Базальный инсулин тих и неприметен. Он честно трудится, ни на что не претендуя, чтобы днем и ночью соответствовать выбросам глюкозы из печени. Без еды в желудке, тренировок и быстродействующего/пищевого инсулина базальный инсулин стабильно поддерживает оптимальный уровень глюкозы в крови.
У каждого человека своя потребность в базальном инсулине. Обычно необходимость в базальном инсулине сильнее всего возрастает ночью и рано утром, а в середине дня, наоборот, падает. Это явление связано с повышением чувствительности к инсулину в дневное время, а также с появлением гормонов, которые дают печени команду производить больше глюкозы по ночам, когда она не поступает вместе с пищей. На рисунке 5.1 можно увидеть, как различные гормоны влияют на секрецию глюкозы печенью. Особенно выделяются два гормона – кортизол и гормон роста – они контролируют естественные колебания секреции глюкозы каждый день.
Рисунок 5.1. Влияние гормонов на высвобождение глюкозы из печени
На рисунке 5.2 показаны типичные потребности в базальном инсулине пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. График построен на основании данных, полученных от нескольких сотен пользователей инсулиновых помп, которые тщательно корректировали дозы базального инсулина.
Рисунок 5.2. Типичные уровни базального инсулина в разных возрастных группах
Ученые не обнаружили никаких существенных различий в потребности в базальном инсулине у мужчин и женщин, но вот возраст имеет решающее значение. В период формирования и взросления (до 21 года) потребность в базальном инсулине сравнительно высока по ночам, падает в утренние часы и постепенно нарастает с полудня до полуночи. У большинства взрослых (от 21 года и старше) необходимость базального инсулина повышается ранним утром, затем падает до середины дня и снова поднимается вечером. Пик базального инсулина по утрам принято называть феноменом «утренней зари».
Паттерны базального инсулина отражают количество и время выброса кортизола и гормона роста в каждой возрастной категории. Детям (младше 10 лет) требуется почти на 40 % меньше базального инсулина, чем ребятам постарше (от 11 до 20 лет), но при этом суточный паттерн пиков и спадов и у тех, и у других имеет много общего. Самой старшей возрастной группе (за 60) требуется в среднем на 33 % меньше базального инсулина, чем группе от 21 до 600, но суточный паттерн у них схож. Уменьшение потребности с возрастом связано со снижением уровня гормонов в целом.
Паттерны базального инсулина главным образом регулируют гормоны, которые усиливают секрецию глюкозы печенью.
Базальный инсулин можно получать разными способами. Инсулина средней продолжительности действия (НПХ) один раз в день обычно хватает для обеспечения фонового инсулина на сутки, хотя его уровень гораздо выше в первые четыре-восемь часов после инъекции и намного ниже от 16 до 24 часов спустя. НПХ можно водить и два раза в день, чтобы поддерживать уровень базального инсулина в течение суток, но со значительными пиками в первые четыре-восемь часов после инъекции. Детемир (Левемир) один раз в день закрывает потребность в фоновом инсулине на 24 часа, удерживаясь на небольшом пике от шести до 12 часов. Гларгин (Лантус, Басаглар) один раз в день или детемир дважды в день обеспечивают сравнительно стабильный уровень инсулина без пиков почти на сутки. Деглудек (Тресиба) и концентрированный гларгин (Туджео) один раз в день поддерживают стабильный уровень базального инсулина от 24 до 36 часов. Инсулиновые помпы доставляют быстродействующий инсулин мелкими порциями в течение дня и ночи. С помощью помпы количество базального инсулина можно подстраивать под определенное время суток, чтобы сравняться с колебаниями индивидуальных потребностей в базальном инсулине. Кроме того, есть возможность объединения разных видов инсулина длительного действия, чтобы стимулировать нормальную секрецию базального инсулина в организме.
На рисунках ниже представлены профили действия различных схем введения базального инсулина.
Схема введения базального инсулина А: НПХ перед сном
Основное преимущество этой схемы заключается в том, что пик приходится на предрассветные часы – это на руку тем, кто нуждается в больших дозах базального инсулина по утрам. Однако в течение дня уровень базального инсулина сохраняется достаточно невысоким. Среди недостатков этого подхода можно выделить непредсказуемое время пика, потенциал к развитию гипогликемии в середине ночи или рано утром, вероятность повышения уровня глюкозы в крови во второй половине дня или вечером, когда доза НПХ с прошлой ночи успевает израсходоваться.
Рисунок 5.3. Уровень базального инсулина после однократного введения НПХ перед сном
Схема введения базального инсулина Б: НПХ два раза в день
Если принимать НПХ дважды в день, то пик происходит посреди ночи или рано утром, а также в середине дня (чтобы «покрыть» углеводы, съеденные за обедом). У этого метода те же минусы, что и у однократного введения НПХ, плюс необходимость неукоснительно следовать расписанию приемов пищи и перекусов в течение дня из-за утреннего пика НПХ. Как становится ясно из рисунка 5.4, такая схема введения базального инсулина слабо соответствует потребностям организма.
Рисунок 5.4. Уровень базального инсулина после двукратного введения НПХ утром и перед сном
Данная схема редко приводит к стабилизации уровня глюкозы в крови, особенно в дневное время.
Те, кто вводит готовые смеси инсулина дважды в день, в сущности применяют эту схему поддержания уровня базального инсулина. В каждой инъекции готовой смеси содержится от 50 до 75 % НПХ, а остальное приходится на либо обычный, либо быстродействующий инсулин.
Схема введения базального инсулина В: детемир один раз в день
Большинству пациентов детемир раз в сутки не позволяет достичь стабильного уровня базального инсулина на 24 часа (смотрите рисунок 5.5). Однако некоторым небольшой пик детемира помогает перекрыть подъем глюкозы посреди ночи или рано утром, если правильно рассчитать время инъекции.
Схема введения базального инсулина Г: гларгин или деглудекодин раз в день, либо детемир два раза в день.
Детемир можно вводить два раза в день, чтобы обеспечить более стабильный уровень базального инсулина на 24 часа. При введении препарата дважды в день лучше всего разделить дозу на две равные части и вводить каждую часть с интервалом примерно в 12 часов. Попытка вводить больше вечером и меньше утром не оказывает желаемого воздействия на колебания базального инсулина. Основное преимущество двукратного введения детемира либо однократного гларгина или деглудека заключается в сравнительно устойчивом состоянии уровня базального инсулина (смотрите рисунок 5.6). Однако, уровень сахара в крови может подняться ночью или рано утром (когда печень секретирует дополнительные порции глюкозы) либо упасть после обеда, так как уровень базального инсулина превысит количество высвобожденной глюкозы из печени. Некоторые исследователи полагают, что длительный и плавный профиль действия концентрированного деглудека (торговое название Тресиба) связан с пониженным риском гипогликемии, особенно по ночам.
Рисунок 5.5. Уровень базального инсулина после однократного введения детемира (левемира)
Рисунок 5.6. Уровень базального инсулина после однократного введениягларгина, однократного введения деглудека или введения детемира два раза в сутки
Чтобы исправить недостатки инсулина длительного действия или НПХ-инсулина, возможно вводить их вместе. Небольшая доза гларгина или деглудека помогает поддерживать фоновый уровень инсулина сутки напролет (и не вызывает снижения уровня сахара в крови между приемами пищи в дневное время). Умеренная доза НПХ-инсулина вечером способствует базальному пику, который перекрывает ночное или утреннее повышение глюкозы в крови (смотрите рисунок 5.7). Благодаря такой схеме можно производить корректировку уровня базального инсулина ночью (за счет регулирования дозы НПХ), не влияя на уровень базального инсулина на следующий день.
Из недостатков этого метода введения можно выделить потребность в как минимум двух разных инъекциях (нельзя смешивать НПХ и инсулин длительного действия в одном шприце или ручке) и необходимость получать несколько рецептов. Также существует потенциальная опасность перепутать дозировки или принять не тот инсулин в неположенное время, потому что пациенту приходится одновременно пользоваться несколькими разновидностями инсулина.
Рисунок 5.7. Совмещение базального инсулина длительного действия с НПХ лучше подходит тем, кому требуется базальный пик ночью или рано утром
Схема введения базального инсулина Д: помповая инсулинотерапия
Помповая инсулинотерапия позволяет достичь непревзойденного уровня точности введения базального инсулина. Так как для обеспечения фона помпа выбрасывает маленькие порции быстродействующего инсулина, то с ее помощью легко планировать базальные пики и спады на разное время суток (смотрите рисунок 5.8). С помпой можно временно вносить изменения в уровень базального инсулина, чтобы удовлетворить потребности в краткосрочных отклонениях (например, по причине болезни, высокого/низкого уровня активности и стресса). Некоторые патч-помпы, например, V-Go, доставляют базальный инсулин постоянно или по установленному графику. Расписание доставки инсулина нельзя изменить в соответствии со временем суток, кроме того, не получится внедрить временные изменения.
Пожалуй, самый серьезный недостаток доставки базального инсулина с помощью помпы – это риск кетоацидоза. Любая механическая проблема приводит к нехватке базального инсулина в организме в целом уже через несколько часов. Без инсулина клетки тела начинают в больших количествах сжигать жиры (вместо сахара) для получения энергии. В результате масса кислотных кетоновых молекул – естественные отходы метаболизма жиров – накапливается в организме. Такое редко случается, если делать инъекции инсулина длительного действия, потому что практически все время какая-то часть инсулина работает (естественно, если делать инъекции без пропусков).