Решение: Если в еде или перекусе у вас мало или совсем нет углеводов, подсчитайте граммы белка, которые вы потребляете. (Смотрите таблицу 8–1 ниже.) Возьмите половину этого количества и введите болюс, как для углеводов. Конечно, если количество белка очень скромное (например, один кусочек сыра), влияние на уровень сахара в крови будет малозаметным, поэтому вам не понадобится болюс.
Таблица 8–1. Содержание белка в белковых продуктах
Жирная пища
Потребление большого количества жира во время еды или перекуса может замедлить рост уровня сахара в крови на несколько часов. Это повышение концентрации глюкозы выступает дополнением к непосредственному повышению, вызванному углеводами. Считается, что механизм, с помощью которого жир вызывает замедленное повышение уровня сахара в крови, является результатом резистентности к инсулину. Когда вы потребляете жирную пищу, уровень триглицеридов в крови повышается. Из-за этого печень входит в состояние временной резистентности к инсулину и начинает секретировать больше глюкозы в кровь.
Хотя не оговаривается определенное количество жира, которое у всех вызывает отсроченное повышение уровня сахара в крови, но более 20 граммов жира, безусловно, увеличивают вероятность отсроченного повышения уровня сахара. Некоторые распространенные продукты с высоким содержанием жира перечислены ниже.
• Еда из ресторана: Блюда из ресторанов обычно содержат большое количество жира из-за особенностей приготовления.
• Еда навынос: пицца обычно содержит 10–20 г жира на ломтик; горячие крылышки – по 2–3 г; Китайская еда: яичный рулет – 15 г, жареный рис – 13 г на чашку, кисло-сладкая свинина – 25 г на чашку.
• Фаст-фуд: небольшой чизбургер – 15 г жира; Биг Мак – 30 г; тако – 11 г; бутерброд с колбасой/яйцом/сыром – 40 гр.
• Жареные продукты: масла, используемые при приготовлении жареных блюд, содержат 10–15 г жира на столовую ложку; бутерброд с жареной рыбой – 23 г; котлета из жареной курицы – 14 г; маленькая порция картофеля фри – 15 г.
• Мясо с высоким содержанием жира: большинство кусков говядины, баранины, свинины, темного мяса курицы и индейки, а также сардины содержат примерно 8–15 г жира на порцию весом 3 унции (85 г) (размером примерно с колоду карт); фарш или котлета для гамбургера – 20 г; ребра и колбаса – 25 г; большинство мясных блюд – 10 г на ломтик; хот-дог – 15 г.
• Блюда с сыром: примерно 70 % сыра состоит из чистого жира; американский/чеддер/швейцарский сыр – 8–10 г на унцию (30 г) (или ломтик); моцарелла/пармезан – 6–7 г на унцию (30 г).
ВЕЩЕСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ УРОВЕНЬ САХАРА В КРОВИ
• Десертные изделия: средний кусочек шоколадного торта содержит 15 г жира; мороженое – 10–15 г на полстакана; булочка с корицей – 25 г; один пончик, маффин, кусочек торта или плитка шоколада – 10–20 г; один кусочек яблочного пирога или чизкейка – 20 г.
• Соленые закуски: чипсы содержат около 10 г жира на горсть; арахис – 10–15 г на небольшую горсть; попкорн средний из кинотеатра – 60 г жира (без масляной посыпки); начос с сыром – 20–30 г.
Необходимо определить, какое количество жира вызывает у вас отсроченный подъем уровня сахара в крови. Например, в моем случае один кусочек пиццы редко вызывает рост концентрации глюкозы спустя пару часов. Однако, если я съем два и более кусочков, то через шесть или восемь часов сахар значительно поднимется.
Решение: Как и в случае со стрессовой реакцией, если вы можете спрогнозировать, то можете и предотвратить. Когда ожидается отсроченное повышение уровня сахара в крови, доступны два варианта. Для тех, кто принимает инсулин в виде инъекций, небольшая доза инсулина средней продолжительности действия (НПХ) вскоре после еды хорошо компенсирует эффект жирной пищи. Доза НПХ, равная 5–10 % от общего суточного количества инсулина, послужит вам безопасной точкой входа. Например, если вы принимаете в общей сложности около 50 единиц инсулина в день (базальный + болюсный вместе), то вводите от 2,5 до 5 единиц НПХ после жирной пищи.
Если вы используете инсулиновую помпу, то поиск решения проходит намного проще. Попробуйте временно увеличить базальную дозу на 50–60 % в течение примерно восьми часов, начиная с того момента, как вы закончите прием пищи. Часто проверяйте уровень сахара в крови при первом таком опыте, чтобы увидеть, насколько хорошо работает корректировка. Если вы используете автоматизированную гибридную систему с замкнутым контуром, то подождите, пока система самостоятельно не поднимет базальный уровень достаточно, чтобы компенсировать отсроченные эффекты жирной пищи. Если нет, вы можете вернуться в ручной режим после приема пищи с высоким содержанием жиров и установить временное увеличение базальной дозы самостоятельно.
Рост и набор веса
В период роста и развития у молодого человека неуклонно возрастает потребность в инсулине. Это связано с увеличением размеров тела, а также с гормонами, противодействующими инсулину и стимулирующими дополнительную выработку глюкозы в печени. Накопление жировой ткани в организме также увеличивает потребность в инсулине, потому что жир ослабляет восприимчивость к инсулину.
Решение: Все аспекты инсулинотерапии необходимо увеличить при значительном росте и прибавке в весе. Корректировки нужно выполнять пропорционально количеству набранного или скинутого веса. При 10-процентном изменении массы тела обычно необходимы изменения уровня базального инсулина, отношения инсулина к углеводам и коэффициента чувствительности. Например, если человек прибавил в весе от 57 до 62 кг и постоянно наблюдает значение глюкозы выше целевого диапазона, то ему следует увеличить базальный, болюсный и коррекционный инсулин примерно на 10 %.
Инфекции
Инфекции у людей с диабетом встречаются чаще, особенно при хронически повышенном уровне сахара в крови. Лейкоциты, борющиеся с инфекцией, плохо работают при высокой концентрации глюкозы. Дополнительная глюкоза в крови также дает питание вирусам и бактериям (тем самым содействуя успехам врага!). В то же время инфекции заставляют организм вырабатывать гормоны стресса, которые повышают уровень сахара в крови и снижают эффективность инсулина.
Инфекции обычно поражают носовые пазухи, органы дыхания, мочевыводящие пути, женские половые органы, десны и кожу. Симптомы инфекции включают в себя:
• хронически высокий уровень сахара в крови
• высокую температуру
• обезвоживание
• увеличенные лимфатические узлы
• густые желтые, зеленые или молочные выделения
Кетоны присутствуют в крови и моче во время болезни и появляются там по причине тяжелой резистентности к инсулину (в результате выработки всех гормонов стресса). Во время болезни важно часто проверять уровень сахара и кетонов в крови и поддерживать контакт с командой специалистов, которая ведет ваш диабет.
Решение: Даже если вы едите меньше обычного, продолжайте принимать базальный инсулин во время болезни. Без базального инсулина уровень сахара в крови может опасно вырасти, и вы подвергаете себя риску диабетического кетоацидоза. При ДКА кровь становится настолько кислой, что вас, скорее всего, будут мучить тошнота и сильная боль. Вы станете глубоко и тяжело дышать, выдыхая характерный запах испорченных фруктов – так легкие пытаются избавить тело от излишков кислоты. Лечение ДКА требует немедленного посещения ближайшего отделения неотложной помощи.
В большинстве случаев во время болезни требуется дополнительный базальный инсулин. Если уровень сахара в крови постоянно повышается и у вас нет кетоза, рассмотрите возможность увеличения дозы базального инсулина на 25–50 %. Если у вас кетоз (тест-полоска для анализа мочи показывает небольшой или умеренный уровень, или вы видите >0,5 на приборе, который измеряет кетоны в крови), то вам потребуется увеличить базальный инсулин с 50 до 100 %. Увеличение базального инсулина производится в дополнение к вашим обычным болюсным дозам, включая корректирующие дозы для компенсации высокого уровня сахара в крови.
Имейте в виду, что инсулин не будет должным образом всасываться в кровь, если вы не пьете достаточно воды. Во время болезни очень важно пить много жидкости, желательно прозрачной, не содержащей кофеина. Взрослым следует выпивать один стакан в час во время бодрствования, а маленькие дети должны потреблять полстакана в час. Если вы подозреваете, что инсулин не работает после инъекции или болюса, то попробуйте сделать инъекцию непосредственно в мышцу или попросите, чтобы вас отвезли в больницу, где инсулин и жидкость введут внутривенно.
Синдром домоседа
Когда вы сидите или лежите в течение длительного периода времени, хотя обычно привыкли проявлять активность, уровень сахара в крови постепенно повышается. Поскольку обычные дозы инсулина рассчитаны на основании стандартного уровня физической активности, отказ от этой активности может привести к меньшему сжиганию глюкозы и временному снижению чувствительности к инсулину.
Решение: В следующий раз, когда вы запланируете сидеть без движения более нескольких часов, попробуйте немного увеличить дозу инсулина. Если вы пользуетесь помпой, то для начала временно поднимите базальную дозу на 20–40 %. Если вы делаете инъекции, то добавьте 20 или 30 % к болюсам, и результат не заставит себя ждать. Эта хитрость хорошо срабатывает в случае долгих поездок на машине или длительных перелетов, путешествий на поезде или автобусе, а также в любой момент, когда вы захотите поесть перед телевизором, компьютером или в компании интересной книги в течение нескольких часов. Этот способ пригодится, если заниматься регулярными физическими упражнениями вдруг помешает травма. Я прибегаю к этому методу, когда торчу на долгих и скучных совещаниях (а бывают, интересно, другие совещания?).
Эффект «рикошета»
Повышение уровня сахара в крови может произойти после гипогликемии. Это называется эффектом «рикошета». Симптомы, сопровождающие низкий уровень сахара в крови (дрожь, потливость, учащенное сердцебиение), вызваны выработкой адреналина. Адреналин может повышать уровень сахара в крови, стимулируя высвобождение глюкозы печенью. Он также может ингибировать действие инсулина на несколько часов. В результате уровень сахара в крови необычно сильно поднимается через несколько часов после снижения, и лечение коррекционными дозами в этом случае срабатывает не так хорошо, как обычно.