Рисунок 5.8. Доставка базального инсулина через помпу позволяет подстроиться под индивидуальные потребности человека
Болюсный инсулин
Базального инсулина было бы вполне достаточно, если бы мы никогда не ели. Разумеется, без болюсного инсулина нам не обойтись, потому что нужно что-то делать с повышенным уровнем сахара в крови после еды. Как мы уже говорили в предыдущей главе, все углеводы (за исключением пищевых волокон) в конце концов превращаются в глюкозу. Большинству углеводов требуется от 10 до 20 минут, чтобы начать поднимать уровень сахара в крови и от двух до четырех часов, чтобы завершить метаболический процесс. Обычно уровень сахара в крови достигает наивысшей точки (пика) за период от 30 до 90 минут после еды. Поэтому возникает потребность в болюсном инсулине, так как нужно компенсировать воздействие пищи и вернуть уровень глюкозы в крови в норму как можно быстрее.
Схема введения болюсного инсулина А: быстродействующий инсулин
Аналоги инсулина короткого действия, такие как аспарт (Новолог/НовоРапид), глулизин (Апидра) и лизпро (Хумалог, Адмелог), резко доходят до пика спустя от 60 до 90 минут после инъекции. Короткий инсулин вводят, правильно рассчитывая время, чтобы компенсировать приемы пищи и снизить до минимума пик глюкозы после еды (обычно за 10–15 минут до еды). Быстродействующий инсулин особенно эффективен, если предстоит съесть сахар и легкоусвояемые крахмалы, например, хлеб, хлопья, картофель, рис, выпечка, соки и конфеты. Коротким инсулином можно привести в норму уровень сахара в крови за три-четыре часа.
Схема введения болюсного инсулина Б: инсулин ультракороткого действия
Производители инсулина продолжают искать способы заставить быстродействующий инсулин работать еще быстрее, чтобы устранить необходимость принимать препарат перед едой и скорее корректировать высокие показатели. Первый инсулин сверхбыстрого действия, который появился в продаже – Фиасп от компании NovoNordisk – начинает работать и доходит до пика в среднем на восемь минут раньше, чем традиционный инсулин аспарт. В течение первого часа после инъекции Фиасп воздействует на 50 % сильнее, чем традиционный аспарт, а значит, реже приводит к постпрандиальному пику глюкозы. Большинство пациентов хорошо переносят Фиасп, но некоторые жалуются на легкое раздражение в месте введения. Пользователи помп сообщают о неравномерной абсорбции спустя несколько месяцев приема Фиаспа, но обычно проблема решается переходом на обычный аспарт.
Другие компании творчески подходят к ускорению действия инсулина лизпро, сочетая его с ингредиентами, которые растворяют кровеносные сосуды под поверхностью кожи или «разжижают» подкожный жир, чтобы ускорить всасывание инсулина. Во время использования любых инсулинов сверхбыстрого действия пациенты должны внимательно рассчитывать время болюсов, особенно это касается медленно переваривающейся пищи. О расчете времени введения болюса мы подробнее поговорим в седьмой главе.
Схема введения болюсного инсулина В: Ингаляционный инсулин (Afrezza)
Инсулин Техносфера, другое название Afrezza – это инсулин в форме порошка. Его вдыхают через рот, и он всасывается прямо через легкие в кровь. Этот способ введения позволяет инсулину достигать системного кровотока гораздо быстрее, чем это удается путем инъекции в подкожный жир. Afrezza начинает работать уже через несколько минут после вдыхания, доходит до пика менее чем за час, и заканчивает действие примерно через два часа. Ингаляционный инсулин очень эффективен против пиков глюкозы после еды, кроме того, он гораздо быстрее снижает высокие значения глюкозы, чем инъекции (или доставка через помпу). Его можно принимать прямо вместе с едой, не выжидая паузу между дозой и началом приема пищи. По причине того что этот инсулин так быстро начинает работать и прекращает воздействие, многие пациенты отмечают снижение уровня сахара в крови вскоре после еды и подъем через несколько часов (когда еда еще переваривается, а инсулин уже не активен). Эту проблему можно устранить, если вдыхать Afrezza позже или разделять дозу на два вдыхания (половину дозы с едой, вторую половину через час или два).
К недостаткам Afrezza можно отнести тот факт, что успешное применение препарата зависит от техники. Если использовать его неправильно или прокашляться после ингаляции (что нередко случается с некоторыми людьми), то вы получите недостаточную дозу. И, кстати говоря о дозировке, – Afrezza практически невозможно принимать в очень маленьких количествах. Картриджи для ингаляции идут с пометкой 4, 8 и 12, и их эффективность примерно равна 2,5, 5 и 7,5 единицам инсулина в инъекциях или помпе. Поэтому дозу можно вводить с шагом в 2,5 единицы, и для получения более 7,5 единиц требуется сделать не один вдох, а больше. Чтобы перевести единицы инсулина для инъекционного или помпового введения в единицы Afrezza, нужно умножать примерно на 1,6 (5 инъекционных единиц – это то же самое, что около 8 единиц Afrezza, которые мы округляем до 7,5). Кроме того, пока нет достоверной информации о влиянии ингаляционного инсулина на легкие в долгосрочной перспективе. Доказано, что функция легких немного падает (практически незаметно) на фоне приема Afrezza, поэтому пациенты идут на некоторый риск. Перед началом использования Afrezza рекомендовано пройти исследование функции легких, чтобы исключить скрытые проблемы с органами дыхания.
Схема введения болюсного инсулина Г: обычный инсулин
Обычному инсулину, который идентичен производимому в поджелудочной железе, после инъекции обычно требуется 30 минут, чтобы начать работу, и от двух до трех часов, чтобы дойти до пика. Почему так медленно? Инсулин, который поджелудочная железа производит естественным образом, попадает прямо в кровь и начинает работать практически мгновенно. Введенный же путем инъекции раскачивается гораздо дольше, потому что попадает в слой подкожного жира. Вследствие сравнительно медленного (и непостоянного) наступления пика и длительной продолжительности действия (до шести часов) обычный инсулин стараются не выбирать в качестве пищевого. При использовании обычного инсулина уровень сахара в крови после еды взлетает до невероятных высот, а спустя несколько часов сильно падает. Если принимать обычный инсулин перед едой с паузой от 30 минут до часу, то можно нейтрализовать пик глюкозы, но такое практикуют редко. Длительность действия обычного инсулина предполагает, что будут случаи наложения доз друг на друга – «стекинг», которые провоцируют гипогликемию. Однако обычный инсулин может прийтись кстати во время приемов пищи, особенно при употреблении медленно переваривающейся пищи. Также его могут применять пациенты с гастропарезом (который вызывает снижение перистальтики желудка).
Схема введения болюсного инсулина Д: инсулин НПХ
Ладно, есть вариант на время еды и похуже обычного инсулина. Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) иногда используют для компенсации основного приема пищи или перекуса, которые произойдут через четыре или шесть часов. Например, НПХ принимают во время завтрака, чтобы покрыть углеводы, съеденные за обедом. Этот вариант может быть единственным решением для тех, кому инсулин вводит опекун и в том случае, если опекуна не бывает рядом в обеденное время. Например, это может быть ребенок, который посещает школу, где нет услуг медсестры. Однако в связи с временными рамками действия препарата утренний НПХ вызывает снижение уровня сахара в крови перед обедом. Также из-за длительного пика уровень глюкозы в крови после обеда может подняться очень высоко, особенно если съесть легкоусвояемую пищу.
На рисунке 5.9 можно сравнить действие различных коротких инсулинов, которое они оказывают на уровень сахара в крови после употребления углеводной пищи и закусок. Как показано на графике, инсулины быстрого и сверхбыстрого действия лучше всего соответствуют линии глюкозы.
Собираем все вместе
Подбирая схему инсулинотерапии, которая подходит под ваши потребности, необходимо учитывать ряд факторов. Если у вас диабет второго типа или LADA, или если вы находитесь на стадии «медового месяца» с диабетом первого типа, то ваша поджелудочная железа в состоянии вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы удовлетворять либо базальные, либо болюсные потребности, но не обе одновременно.
Рисунок 5.9. Варианты болюсного инсулина
Лабораторный анализ на уровень С-пептида показывает, сколько инсулина самостоятельно производит поджелудочная железа.
Если вы до сих пор производите инсулин, то можете определить общие потребности в препарате инсулина, выполняя следующие рекомендации:
• Проверьте уровень глюкозы в крови перед сном, не ешьте ничего перед отходом ко сну, затем снова проверьте утром сразу после пробуждения. Если уровень глюкозы за ночь поднялся более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л), то это значит, что ваша поджелудочная железа не производит достаточно инсулина для удовлетворения базальных нужд. Вам требуется вводить базальный инсулин.
• Проверьте уровень глюкозы в крови перед едой и снова после еды, спустя от 60 до 90 минут. Если уровень глюкозы поднялся более чем на 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) от показателя до еды, то вам, скорее всего, требуется болюсный инсулин на приемы пищи. Например, если до завтрака было 120 (6,7), а после уже 200 (11), то вам стоит принимать болюсный инсулин перед едой.
• Если уровень глюкозы повышен до и после еды, то вам потребуется сочетание базального и болюсного инсулина, чтобы улучшить свои показатели.
Если у вас диабет первого или второго типа, и вам требуется более агрессивная тактика лечения, то вам подойдет схема, сочетающая в себе как базальный, так и болюсный инсулин. Чтобы выбрать подходящую базисно-болюсную инсулинотерапию, будет полезно сравнить преимущества, недостатки и особые свойства различных схем лечения. Так как разные люди заинтересованы в разных особенностях терапии, я предлагаю вам ознакомиться с моим «Отчетом для потребителей» по существующим базисно-болюсным режимам.