Например, Сэм обычно съедает за завтраком 45 граммов углеводов и принимает 5 единиц инсулина быстрого действия. Показатели сахара в крови перед завтраком и перед обедом одинаковы, поэтому получается, что каждая единица инсулина покрывает 9 граммов углеводов (45 разделить на 5).
Если вы никогда не пользовались УК (соотношение инсулин/углеводы) для расчета пищевого инсулина, то не стоит волноваться: существует несколько способов определить стартовый коэффициент. Какой бы метод вам ни приглянулся, все равно следует начинать с консервативной дозы. Уж лучше уровень сахара в крови будет слегка повышен, чем понижен, потому что частые эпизоды гипогликемии представляют опасность и мешают точно рассчитать дозы препарата.
Формула 1: правило 500
Правило 500 основывается на предположении, что в среднем человек потребляет (с основными приемами пищи и перекусами) и производит (в печени) примерно 500 граммов углеводов в сутки. Мы делим 500 на среднее количество единиц инсулина, которое вы принимаете за сутки (базальный плюс болюсный, еще одно название – СДИ (суточная доза инсулина), и получаем приблизительное значение вашего углеводного коэффициента (УК): 500/СДИ.
Например, если за день вы обычно принимаете 25 единиц инсулина, то одна единица покрывает приблизительно 20 граммов углеводов (500/25 = 20). Если вы принимаете 60 единиц в день, то соотношение инсулин/углеводы будет 1:8 (500/60 = 8).
Таблица 7–1. Оценка соотношения инсулин/углеводы по общей суточной дозе инсулина
Преимущество этого подхода заключается в его простоте: нужно всего лишь разделить одно круглое число (или посмотреть в простую таблицу). Но очевидное слабое место этого подхода – нужно принять как данность, что все люди одинаково чувствительны к инсулину и съедают одинаковое количество пищи. Человек, который привык кушать очень мало, должен получать меньшую СДИ и крайне мало инсулина за едой. Но те, кто ест очень плотно (и получает куда большую СДИ), должны рассчитывать на слишком высокие дозы пищевого инсулина. Кроме того, этот подход предполагает, что количество инсулина, которое вы принимаете на данный момент, вам подходит. Если уровень глюкозы в крови часто оказывается выше или ниже целевого диапазона, то углеводный коэффициент, полученный в рамках этого метода, скорее всего, будет неправильным.
Формула 2: расчет по весу тела
Этот подход основывается на том факте, что чувствительность к инсулину снижается по мере увеличения массы тела. Одна единица инсулина покрывает меньше пищи у полного человека, чем у худенького. Чтобы вычислить соотношение инсулин/углеводы, нужно разделить 1 800 на свой вес в фунтах или 850 на свой вес в килограммах: 1800/вес (фунты) или 850/вес (кг).
Таблица 7–2. Определение соотношения инсулин/углеводы по весу
Потенциальная проблема этого подхода заключается в том, что он не учитывает композицию тела. Человек может весить 113 кг и иметь при этом развитую мускулатуру, значит, у него выше чувствительность к инсулину, чем у человека с таким же весом, но с большим количеством жира. Есть и еще одна проблема – эта система не учитывает стадии роста и производства гормонов. Растущий, наводненный гормонами организм подростка требует больше пищевого инсулина, чем организм взрослого при том же весе тела. Точно также беременной женщине требуется больше инсулина, чем небеременной с тем же весом. (Паттерны инсулина во время беременности мы обсудим в восьмой главе).
Настройка и проверка соотношения инсулин/углеводы
Разумнее сперва установить походящий режим подачи базального инсулина, а затем предпринимать попытки разобраться с соотношением инсулин/углеводы. Любые изменения в базальном инсулине после тонкой настройки болюсной дозы потребуют дополнительного пересмотра болюса.
Настройку соотношения инсулин/углеводы (углеводного коэффициента) лучше проводить эмпирическим путем (методом проб и ошибок). Кроме того, нужно просчитывать каждый прием пищи и перекус отдельно, так как на углеводный коэффициент влияет время суток. В целом, если уровень глюкозы через три-четыре часа после еды часто поднимается выше или опускается ниже целевого диапазона, то причина в соотношении инсулин/углеводы. Особенно это актуально в тех случаях, когда выраженность подъемов и спадов усугубляется с увеличением размера порций. Например, если уровень глюкозы чуть повышается после легкого завтрака и сильно после плотного, то есть все основания повысить коэффициент инсулин/углеводы.
Если уровень глюкозы через три-четыре часа после еды часто поднимается выше или опускается ниже целевого диапазона, то причина в соотношении инсулин/углеводы.
Например, рассмотрим данные Райана в таблице 7–3.
Таблица 7–3. Данные Райана
Напомню, что каждую фазу дня лучше рассматривать в отдельности и приходить к заключению о дозе, введенной на предыдущий прием пищи. Предположим, что на данный момент соотношение инсулин/углеводы Райана составляет 1:15 на каждый прием пищи, тогда как вы интерпретируете его данные? Вот как это вижу я:
1. Уровень сахара в крови перед завтраком у Райана очень повышен, хотя перед сном все в порядке. Значит, если доза базального инсулина выбрана правильно, ему нужно увеличить коэффициент инсулина к углеводам на перекус перед сном. Я бы попробовал 1 ЕД: 12 г углеводов.
2. Значения в обед выглядят уверенно, значит соотношение 1:15 на завтрак ему хорошо подходит.
3. У него часто падает сахар перед ужином, поэтому обеденный углеводный коэффициент нужно снизить. Я бы порекомендовал 1 ЕД: 20 г углеводов на обед.
4. Так же, как и в обеденное время, перед сном у Райана все в пределах целевого диапазона. Поэтому можно оставить 1 ЕД: 15 г углеводов на ужин. Из общей картины выбивается только среда. Высокие значения глюкозы перед сном, вероятно, результат «рикошета» (или передозировки) от очень низких показателей перед обедом.
Здорово, когда показатели в обед такие же стройные, как у Райана, но такое редко случается в реальном мире. Когда паттерны сильно разнятся, обязательно требуется подробный сбор данных. А именно вам понадобятся значения уровня глюкозы перед основными приемами пищи и перекусами, углеводы в граммах и дозы инсулина. Эту информацию можно получить, если скачать ее с устройства на компьютер, открыть в приложении или обратиться к своим записям. Когда вы проводите анализ данных, старайтесь исключать все факторы, кроме пищи, которые могут повлиять на уровень сахара в крови. Например, не учитывайте данные, полученные во время тяжелых тренировок, конечно, если вы не выкладываетесь так каждый день в одно и то же время. Кроме того, не включайте информацию, собранную во время болезни или эмоциональных потрясений, в начале менструального цикла или после эпизода гипогликемии. И проходите мимо приемов пищи, если еда была очень жирной или вы не знаете, сколько в ней содержалось углеводов (например, когда вы ходили в ресторан).
Чтобы начать анализ данных, проверьте уровень сахара в крови до еды и затем снова, спустя как минимум три часа (чтобы инсулин успел завершить свою работу), не потребляя никаких калорий и болюса. Так как непредвиденные обстоятельства могут случиться когда угодно, то я предпочитаю анализировать данные за период от одной до двух недель, чтобы прийти к адекватному решению относительно углеводного коэффициента.
Например, давайте посмотрим на данные из таблицы 7–4.
*Как вы видите, выводы могут иногда противоречить друг другу (ведь речь идет о диабете – с ним никогда не бывает просто!). Тем не менее мы все же можем прийти к обобщенному заключению, глядя на эти результаты. Мне бы хотелось выбрать соотношение инсулин/углеводы 1 единица на 12 граммов углеводов.
И вот почему: во-первых, я откину данные за 3 июня из-за низких показателей глюкозы перед завтраком (вероятнее всего, это «рикошет» после гипергликемии). Также я решил выкинуть данные за 8 июня, потому что они не согласуются с остальными результатами, и еды было намного больше обычного (возможно, были хорошие скидки на блинчики). Остальная информация указывает на то, что соотношение углеводов к инсулину выше 1:12 вызывает повышение уровня сахара в крови, а ниже 1:12 провоцирует спад. Коэффициент 1:12 поддерживает уровень сахара в крови в сравнительно стабильном состоянии, так как значения в обед отклонились от завтрака в пределах 30 мг/дл. Напомню, что наша цель – не выявить, какое соотношение (УК) приводит к нормальному уровню глюкозы через три или четыре часа, а определить, какое соотношение приводит к результату, сходному с показателями до еды.
Таблица 7–4. Дневниковые записи
Еще один метод оценки соотношения инсулина к углеводам заключается в анализе данных системы непрерывного мониторинга глюкозы. Система НМГ позволяет скачивать отчеты и просматривать точные паттерны после еды. Нужно посмотреть на график и выяснить, как подобрана доза пищевого инсулина: слишком высокая, слишком маленькая или такая, как нужно.
Например, взгляните на рисунок 7.1 ниже. В этом отчете показаны средние данные по времени суток за месячный период для Армонда, который использует соотношение инсулина к углеводам 1:15 на завтрак, 1:20 на обед и 1:15 на ужин. Похоже, что 25 % показаний Армонда перед обедом ниже его целевого диапазона до обеда, а еще 25 % – выше целевого диапазона поздним вечером. Основываясь на этой информации, мы можем предложить Армонду уменьшить дозу на завтрак до 1:18 и увеличить на ужин до 1:12.
Рисунок 7.1. АГП (амбулаторный гликемический профиль) с LibreView
Лично мне кажется, что графики с наложением, как рисунке 7.2, лучше служат для определения дозы пищевого инсулина, чем сводная информация или отчеты по средним значениям, как на рисунке 7.1, так как на них легче рассмотреть детали.
Рисунок 7.2. Наложение графиков с Dexcomclarity
Данные на рисунке 7.2 говорят о том, что УК на завтрак, скорее всего, подобран верно, так как уровень глюкозы в крови к обеду возвращается в норму (несмотря на резкий подъем вскоре после еды). Доза на обед кажется недостаточной, так как уровень глюкозы поднимается и остается умеренно повышенным три или четыре часа спустя. Если в обед применяется углеводный коэффициент 1:10, то я