Когда низкий уровень сахара в крови возникает во время сна, обычно срабатывают собственные естественные гормональные реакции организма, которые дают высокие показатели после пробуждения. Рикошет, который отскакивает в одночасье, называется феноменом Сомоджи (более подробную информацию читайте в шестой главе). Многие люди спят и не замечают сильные спады глюкозы, а наутро удивляются, увидев высокие показания. Разумеется, в данной ситуации прием большего количества инсулина на ночь для устранения утренней гипергликемии только усугубит проблему!
Следующие симптомы могут указывать на гипогликемию и рикошет, которые происходят в течение ночи.
• ночная потливость
• низкая температура тела
• беспокойство
• головная боль или симптомы похмелья
• учащенное сердцебиение при пробуждении
• странные сны
• плохое самочувствие по утрам
Рекомендуется проверять уровень сахара в крови в середине ночи, чтобы убедиться, что уровень сахара в крови не падает во время сна. Использование системы непрерывного мониторинга глюкозы, даже всего на несколько ночей, тоже поможет собрать необходимую информацию. Например, диаграмма на рисунке 8.2 показывает постоянный спад уровня сахара в крови среди ночи, за которым рано утром следует гипергликемия.
Рисунок 8.2. На графике с системы непрерывного мониторинга глюкозы виден утренний подъем уровня сахара в крови после гипогликемии посреди ночи
Решение: Когда утренним пикам предшествуют ночные спады, можно прибегнуть к разным методам решения этой проблемы.
1. Если спадам обычно предшествуют подъемы перед сном, повышайте фактор чувствительности, начиная с ужина. Таким образом, вы будете получать меньше инсулина, чтобы покрыть гипергликемию перед сном.
2. Если гипогликемия чаще возникает после обильных перекусов перед сном, уменьшите соотношение инсулина к углеводам для пищи, съеденной после ужина.
3. Если снижение происходит, когда болюс не вводился перед сном, уменьшите дозу базального инсулина от времени отхода ко сну и до утра (при использовании помпы) или дозу инсулина пролонгированного действия (при инъекциях).
К сожалению, трудно предугадать, когда – или если – произойдет рикошет после типичного снижения уровня сахара в крови. Некоторые люди обнаруживают, что испытывают гипергликемию только после симптоматических спадов, сопровождающихся дрожью, потоотделением и так далее. Если вы обнаружили закономерность и знаете, когда ожидать рикошета, введите небольшую дозу инсулина быстрого действия, как только вы оправитесь от спада. Если вы пользуетесь инсулиновой помпой, рассмотрите возможность повышения базального инсулина на 50 % в течение следующих трех-четырех часов. Например, если ваш уровень сахара в крови всегда восстанавливается до 300 (17–22) после показаний ниже 50 (3), вам поможет повышение базальной дозы сразу после того, как уровень сахара вернется к норме.
К слову о лечении гипергликемии – есть еще один способ предотвратить сильный рикошет. Он состоит в том, чтобы воздерживаться от чрезмерного лечения гипогликемии. Употребляя излишнее количество пищи, когда у вас низкая концентрация глюкозы в крови, вы как будто подливаете масло в огонь. Мы обсудим правильные способы компенсации гипогликемии в следующей главе.
Стероиды
Стероидные препараты, такие как кортизон и преднизолон, используются для лечения астмы, артрита, эмфиземы и воспалений в мышцах и суставах. Эти препараты провоцируют серьезную резистентность к инсулину и повышают уровень сахара в крови, иногда довольно резко. Ингаляторы (содержащие альбутерол) и местные стероиды (в форме крема или мази) также могут повышать уровень сахара в крови.
Решение: Тем, кто принимает стероидные препараты временно, наверняка потребуется увеличить обычные дозы инсулина. И если вы принимаете стероидные препараты на регулярной основе, но увеличили дозировку, то вам также потребуется увеличить дозы инсулина.
Некоторые стероиды более эффективны, чем другие, при этом начало и продолжительность их действия могут различаться. Спросите врача о свойствах того лекарства, которое вы планируете использовать. Пероральные стероиды, как правило, имеют относительно короткое время действия, оказывая максимальный эффект через несколько часов после приема и наименьший эффект спустя от 12 часов до одних суток. Обычно для их компенсации хватает увеличить дозу базального инсулина на 50–100 % в течение 12 часов. Инъекционные стероиды, такие как кортизон (которые вводят, например, при воспалении колена, плеча или локтя), повышают уровень сахара в крови через несколько часов после инъекции и удерживают его от четырех до восьми дней. Пиковая резистентность к инсулину обычно возникает через два-три дня после инъекции. Следующая корректировка базального инсулина оказалась действенной для многих наших пациентов:
День 1: в 1,5 раза больше обычной базальной дозы
День 2: в 2–3 раза больше обычной базальной дозы*
День 3: в 2–3 раза больше обычной базальной дозы*
День 4: в 1,5–2 раза больше обычной базальной дозы
День 5: в 1,5 раза больше обычной базальной дозы
* Обратите внимание, что многие помпы не позволяют увеличить базальную дозу более чем на 200 % (в два раза) по сравнению с обычными настройками. Может потребоваться настроить вторичный базальный профиль с необходимым увеличением базального инсулина.
При использовании гибридной системы замкнутого цикла, которая автоматизирует введение базального инсулина, будет разумно перейти обратно в ручной режим управления до тех пор, пока действие стероида не окончится. Если система учитывает общую доставку инсулина за последние несколько дней при определении ваших потребностей, то она может посчитать ее неправильно после периода лечения стероидами. Лучше оставить систему в ручном режиме на несколько дней после возврата к вашим обычным базальным настройкам.
Проблемы со щитовидной железой
Наличие диабета подразумевает, что мы подвержены риску множества других проблем со здоровьем. Среди них выделяется низкая выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), также называемая тиреоидитом Хашимото. Это состояние вызвано тем же аутоиммунным нарушением, которое поражает бета-клетки поджелудочной железы и вызывает диабет первого типа. В этом случае атака осуществляется на щитовидную железу и вызывает воспаление и стресс в клетках, вырабатывающих гормоны щитовидной железы. Примерно каждая шестая женщина и один из 18 мужчин с диабетом первого типа страдают от гипотиреоза, как и каждый двадцатый человек с диабетом второго типа. Когда вырабатывается недостаточное количество гормонов щитовидной железы, обмен веществ в организме замедляется, а уровень сахара в крови приобретает тенденцию к повышению.
Решение: Лечение гипотиреоза включает в себя прием таблеток для обеспечения дополнительного поступления гормонов щитовидной железы. Доза, обычно очень низкая в начале терапии, постепенно увеличивается до тех пор, пока не будет достигнут нормальный уровень гормонов щитовидной железы. До тех пор, пока этого не произойдет, как базальную, так и болюсную дозы, вероятно, потребуется увеличить. Перейдите к базовым настройкам, соотношению инсулина к углеводам и корректируйте дозы на 10 % каждые пару дней, пока не достигнете удовлетворительного уровня сахара в крови натощак и перед едой.
Другие лекарственные препараты
Диуретики, дилантин, эстроген, тестостерон, адреналин, средства от кашля и простуды, содержащие адреналин, некоторые антибиотики (варианты фторхинолонов), литий и многие бета-блокаторы могут вызвать кратковременное повышение уровня сахара в крови. Смотрите Приложение E для ознакомления с более полным списком препаратов, которые могут вызывать повышение уровня сахара в крови.
Решение: Если вы принимаете какое-либо из этих лекарств в течение длительного времени, то корректировать дозу инсулина не нужно. Однако если вы только начинаете их прием или увеличиваете дозу, вам может потребоваться увеличить болюсный или базальный инсулин, или и то, и другое. Лучше всего подождать несколько дней после начала приема любого из этих лекарств, чтобы понаблюдать, как оно повлияет на уровень сахара в крови, и спросить лечащего врача о том, как правильно действовать в данной ситуации.
Хирургическая операция
Медицинские процедуры, начиная от хирургии полости рта, заканчивая подтяжкой живота и шунтированием сердца, имеют определенные физиологические и психологические последствия. Среди них – стрессовая реакция организма (в ответ на вторжение чужеродных объектов), а также психологический стресс (который вы испытываете в ожидании события). Также присутствует восстановительный период, который предполагает постельный режим и, по всей вероятности, определенную степень дискомфорта. Что все это значит для диабета? Конечно же, высокий уровень сахара в крови – и в самый неподходящий момент. Скорость выздоровления зависит от контроля за уровнем глюкозы в крови. Ткани организма заживают лучше, и вы меньше рискуете подхватить инфекцию, когда уровень сахара в крови близок к норме.
Решение: Если хирург предложит вам контролировать ваш уровень сахара в крови во время и после операции, примите его предложение. Медицинские работники будут внимательно следить за уровнем глюкозы и делать инфузии инсулина прямо в кровь через капельницу, чтобы поддерживать сахар как можно ближе к норме.
В случае амбулаторных процедур врач попросит вас контролировать диабет самостоятельно. Ничего страшного – это не так сложно, как кажется. Поскольку большинство манипуляций требуют, чтобы вы заранее голодали, хирурги обычно ставят операции пациентам с диабетом на утро в первую очередь. (Воспользуйтесь этим! Ну хоть какое-то преимущество у нас должно быть за эту несносную болезнь!)
Даже если вы не будете есть перед процедурой, вам может понадобиться дополнительный базальный инсулин, чтобы компенсировать действие гормонов стресса до и во время манипуляций, а также отсутствие активности (и дискомфорт) после процедуры. Необходимо ввести болюсный инсулин, если уровень сахара в крови повысится. Вот краткое руководство, которое поможет вам эффективно управлять уровнем глюкозы.