Выбор инсулиновой помпы – дело вкуса. Все помпы обладают набором основных функций, которые обеспечивают безопасную и своевременную доставку базального и болюсного инсулина. Помимо этого, на них навешаны и другие технические примочки, например, возможность беспроводного соединения с глюкометром и системой НМГ. Поищите в продаже помпу с необходимыми для вас характеристиками. В дополнение к списку производителей и сайтов в десятой главе я рекомендую ознакомиться со сравнительным анализом помп на сайте integrateddiabetes.com в разделе «resources».
В целом, можно выделить несколько наиболее существенных признаков, которые помогут выбрать нужную инсулиновую помпу:
• Объем резервуара: вмещается ли в помпу достаточно инсулина, которого вам хватит на три дня (типичное время установки инфузионного набора)?
• Совместимость: принимает ли помпа данные от вашей системы НМГ и/или глюкометра?
• Свойства гибридной системы замкнутого цикла: может ли помпа производить автоматическую корректировку, чтобы чаще приводить уровень глюкозы в крови к целевому диапазону? Эти функции можно настраивать? Насколько они просты в использовании? Свойства гибридной системы замкнутого цикла дают ряд преимуществ, но они подходят далеко не всем. Подробнее на эту тему мы поговорим в пятой главе.
• Возможность считывания: экран на устройстве достаточно яркий и изображение на нем достаточно четкое?
• Расчет болюсов: шаг дозирования болюсов (самый большой и самый маленький) подходит под ваши потребности?
• Функция калькулятора: позволяет ли встроенный калькулятор болюса вводить точную формулу дозирования (соотношение инсулин/углеводы, целевые уровни глюкозы в крови, поправочные коэффициенты, продолжительность действия инсулина) без необходимости округлять и идти на компромисс?
• Сигнал тревоги: вы слышите или ощущаете сигнал тревоги, когда он срабатывает?
• Водонепроницаемость: вам требуется водонепроницаемая инсулиновая помпа?
• Удобство ношения: вам подходит размер помпы, клипсы или держателя?
• Покрытие страховки: проверьте, покрывает ли ваша страховка только определенные модели помп или вы можете выбрать любую.
• Первоначальные затраты: сами патч-помпы обычно стоят дешевле, чем традиционные помпы с инфузионными трубками, но оплата расходных материалов обходится дороже.
Приобретение помпы с желаемыми характеристиками, которые подходят под ваши потребности, может сделать жизнь намного проще, но, как и в случае с другими инструментами для доставки инсулина, успешный самоконтроль при их использовании, скорее, зависит от навыков и умений, чем от самого приспособления.
С. Другие медицинские препараты, поддерживающие инсулин
Многие люди полагают, что раз они принимают инсулин, то они не могут пользоваться другими противодиабетическими препаратами. Если у вас диабет первого или второго типа, то вы можете помогать организму различными неинсулиновыми препаратами для инъекционного и перорального приема.
Для тех, кто принимает пищевой инсулин и испытывают постпрандиальный пик глюкозы, подходит препарат прамлинтид (торговое название Симлин). Как мы уже обсуждали в третьей главе, Симлин помогает притупить чувство голода у людей, борющихся с лишним весом. Кроме того, агонисты рецепторов ГПП-1 облегчают контроль за уровнем глюкозы после еды.
Вместе с инсулином можно принимать метформин. Препарат блокирует секрецию глюкозы из печени в кровь и за счет этого улучшает концентрацию глюкозы натощак, снижает потребность в инсулине при диабете первого и второго типа, особенно на фоне инсулинорезистентности (если требуется больше средней дозы инсулина).
Ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 типа (SGLT2) помогают избавиться от лишнего веса, сократить потребность в инсулине и снизить уровень глюкозы в крови. Однако больным диабетом первого типа нужно быть особенно осторожными, чтобы не допустить риска кетоацидоза.
Людям с сильной резистентностью к инсулину могут принести облегчение средства, повышающие чувствительность к инсулину (тиазолидиндионы). Они избавляют от необходимости принимать очень большие дозы инсулина. Но помните: если вы больны диабетом первого типа, то никакие дополнительные препараты не отменят вашей потребности в инсулине. Они могут только снизить дозу, необходимую для управления диабетом.
D. Потрясные системы непрерывного мониторинга глюкозы
Управление диабетом требует достаточно большого количества информации для принятия ежедневных решений и внесения корректировок в терапию. Предпринимать попытки управлять диабетом без точной информации об уровне глюкозы в крови все равно что садиться за руль с завязанными глазами. Несколько первых мгновений вы как будто неплохо справляетесь, но совсем скоро куда-нибудь врежетесь и сгорите.
На сегодняшний день самый действенный инструмент для измерения уровня глюкозы – это система непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). В отличие от традиционных глюкометров, которые определяют глюкозу по крови из пальца и сообщают информацию, актуальную на конкретный момент времени, система НМГ обеспечивает непрерывный поток данных и сопровождает их необходимым контекстом. Чтобы лучше понять разницу, давайте вспомним фильм «Крестный отец». Вито Корлеоне – глава подпольной мафиозной империи, который курирует и координирует всю работу преступного мира, начиная с грабежей и заканчивая убийствами. А еще он семьянин, и ему принадлежит известная фраза: «Кто не проводит время с семьей – тот не мужчина». Если из всего фильма посмотреть только одну сцену, где Вито играет во дворе с трехлетним внуком, то сложится впечатление, что это приквел «На золотом озере». Но если вникнуть в сюжет целиком, то перед вами возникнет целостная картина сложного внутреннего мира Вито Корлеоне. Анализ крови из пальца – это десятисекундный фрагмент, а НМГ – это весь фильм целиком.
Рисунок 4.9. Системы непрерывного мониторинга глюкозы состоят из сенсора (датчика), передатчика (трансмиттера) и дисплея
Все, кто принимает инсулин, должны постоянно пользоваться системой НМГ. ВСЕ, КТО ПРИНИМАЕТ ИНСУЛИН, ДОЛЖНЫ ПОСТОЯННО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИСТЕМОЙ НМГ. Система НМГ выводит на дисплей обновленную информацию об уровне глюкозы каждые несколько минут. Они выводят на экран линейные графики (которые показывают направление уровня глюкозы вверх или вниз), включают сигнал тревоги, чтобы предупредить пользователя о приближающемся серьезном спаде или подъеме и составляют детализированные отчеты, доступные для скачивания.
Все, кто принимает инсулин, должны постоянно пользоваться системой НМГ.
Доступные сегодня на рынке системы НМГ оснащены крошечной тонкой трубочкой, которую вводят неглубоко под кожу для определения уровня глюкозы в интерстициальной (тканевой) жидкости (жидкость в пространстве между жировыми клетками). Eversense и Senseonics для анализа глюкозы используют имплантируемый сенсор размером с таблетку. Информация от сенсора передается по беспроводному соединению на приемник, в роли которого может выступать портативное электронное устройство, смартфон, инсулиновая помпа или смарт-часы. Некоторые системы НМГ время от времени требуют проводить анализ крови из пальца для калибровки, другие обходятся без этого. И хотя они не настолько точны, как глюкометры новейшего поколения (сенсоры обычно находятся в пределах 10 % от лабораторных значений, в то время как глюкометры – ближе к 5 %), они все равно приносят огромную пользу пациентам.
Одно из ключевых преимуществ использования системы НМГ заключается в возможности определять приближающийся эпизод гипо- или гипергликемии. Хотя система обнаруживает не каждый спад и подъем, в большинстве случаев она уведомляет пользователя заранее – гораздо раньше, чем большинство людей могут почувствовать надвигающийся эпизод. Стрелки, показывающие направление тенденции, и графики позволяют пользователю прогнозировать уровень глюкозы и принимать соответствующие решения о приемах пищи, физических нагрузках, введении инсулина и других медицинских препаратов. Например, вы будете вести себя по-разному, если узнаете, что перед отходом ко сну прибор показал либо 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) и тенденцию к снижению, либо те же цифры, но с тенденцией к подъему. Или если показатели 150 мг/дл (8,3 ммоль/л) перед тренировкой растут или падают.
Данные НМГ можно передавать на веб-приложения и смартфоны, чтобы производить анализ паттернов, тенденций и вести статистику. Скачанные данные можно использовать для измерения магнитуды пиков после еды, для тестирования эффективности базального инсулина, оценки типового варианта развития событий после еды и после тренировок, определения ночных спадов и «рикошетов», выявления кривой воздействия быстрого инсулина. Ученые доказали, что регулярное использование системы НМГ помогает пользователям реже (и легче) переносить спады, улучшает показатели A1c и стабилизирует уровень глюкозы. Те, кто пользуется системами НМГ, но не носит их постоянно, конечно, получают некоторые преимущества, но не могут ощутить улучшение контроля за уровнем глюкозы в долгосрочной перспективе.
Так почему бы не использовать системы НМГ постоянно? Признаюсь, у них есть свои отрицательные стороны. Сенсоры некоторых систем неудобны в использовании и доставляют дискомфорт, а адгезивный материал, который прикрепляет сенсор (или передатчик), может раздражать кожу. Иногда с системой случаются периоды неточности, бывает, срабатывает ложная тревога, и все НМГ работают с задержкой (данные НМГ отстают от реальных показателей уровня глюкозы в крови на время от пяти до десяти минут). И, конечно, система предполагает затраты. Даже если ее покрывает план страхования, все равно нужно платить из своего кармана за дополнительное оборудование (передатчики и приемники) и сменные сенсоры (которые нужно менять один раз в период от семи до 14 дней в зависимости от модели. Имплантируемые сенсоры носят от трех до шести месяцев, затем меняют).