и через собственную инфузионную систему подает инсулин под кожу. Задать параметры патч-помпе можно через специальный пульт. Некоторые помпы нового поколения получают данные от системы непрерывного мониторинга глюкозы и автоматически корректируют подачу базального инсулина. Несмотря на все эти особенности, помпа сможет правильно работать и реализовать все свои возможности только в руках обученного, хорошо подготовленного и мотивированного пользователя.
Рисунок 4.6а. V-Go – пример базовой механической инсулиновой помпы
Рисунок 4.7. Помпа с полным набором функций – это чудо биоинженерии
Пользователи инсулиновых помп жестче контролируют уровень глюкозы в крови и реже сталкиваются с гипо- и гипергликемией по сравнению с теми, кто выбирает метод инъекций. Кроме того, помпа позволяет жить по достаточно свободному графику и в целом повышает качество жизни. С ней вы не только многократно снизите необходимость вводить под кожу иголки (инфузионный набор нужно менять раз в два или три дня), но и получите несколько уникальных терапевтических преимуществ, которых лишена традиционная инъекционная терапия.
Рисунок 4.8. Omnipod – пример патч-помпы
Помпа позволяет варьировать доставку базального инсулина в разное время суток, чтобы соответствовать индивидуальным потребностям пользователя. Вы можете временно корректировать базальный режим в определенных ситуациях, например, на период длительной тренировки, в момент стресса или болезни. Помпы оснащены встроенным калькулятором для расчета прандиальной и корректирующей дозы инсулина (болюсов) с учетом ваших обычных дозировок и остаточного инсулина в кровотоке от предыдущих болюсов. Помпы дают возможность рассчитать дозировку с удивительной точностью, вплоть до десятой, двадцатой или сороковой доли единицы. Кроме того, помпы умеют распределять по времени вливание болюсов, чтобы не допускать резкого снижения уровня сахара после употребления медленно переваривающейся пищи. Информацию со всех современных помп можно скачать и составить отчет, полезный как для больного, так и для врача.
Инсулиновые помпы нового поколения синхронизируются с системами непрерывного мониторинга глюкозы и компьютерной программой (она называется алгоритмом) с целью автоматизации некоторых аспектов введения инсулина. Такие устройства называются гибридными системами замкнутого цикла (гибридный замкнутый контур). Коротко говоря, они поднимают и снижают базальный инсулин автоматически, когда уровень глюкозы в крови начинает отклоняться за пределы заданного диапазона. Понятие «замкнутый цикл» говорит об автоматизации корректировок, то есть пользователю не нужно самостоятельно принимать каждое решение. Слово «гибридная» означает, что не все аспекты доставки инсулина автоматизированы. Многочисленные решения, такие как болюсная доза во время еды и физических нагрузок, находятся под личной ответственностью пользователя. Корректируя базальный инсулин ежеминутно, гибридная система замкнутого цикла помогает пользователю дольше находиться в целевом диапазоне, а также сокращает частоту, степень тяжести и продолжительность эпизодов гипогликемии.
Гибридная система замкнутого цикла – это усовершенствованная базовая программа лечения с помощью инсулиновой помпы, которая позволяет добиться наилучших результатов.