• сколько времени требуется болюсному инсулину, чтобы завершить работу (время действия болюса),
• немедленное и отложенное действие различных видов физической активности,
• что коррекция дозы слишком сильно повышает или снижает глюкозу в крови,
• паттерны глюкозы после болюса во время приема пищи,
• насколько стабилен уровень глюкозы между приемами пищи (для оценки базальных настроек).
Рисунок 4.15. Пример графика тенденций глюкозы, скачанный с глюкометра
Графики тенденции глюкозы (GlucoseTrendGraphs)
Как системы НМГ, так и программа на глюкометре умеет генерировать графики тенденций, которые визуализируют прогноз изменения глюкозы в течение длительного периода, например, за месяц или несколько месяцев. Выделяя периодические пики и спады, графики проливают свет на необходимость каких-либо изменений при приближающемся менструальном цикле, грядущих выходных/отпуска или начала работы/учебы и при сезонной смене физической активности. Графики тенденций также отображают изменения в контроле глюкозы за длительное время. Постепенная тенденция к росту часто указывает на необходимость активной терапии. Тенденции к снижению уровня сахара говорят о том, что терапия работает правильно – конечно, если вы не испытываете частых эпизодов гипогликемии. На рисунке 4.15 график тенденций показывает, что уровень глюкозы со временем стабилизировался, начал меньше колебаться и стал попадать в целевой диапазон.
Амбулаторный гликемический профиль (AmbulatoryGlucose Profile Reports,AGP,АГП)
АГП – это стандартизированный отчет, который переводит данные НМГ в графический формат, чтобы показать типичные ежедневные колебания глюкозы. На графике изображена линия медианы (то же, что и среднее значение), темная область средних 50 % показателей (25 % выше и 25 % ниже медианы) и светлая область, которая включает в себя средние 80 % показателей (40 % выше и 40 % ниже медианы). Все, что выходит за пределы среднего диапазона 80 %, считается экстремальными значениями, которые зафиксированы в рамках выбранного периода.
Рисунок 4.16. Пример стандартного графика АГП
Преимущества графика АГП – это единообразие и простота. Когда темная область выходит за пределы целевого диапазона, появляется причина для беспокойства, так как вы проводите достаточно долгое время (более 25 %), отклоняясь от цели. Лучше всего анализировать данные за две недели, чтобы график АГП представлял статистическую ценность. Если смотреть показатели за пару-тройку дней, то одинокий подъем или спад не позволят увидеть в процентном соотношении колебания значений глюкозы. Обратите внимание, что в определенное время дня темная область сильно расширяется (как слон в удаве) – это визуализация чрезмерной вариабельности глюкозы. Она может возникнуть из-за приема пищи, стресса или физической активности в это время дня. С другой стороны, бывает сложно прийти к однозначному заключению, глядя только на график АГП. Очень редко люди (и диабетики, и здоровые) неукоснительно следуют распорядку дня – принимают пищу, делают перекусы, ходят на тренировки и спят согласно расписанию. Феномен «утренней зари» – повышенный уровень глюкозы ранним утром – не отображается на графике АГП, если пациент каждый день в разное время ложится спать и просыпается. Постпрандиальный пик глюкозы может не возникнуть у тех, кто начинает и заканчивает принимать пищу в разное время на протяжении недели. Кроме того, невозможно установить причинно-следственную связь по сводкам больших объемов данных. Тем не менее график АГП подходит тем, кто хочет в ограниченное время проанализировать данные колебаний глюкозы, так как на нем отображаются общие паттерны спадов и подъемов.
Рисунок 4.17. График АГП с визуализацией данных от гибридной системы замкнутого цикла
Отчет по записям журнала (LogbookReport)
Когда мы изучаем данные глюкометра, статистика (средние значения, процент в целевом диапазоне, стандартное отклонение) и модальные дневные отчеты могут легко подтолкнуть к неверным выводам. Представьте, что вам нужно анализировать информацию несколько раз, если уровень глюкозы упал или поднялся. А если вам нужно сверяться еще чаще, когда вы что-то подозреваете? Это может исказить данные и дать неверную репрезентацию того, что происходит на деле. Отчеты по записям журнала позволяют провести более точную оценку гликемического профиля, так как показатели записываются в таблицу и соотносятся со временем суток. Напомню, что нужно установить в программе свои настройки, чтобы временные интервалы совпадали с вашим расписанием.
При внимательном изучении отчета по записям журнала можно ответить на следующие вопросы:
• Существует ли тенденция спадов после подъемов? (Вероятно, вы принимаете слишком большую дозу при подъемах).
• Существует ли тенденция подъемов после спадов? (Вероятно, вы переедаете или срабатывает эффект «рикошета» (ребаунд-эффект)).
• Существует ли тенденция нескольких подъемов подряд? (Вероятно, вашей корректирующей дозы недостаточно).
• Уровень глюкозы меняется в течение ночи или между приемами пищи? (Вероятно, необходимо изменить базальный инсулин).
• Существуют ли паттерны развития событий, когда вы ходите – или не ходите – на тренировки?
• Существуют ли паттерны развития событий, когда вы едите в ресторане или заказываете доставку?
D. Подсчет углеводов (и нескольких других моментов, связанных с едой)
Возможность количественно выразить эффект пищи, который она окажет на уровень сахара в крови, крайне важна для выбора оптимальной дозы, разновидности и времени введения инсулина.
Как мы уже выяснили ранее, углеводы – это основной компонент рациона, который поднимает уровень сахара в крови. Все углеводы (простые и сложные), за исключением пищевых волокон, довольно быстро превращаются в глюкозу в крови. Таким образом, подсчет количества углеводов в основных приемах пищи и перекусах имеет решающее значение.
Если вы хотите сопоставить пищевой инсулин с приемом пищи, то лучше всего считать углеводы в граммах. Это самый точный и практичный способ подсчета углеводов. Пользоваться «выборами» и «заменами» углеводов сложнее, к тому же точность этого способа хромает. Если вы привыкли пользоваться системой замены или выбора, то переведите эти значения в граммы согласно таблице 4–4. Просто сложите количество углеводов, которые вы получаете от каждой замены, и вы найдете общее количество углеводов в граммах за один прием пищи.
Таблица 4–4. Перевод углеводов из замен в граммы (г)
Проще говоря, если обед состоит из двух единиц хлеба, двух фруктов, молока и трех единиц мяса, то получается (2 х 15) + (2 х 15) + (1 х 12) + (3 х 0) или 72 г углеводов. Главное убедитесь, что вы выбрали верный размер порции для каждой замены. Например, один банан в зависимости от размера может равняться одной, полутора или двум заменам фруктов.
Когда вы подсчитываете углеводы в граммах, то лучше считать их все одинаково. Верно, что различные углеводы поднимают уровень глюкозы в крови с разной скоростью, однако все углеводы (кроме пищевых волокон) в конце концов превращаются в глюкозу. Например, 12 г углеводов из молока поднимают уровень глюкозы в крови медленнее, чем 12 г углеводов из хлеба, но несколько часов спустя подъем в целом будет выглядеть одинаково.
Если вы съедаете продукт с большим содержанием пищевых волокон, например, цельнозерновой хлеб, бобовые или хлопья с отрубями, то вы, вероятно, не увидите такой сильный подъем уровня глюкозы, какой ожидали. Пищевые волокна – это устойчивые к пищеварению углеводы, которые не повышают уровень сахара в крови. Когда вы читаете на упаковке информацию о пищевой ценности продукта, ищите информацию о количестве пищевых волокон в граммах от общего количества углеводов. Например, хлопья с высоким содержанием пищевых волокон составляют 8 г волокон на общие 31 г углеводов. Значит, на прочие углеводы в продукте приходится 23 г (31 минус 8).
Чем точнее вы подсчитываете количество углеводов, тем лучше контролируете уровень сахара в крови.
Чем точнее вы подсчитываете количество углеводов, тем лучше контролируете уровень сахара в крови. Есть несколько методов подсчета углеводов. Самый простой и эффективный способ – читать информацию на упаковке. Производители продуктов питания в США (как и в большинстве развитых стран) обязаны указывать размер порции, общее содержание углеводов и скорость всасывания. Обратите внимание, что в пищевой ценности продукта волокна входят в состав общего количества углеводов, хотя они не превращаются в глюкозу в крови.
Сахара (простые углеводы)
+ Крахмал/другое (сложный углевод)
+ Пищевые волокна
= Общее количество углеводов
На рисунке 4.18 показан пример пищевой ценности продукта с упаковки Gloopers: в одной порции (полчашки) содержится всего 20 г углеводов. В целой чашке содержится 40 г углеводов.
Некоторые производители для продуктов с пометкой «без сахара», «меньше сахара» и «низкокалорийный» используют сахарные спирты в качестве сахарозаменителей. Сахарные спирты, такие как сорбит, маннит и ксилит, также включены в общее количество углеводов на этикетках пищевых продуктов. Хотя сахарные спирты действуют медленнее, они все равно поднимают уровень глюкозы в крови, хотя и не так сильно, как большинство других углеводов. Как правило, отнимайте половину (50 %) сахарных спиртов в граммах от общего количества углеводов.
Рисунок 4:18. Пример информации о пищевой ценности продукта
Например, если в продукте содержится 25 г углеводов и 10 г сахарных спиртов, то следует вычесть 5 г из 25 г и получится всего 20 г.
Еще один инструмент для подсчета углеводов в граммах – руководство по содержанию питательных веществ. Существует масса брошюр, книг, приложений и сайтов в интернете, где можно найти информацию о количестве углеводов в различных продуктах. Некоторые из них рассматривают отдельные категории пищи, например, ресторанные блюда или блюда национальной кухни, в других есть сведения о большом ассортименте популярных продуктов питания. Список полезных источников вы найдете в десятой главе.