Пока время продолжает неумолимо утекать, кола в стакане постепенно превращается в ром с колой. Наконец, администратор громко произносит ваше имя. Бурная радость немедленно сменяется огорчением, когда вашу компанию из четырех человек подводят к столику на двоих. «Я же просил на четверых», – беспомощно говорите вы.
«Правда? У нас записано, что гостей будет двое».
У вас на лбу постепенно набухают жилки.
Еще 15 минут спустя ваша компания, наконец, приземляется за столиком на четверых. Фрустрация пробивает очередное дно после проверки уровня сахара в крови – глюкоза успела сильно подняться с тех пор, как вы вышли из дома. В голове пульсирует мысль: «Да я же так ничего и не съел! Как это могло произойти?» Ладно уж, нет такой проблемы, которую не смогла бы решить маленькая порция инсулина.
Подали еду – как всегда ее сопровождает корзинка хлебных палочек – щедро заправленный салат, сливочная паста альфредо и чизкейк на десерт. Внимательно подсчитав углеводы, вы вводите точную дозу болюса согласно формуле. Вы даже вводите инсулин после еды, потому что в блюдах было много медленно переваривающихся продуктов, ведь об этом шла речь в седьмой главе, и вы не забыли. План надежный, как швейцарские часы. Или нет?
Нет. На выходе из ресторана система НМГ начинает пищать, и вас окутывает легкий туман. Разве сахар мог упасть после такого приема пищи? Ладно уж – вы хватаете пригоршню мятных конфет на стойке администратора (это меньшее, чем они могли отплатить за то, что заставили вас столько ждать!) и просите друга сесть за руль.
Вы надеетесь, что еще не все потеряно. Вы подсчитали углеводы и ввели правильную дозу болюса, значит, перед сном показатели глюкозы должны быть в полном порядке. В действительности значение оказывается немного выше целевого диапазона, но, учитывая все, что вы съели, все не так уж плохо. Немножечко инсулина и можно ложиться спать.
Ночью вам снился кошмар про огромную лазанью, которая бегала за вами, вооруженная вилкой и кухонной лопаткой. Вам пришлось несколько раз за ночь бегать писать. Проснувшись на следующее утро, вы обнаружили, что уровень сахара в крови не просто повышен – он сильно повышен. Ну вот и все, говорите вы себе. Больше никогда не пойду в ресторан. Отныне только домашняя еда.
Добро пожаловать в реальный мир, где события обычно развиваются не по плану, а уровень сахара в крови ведет себя непредсказуемым образом.
В третьей главе мы уделили внимание основным факторам, которые влияют на уровень сахара в крови: инсулин и другие противодиабетические препараты, пища (особенно углеводы), физическая активность и глюкоза, которую секретирует печень. Последующие главы были посвящены анализу схем введения инсулина и подбору доз с учетом всех вышеперечисленных факторов первой величины. Теперь пришло время засвидетельствовать почтение второстепенным аспектам: досадные несоответствия, которые так и норовят испортить нам контроль за уровнем сахара в крови.
Другие вещества, которые могут повышать уровень сахара в крови
Тревога и стресс
Тревожные моменты и нервные ситуации случаются со всеми. Многие события, от публичных выступлений до сдачи экзамена и простого визита к врачу или стоматологу, вызывают выработку гормона стресса, который приводит, среди прочего, к резкому повышению уровня сахара в крови. На рисунке 8.1 показаны данные системы НМГ, отображающие резкое повышение уровня сахара в крови, которое я испытал в 2000 году, когда опоздал на важную встречу, попал в яму и пробил колесо, а затем обнаружил, что спустило и запасное колесо тоже. Во рту не было ни капли пищи, а сахар в крови поднялся почти на 300 мг/дл (17 ммоль/л)!
Конечно, разные события вызывают разную реакцию у разных людей. То, что вызывает сильную тревогу у вас, может никак не повлиять на кого-то другого. Суть в том, чтобы изучить свои шаблоны действий и реакций. Есть ли в вашей жизни что-то, что постоянно вызывает у вас подъем сахара в крови? Не лишним будет составить список причин высокого уровня сахара в крови, чтобы посмотреть, не повторяются ли какие-то из них. Одна из моих пациенток составила такой список и обнаружила, что каждый раз, когда она смотрела фильмы ужасов, у нее повышался сахар. По-видимому, внезапное появление маньяка с ножом запускает серьезную стрессовую реакцию.
Рисунок 8.1. Отчет НМГ, демонстрирующий стрессовую реакцию
Если вы можете спрогнозировать, то можете и предотвратить.
Решение: Многие стрессовые ситуации возникают спонтанно. Однако некоторые из них можно предсказать, а если вы можете спрогнозировать, то можете и предотвратить. Если вы заметили постоянный подъем уровня сахара в крови при определенных событиях, то попробуйте дать небольшую дозу инсулина короткого действия за час до события. Если вы пользуетесь инсулиновой помпой, рассмотрите возможность увеличения базальной скорости с помощью функции временной базальной дозы. Достаточно увеличить на 60–80 % на три часа, начиная за час или два до мероприятия, чтобы получить приемлемый результат.
В первый раз, когда вы пробуете эту корректировку, часто проверяйте уровень сахара в крови, чтобы отследить, насколько хорошо работает дополнительный инсулин. Показательный пример: у школьницы, с которой я работаю, сильно поднимается уровень сахара в крови во время контрольных. Родители согласились давать ей дополнительный инсулин за завтраком по утрам, когда проходят тесты, и таким образом все утро уровень сахара в крови девочки сохранялся довольно близким к целевому диапазону.
Кофеин
Природный стимулятор кофеин, как правило, вызывает повышение уровня сахара в крови примерно через 30–60 минут. Он способствует расщеплению жира (а не сахара) для получения энергии и стимулирует расщепление гликогена в печени. Конечно, количество кофеина, содержащегося в большинстве продуктов, незначительно. Но если употребить его много, то уровень глюкозы в крови возрастет весьма заметным образом. Ниже вы можете ознакомиться со списком продуктов, которые служат основными источниками кофеина:
Энергетический напиток Jolt: 280 мг
Таблетки для бодрствования: 100–200 мг
Энергетический напиток Monster (банка объемом 16 унций (470 мл)): 160 мг
Энергетический напиток 5-Hour: 100 мг
Натуральный кофе (8 унций (236 мл)): 100–120 мг
Эспрессо: 100 мг
Латте: 100 мг
«Ред Булл»: 80 мг
ВЕЩЕСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ УРОВЕНЬ САХАРА В КРОВИ
Растворимый кофе (8 унций (236 мл)): 60–80 мг
Обычный чай (8 унций (236 мл)): 30–50 мг
Кола (12 унций (354 мл)): 30–45 мг
Таблетки от простуды: 30 мг
Плитка шоколада: 20–30 мг
Шоколадное молоко (12 унций (354 мл)): 10 мг
Решение: Если вы подозреваете, что кофеин вызывает у вас повышение уровня сахара в крови, то поищите заменитель с низким содержанием кофеина или введите немного сверхбыстродействующего инсулина при употреблении продуктов и напитков с высоким содержанием кофеина. Чтобы определить количество инсулина, которое вам нужно, измерьте уровень сахара в крови, а затем употребите продукт с кофеином без другой пищи (ведите болюс только для углеводов в продукте с кофеином, если они в нем есть). Снова проверьте уровень сахара в крови через три часа, а затем разделите повышение на коэффициент коррекции. Например, если 350 миллилитров кофе повышают уровень сахара в крови примерно на 80 мг/дл (4,4 ммоль/л), а ваш фактор чувствительности составляет 40 мг/дл (2,2 ммоль/л), вам необходимо принять 2 единицы инсулина для того, чтобы компенсировать эффект кофеина.
Прогрессирование заболевания
Большинство людей с сахарным диабетом первого типа и LADA проходят через стадию «медового месяца» после постановки диагноза. Несколько недель, месяцев или лет поджелудочная железа еще продолжает производить инсулин. В результате уровень глюкозы в крови остается стабильным и сравнительно хорошо поддается контролю. Обычно поджелудочная железа сначала теряет способность выделять достаточное количество болюсного инсулина во время еды, что приводит к пикам после приемов пищи. Затем начинает угасать способность вырабатывать базальный инсулин. В результате уровень сахара в крови в целом повышается, особенно после пробуждения утром. Аналогичным образом диабет 2 типа становится все труднее контролировать, поскольку организм теряет восприимчивость к инсулину, а поджелудочная железа перестает вырабатывать достаточное количество инсулина.
Решение: У людей с диабетом первого типа или LADA, которые выходят из «медового месяца», уровень сахара в крови натощак (то есть утром) начинает, возможно, впервые повышаться. В этом случае требуется увеличить дозу базального инсулина, чтобы контролировать уровень сахара в крови в течение ночи. Также может потребоваться увеличить болюсные дозы, поскольку поджелудочная железа теряет способность вырабатывать базальный инсулин в течение дня. Для людей с диабетом второго типа постепенная потеря бета-клеток, продуцирующих инсулин, означает, что потребность в инсулине будет постепенно расти. Если уровень сахара в крови выше целевого диапазона в течение трех дней подряд, то пришло время увеличить дозу инсулина перед приемом пищи (или дозу базального инсулина, если высокие показатели были зафиксированы с утра).
Белок
В течение многих лет эксперты по питанию заявляли, что белок не влияет на уровень сахара в крови. Итак, вы решили им поверить и насладиться вкусом сырного омлета без болюсного инсулина. И вдруг узнали обратное. Белок, действительно, повышает уровень сахара в крови, но только при употреблении с очень маленьким количеством углеводов. Примерно 50 % белка преобразуется в глюкозу, если в еде нет другого источника глюкозы. Углеводы оказывают «щадящее» влияние на этот процесс. То есть, когда съедаются углеводы, белок используется для других целей, кроме первостепенного обеспечения концентрации сахара в крови, таких как рост, восстановление, создание гормонов и ферментов. Но без углеводов (или с очень небольшим количеством углеводов) белок становится источником глюкозы для питания клеток организма.