В мг/дл: (текущий уровень сахара в крови – 110) / 65
В ммоль/л: (текущий уровень сахара в крови – 6,1) / 3,5
Если уровень сахара в крови Эми равен 210, мы получаем (210–110)/65, или 1,5 единицы. Ей потребуется 1,5 дополнительные единицы, чтобы скорректировать уровень сахара в крови до 110. Если ей требуется 3 единицы на еду и до приема пищи концентрация глюкозы составила 210, то ей следует увеличить дозу до 4,5.
Если до еды уровень глюкозы был 76, то получаем (76–110) / 65 или -0,5 единицы. Ей следует уменьшить обычную пищевую дозу на 0,5 единицы. Если ей требуется 3 единицы на покрытие углеводов, а концентрация глюкозы составила 76, то дозу нужно уменьшить до 2,5 единицы.
Давайте рассмотрим еще один пример. Налани суммарно принимает 75 единиц инсулина в сутки. Одна единица снижает ее уровень сахара на 23 мг/дл (1700/75 = 23), поэтому округлим до 25.
Если целевое значение уровня глюкозы в крови для Налани составляет 120, то ей нужно добавлять одну полную единицу на каждые 25 пунктов свыше 120 и отнимать одну полную единицу на 25 пунктов ниже 120. Ее коррекционная формула выглядит следующим образом:
(текущий уровень сахара в крови – 120) / 25
Если уровень сахара в крови Налани равен 171, то ей потребуется (171–120) / 25 или 2 единицы в дополнение к инсулину, который она принимает на покрытие еды. Если уровень сахара 310, то ей потребуется (310–120) / 25 или приблизительно 8 дополнительных единиц.
Факторы чувствительности могут меняться
Вероятно, вы заметили оговорку «дневной», которая промелькнула в описании фактора чувствительности по правилу 1 700. Дело в том, что чувствительность к коррекционному инсулину может варьироваться в зависимости от времени суток. Точно также соотношение инсулин/углеводы варьируется от одного приема пищи к другому. Не удивляйтесь, если одна единица инсулина снижает уровень сахара в крови сильнее ночью и рано утром, и слабее в дневное время. Вечером у большинства людей падает концентрация гормонов, которые противодействуют инсулину. В результате одна единица инсулина может эффективнее снижать концентрацию глюкозы в крови во время отхода ко сну и посреди ночи. По своему опыту могу сказать, что у большинства людей факторы чувствительности имеют тенденцию подниматься на 30–50 % ночью относительно дневных значений.
Поэтому, если вы только начали подсчитывать корректирующие болюсы и определили, что днем фактор чувствительности составляет 40 мг/дл (2,2 ммоль/л), вам стоит увеличить его до 60 (3,3) ночью – по крайней мере до тех пор, пока у вас не появится возможность проверить эффективность этого решения.
Кроме того, факторы чувствительности могут меняться по прошествии времени. Когда у человека появляется лишний вес, чувствительность к инсулину притупляется, поэтому фактор чувствительности становится меньше. Перемены в уровне физической активности тоже влияют на восприимчивость инсулина. Пролонгированные периоды малоподвижности по причине болезни, травмы, путешествия или сидячей работы могут снизить чувствительность и, следовательно, фактор чувствительности. С другой стороны, похудение и повышенная физическая активность помогают повысить чувствительность к инсулину.
Проверяем ваш фактор чувствительности
Вы можете проверить точность выбранного фактора чувствительности, выполнив следующие шаги:
1. Проверьте уровень сахара в крови спустя минимум четыре часа после введения болюсной дозы быстродействующего инсулина.
2. Если уровень сахара повышен, то проведите вычисления и найдите подходящую дозу инсулина. Следующие несколько часов занимайтесь обычными делами, но не употребляйте пищу и не ходите на тренировку.
3. Проверьте уровень сахара в крови спустя четыре часа.
4. Подсчитайте, насколько снизился уровень глюкозы, и затем разделите на количество единиц, которое вы вводите.
Если все сложится удачно, то результат ваших вычислений будет близок к фактору чувствительности из таблицы 7–5. Если нет, повторите процесс еще пару раз. Если каждый раз получается одно и то же число, которое, однако, не совпадает с табличными значениями, остановитесь на том, что вы вычислили.
Например, вчера я проверял уровень глюкозы через четыре часа после обеда, и показало 205 мг/дл (11 ммоль/л) (проклятый недоучтенный саб-сэндвич!). Применив дневную формулу (уровень глюкозы – 100) / 40, я ввел 2,6 единицы через инсулиновую помпу. Спустя несколько часов, перед ужином, уровень сахара упал до 112. Я смог понизить глюкозу на 93 пункта (201–112). Разделив это число на 2,6, я получил фактор чувствительности 36 пунктов на единицу – не совсем 40, но достаточно близко.
С помощью системы НМГ тоже можно проверить правильность фактора чувствительности. На рисунке 7.4 ниже коррекционный болюс снизил уровень сахара в крови намного ниже целевого диапазона. Отсюда следует, что фактор чувствительности нужно повысить, чтобы не допустить последующие эпизоды гипогликемии.
Рисунок 7.4. Отчет за день системы НМГ, на котором видна передозировка коррекционным болюсом
Болюсная доза = (пищевая доза + корректирующая доза + корректировка скорости изменения – остаточный инсулин) x корректировка активности.
Часть 3: корректировка скорости изменения(в соответствии с тенденцией)
Мы уже прошли половину уравнения! Теперь я хочу, чтобы вы представили, как садитесь вечером за стол в ожидании любимого блюда. Мне больше всего нравится мясной рулет, приготовленный с любовью руками жены. Ммммм…. извините, я отвлекся. Так вот, мы считаем болюсные дозы.
Рисунок 7.5а и 7.5б. Отображение данных на двух системах НМГ старого поколения
Теперь представьте, что вы смотрите на дисплей своей системы НМГ и видите значение глюкозы 140 (7,8). График тенденций отчетливо показывает направление вверх. Следует ли вам принять обычную дозу на покрытие углеводов при нынешнем уровне сахара? Или принять больше? Или подождать, пока все само собой не устаканится, потому что из кухни доносится потрясающий аромат любимого блюда?
Тенденция показывает состояние глюкозы в крови: стабильна, растет или падает. Существует два способа определить тенденцию на дисплее НМГ – по стрелочкам или графикам тенденций. Фотографии на рисунках 7.5а и 7.5б были сделаны несколько лет назад, на них две системы НМГ старого поколения. Но на новых устройствах можно увидеть то же самое.
Обе системы НМГ показывают идентичные значения глюкозы на настоящий момент времени. Разница заключается только в направлении, в котором движется глюкоза. На дисплее слева график тенденций показывает спад, а на дисплее справа мы видим стрелочку вверх – умеренный подъем.
Каждая система НМГ по-своему объясняет стрелочки, указывающие на последние изменения уровня сахара в крови (подробности в таблице 7–6).
Таблица 7–6. Определения стрелок тенденций в различных системах НМГ(в первой колонке стрелки в разные стороны)
н/д = нет данных в этой системе
Несколько профессиональных объединений, в том числе Американская ассоциация специалистов в области клинической эндокринологии, рекомендуют подстраивать дозы инсулина под текущую скорость изменения. Почему? Вспомним главную задачу болюсного инсулина: вернуть уровень глюкозы в целевой диапазон к тому моменту, как болюс завершит свою работу (обычно она занимает от трех до четырех часов). Обычная формула для расчета болюсной дозы принимает во внимание текущий уровень сахара в крови и предполагает, что глюкоза стабильна во время введения болюса. Однако если глюкоза поднимается, то уровень сахара в крови, вероятно, будет выше цели, когда обычный болюс завершит свою работу. А если глюкоза падает, то уровень сахара в крови упадет ниже цели.
Наличие стрелок с тенденциями вверх или вниз позволяет спрогнозировать магнитуду и направление изменений на следующий период от 30 до 60 минут. Опираясь на свой опыт, могу сказать, что тенденция к постепенному росту или спаду (1–2 мг/дл в минуту или 0,06–0,11 ммоль/л в минуту) обычно дает изменения как минимум на 25 (1,4) пунктов, умеренный подъем или спад (2–3 или 0,11–0,16) приводит к изменению не менее чем на 50 пунктов (2,8), в то время как тенденция к резкому подъему или спаду (>3 или 0,16) обычно приводит к изменению не менее чем на 75 пунктов (4,2). Таким образом, чтобы дать себе наилучшие шансы достичь целевого уровня глюкозы в течение следующих нескольких часов, рассмотрите возможность корректировки доз болюса на основании скорости изменения, происходящего во время введения болюса.
Существуют два способа выполнить регулировку. Первый – добавить (отнять) от значения глюкозы в крови, которое вы использовали для расчета болюса. Например, если уровень сахара в крови 180 (10) и быстро поднимается, то используйте 230 (12,8) для расчета болюсной дозы. Если уровень сахара в крови составляет 120 (6,7) и умеренно снижается, используйте 95 (5,3) для расчета болюсной дозы. Единственный недостаток этого подхода заключается в том, что вы можете вводить в помпу или регистрирующее устройство значения уровня сахара в крови, которые не соответствуют действительности, поэтому данные при загрузке будут неточными.
Другой способ – рассчитывать дозу по реальному значению уровня сахара в крови и прибавлять или отнимать определенное количество инсулина на основании фактора коррекции. Степень изменения болюса зависит от вашего фактора чувствительности. Для тех, у кого фактор чувствительности к инсулину составляет 50 мг/дл (2,8 ммоль/л) на единицу инсулина, постепенная тенденция к снижению может быть компенсирована уменьшением на пол-единицы обычной дозы болюса. Для человека, чей коэффициент чувствительности составляет 20 мг/дл (1,1 ммоль/л) на единицу, резкое повышение можно компенсировать увеличением болюса на 2,5 единицы. Только не выходите из себя! Понимаю, что вычисления вам уже порядком надоели, поэтому я все сделал за вас в Приложении D («D» от «Достала математика»).