«Б» и «Б» вариант 1: (готовые) смеси инсулина два раза в день
Перед завтраком: НПХ и инсулин короткого действия (в виде готовой смеси или смешанные вручную самостоятельно)
Перед ужином: НПХ и инсулин короткого действия (в виде готовой смеси или смешанные вручную самостоятельно)
Так выглядела обычная схема инсулинотерапии в 1970-х и 1980-х годах, когда применяли обычный инсулин вместо быстродействующих аналогов в сочетании с НПХ. Препараты можно получать в форме готовых смесей инсулина (70/30 или 75/25) в ручке или флаконе/шприце. Либо пациент может самостоятельно подготовить смесь двух инсулинов в одном шприце. У готовых смесей есть один существенный недостаток – вы не можете изменить пропорциональное соотношение инсулина средней и короткой продолжительности действия. Если вам нужно больше короткого инсулина, то с ним придется получать и НПХ-инсулин, и наоборот. Так как утренний НПХ-инсулин доходит до пика после полудня, то вы должны съедать основные приемы пищи и перекусы в определенное время в строго определенных количествах. Перемены в обычном режиме питания приводят к повышению или снижению уровня глюкозы. Тренировки в течение дня при приеме инсулина по этой схеме тоже могут спровоцировать спады глюкозы, если не потреблять дополнительные углеводы. Вечерняя доза НПХ-инсулина доходит до пика в полночь и расходуется ближе к рассвету – по этой причине многие пациенты предрасположены к гипогликемии по ночам и гипергликемии по утрам.
Таблица 5–1. Сравнительный анализ базальных и болюсных («Б» и «Б») схем введения инсулина, не нарушающий авторских прав
Примечание: MDI = многократные ежедневные инъекции (или ингаляции) болюсного инсулина.
Рисунок 5.10. Профиль действия НПХ и инсулина короткого действия, вводимых два раза в день
Пожалуй, единственное преимущество этой схемы лечения – легкость доставки инсулина. В день требуется всего две инъекции, к тому же готовые смеси исключают риск случайно ввести себе не тот инсулин. Прием НПХ-инсулина дважды в день гарантирует, что в организме всегда находится какая-то часть базального инсулина, что сводит к минимуму риск кетоацидоза.
Прием двух доз готовых смесей инсулина обладает выраженными недостатками и ограничениями. Однако такая схема подходит тем, кто не хочет или не может перейти на более сложную программу лечения, требующую внимания и систематичности.
«Б» и «Б» вариант 2: утром – НПХ и болюс, вечером – болюс, перед сном – НПХ
Утро: НПХ и болюсный инсулин
Ужин: болюсный инсулин
Время отхода ко сну: НПХ-инсулин
Между этой схемой и первым вариантом есть несколько отличий (и доработок). Пациент смешивает утреннюю дозу самостоятельно (а не берет готовую смесь), поэтому дозу болюса можно скорректировать в зависимости от количества потребляемых углеводов. Таким же образом можно адаптировать под свои потребности болюсную дозу на ужин. Смещая вечерний НПХ на время перед отходом ко сну, мы передвигаем пик с полуночи на раннее утро (время наступления феномена «утренней зари») и таким образом повышаем шансы на стабильные показатели глюкозы ночью и утром.
Конечно, схема не обходится и без минусов. Необходимо систематизировать и внимательно контролировать физическую активность и приемы пищи утром, в середине дня и после полудня. Вы не можете жить по гибкому графику. Кроме того, по утрам и вечерам нужно делать инъекции НПХ согласно расписанию, однако профиль действия препарата может меняться изо дня в день.
Эта схема лечения подойдет тем пациентам, которые не могут делать инъекции без помощи опекуна. Если опекун не может находиться рядом и вводить инсулин в середине дня (например, пока пациент-ребенок на занятиях в школе), то утром можно давать дозу НПХ, чтобы компенсировать повышение сахара в крови после обеда и перекусов в середине дня (путь это и не слишком эффективно).
«Б» и «Б» вариант 3: перед сном – НПХ плюс MDI
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Рисунок 5.11. Профиль действия НПХ-инсулина утром и перед сном и болюсного инсулина за завтраком и ужином
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Перекусы: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Время отхода ко сну: НПХ
Рисунок 5.12. Профиль действия НПХ перед сном и болюсного инсулина при каждом приеме пищи и перекусе
Теперь мы перешли к режиму многократных ежедневных инъекций или ингаляций – терапии MDI. Раньше люди старались как можно сильнее сократить количество инъекций в сутки, но в их планы вмешалась действительность. Инъекции инсулина (или ингаляции) можно назвать самой простой задачей в жизни диабетика. Терапия MDI помогает жить свободнее, меньше зависеть от графика и лучше контролировать уровень глюкозы – и все это за такую небольшую плату, как несколько ежедневных, почти безболезненных введений болюсного инсулина. Тем, кому нужен болюс несколько раз в день, лучше всего подходят ручки и ингаляторы.
По этой схеме приема инсулина в рамках терапии MDI НПХ-инсулин вводят перед сном, чтобы обеспечить пик ночью/рано утром. Это помогает компенсировать феномен «утренней зари» и продлить действие препарата, чтобы в организме оставалось хоть сколько-нибудь базального инсулина на протяжении большей части дня. Однако пик и продолжительность НПХ отличаются в разные дни, поэтому пациент рискует незаметно для себя испытать эпизод высокого или низкого уровня сахара в утренние часы. И так как инсулин постепенно прекращает действие после обеда и вечером, то уровень глюкозы в крови может повышаться между приемами пищи ближе к вечеру.
По этой схеме необходимо принимать болюсные дозы на каждый прием пищи и перекус, хотя если на перекус у вас совсем мало углеводов, то болюс не понадобится. Перекус «без подколки» (когда не требуется введение инсулина) для каждого человека свой. Но в целом, чем миниатюрнее тело, тем чувствительнее оно к каждому грамму углеводов. Например, человек весом в 120 кг может переварить 10 граммов углеводов без инсулина, но если вес тела не превышает 24 кг, то инсулин нужен уже от 3–5 граммов углеводов.
Когда вы вводите болюсный инсулин с каждым приемом пищи и перекусом, вы возвращаете себе свободу выбора, потому что дозы можно сопоставлять с количеством потребляемых углеводов. Кроме того, вы можете подстраивать прием препарата под уровень физической активности и своевременно корректировать значения глюкозы, если они оказались за пределами целевого диапазона. Подробности о точном подборе дозы инсулина на приемы пищи вы найдете в седьмой главе.
«Б» и «Б» вариант 4: инсулин длительного действия плюс MDI или инсулиновая помпа
Утро или вечер: гларгин или деглудек
или
Утро и вечер: детемир
и
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Закуски: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
или
обычная инсулиновая помпа
Гларгин или деглудек раз в день или детемир дважды в день создают стабильный фон базального инсулина на 24 часа, чего также позволяет достичь инсулиновая помпа, которая постоянно доставляет быстродействующий инсулин мелкими порциями.
Рисунок 5.13. Профиль действия инсулина длительного действия один или два раза в день вместе с болюсным инсулином на каждый прием пищи и перекус, либос обычной механической инсулиновой помпой
Инъекции базального инсулина или использование механической помпы имеют как плюсы, так и минусы. Постоянная и предсказуемая абсорбция инсулина и отсутствие настоящих пиков сводят к минимуму риск гипогликемии, хотя уровень глюкозы может тяготеть к плавному снижению между приемами пищи в дневное время, потому что дозировка рассчитана на покрытие высоких базальных потребностей ночью. Отсутствие ночного/утреннего пика не подходит тем, у кого усиливается потребность в базальном инсулине днем и сильно выражен феномен «утренней зари».
Как и в любой схеме лечения по принципу терапии MDI, инъекции или ингаляции болюсного инсулина необходимы на каждый прием пищи и перекус. В отличие от НПХ, который можно смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия, гларгин, деглудек и детемир нужно вводить отдельно от короткого инсулина. Пользователи обычных механических помп не должны забывать нажимать кнопку для подачи инсулина перед приемами пищи и перекусами.
«Б» и «Б» вариант 5:
Инсулин длительного действия и перед сном НПХ плюс MDI
Утро или вечер: гларгин или деглудек
или
Утро и вечер: детемир
и
Время отхода ко сну: НПХ
и
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Закуски: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Рисунок 5.14. Профиль действия базального инсулина утром и/или вечером, инсулина НПХ вечером и болюсного инсулина на каждый прием пищи и перекус
Несмотря на многочисленность инъекций (два или три укола базального инсулина плюс инсулин короткого действия с каждым приемом пищи и перекусом), эта схема больше всего соответствует нашей концепции «Думай как поджелудочная железа», если не используется инсулиновая помпа. Низкодозированные инъекции базального инсулина (гларгин, деглудек или детемир) поддерживают сравнительно стабильный уровень глюкозы между приемами пищи в течение дня, а ночью доза НПХ компенсирует феномен «утренней зари» в течение ночи и рано утром. Дозу НПХ можно корректировать, отталкиваясь от факторов, которые влияют на уровень глюкозы ночью. Среди них: болезнь, тяжелая тренировка накануне днем, прием жирной пищи вечером. Для тех, у кого ярко выражен феномен утренней зари и имеется высокая потребность в гибком дозировании базального и пищевого (болюсного) инсулина, эта схема лечения подходит очень хорошо.