Правильно распределяйте по времени приемы пищи и перекусы
При использовании любого типа инсулина промежуточного или длительного действия необходимо принимать пищу и перекусы по постоянному графику. Задержка всего на полчаса (при использовании дневного НПХ) или на пару часов (при использовании гларгина, детемира или базаглара) может вызвать значительное снижение уровня сахара в крови. Если вы ожидаете задержки с приемом пищи, съешьте часть своего обычного пайка в виде углеводосодержащих закусок незадолго до вашего обычного времени приема пищи.
Вычитайте граммы пищевых волокон
Клетчатка включена в общий список углеводов на упаковках пищевых продуктов, но она не повышает уровень сахара в крови. Каждый раз, когда вы употребляете продукт, содержащий пищевые волокна, перед расчетом пищевого болюса вычтите граммы клетчатки из общего количества углеводов.
Делайте поправки на тренировки и активную деятельность
Вне зависимости от того, бегаете ли вы по стадиону или орудуете пылесосом, физическая активность увеличивает поглощение глюкозы мышечными клетками и повышает чувствительность к инсулину. У людей без диабета секреция инсулина снижается, чтобы приспособиться к этим изменениям. Тем, кто принимает инсулин, необходимо вносить поправки, чтобы предотвратить низкий уровень сахара в крови во время и после физической активности. Для деятельности, выполняемой после еды, следует уменьшить дозу болюсного инсулина во время еды. Активность до или между приемами пищи потребует дополнительных углеводов заранее. Длительная или очень напряженная тренировка или активная работа может потребовать снижения как базального, так и болюсного инсулина, а также периодических перекусов. После изнурительных упражнений могут потребоваться дополнительные перекусы или снижение базального инсулина, чтобы предотвратить отсроченное падение уровня сахара в крови. При использовании гибридной системы с замкнутым контуром поднимите целевой уровень глюкозы как минимум за час до начала тренировки.
Делайте поправки на алкоголь
В восьмой главе мы обсуждали, как алкоголь может вызывать отсроченное снижение уровня сахара в крови, подавляя секрецию глюкозы печенью. После употребления алкоголя обязательно либо снизьте базальный уровень инсулина, либо съешьте дополнительные закуски.
Проверяйте, проверяйте, проверяйте – и делайте выводы
Очень немногие из нас умеют точно определять уровень сахара в крови, особенно когда показания не слишком высокие или низкие. Если у вас нет доступа к НМГ, частые проверки уровня сахара в крови позволят вам обнаружить показания ниже целевых, прежде чем они перерастут в гипогликемию. Например, значение 82 (4,6) перед сном может показаться безобидным, но даже незначительный спад ночью приведет к снижению уровня сахара в крови. Узнав, что показания близки к низким, вы можете немного перекусить и тем самым снизить вероятность гипогликемии в ночное время.
Кроме того, время от времени проверяйте данные об уровне сахара в крови. Паттерны спадов не исправляются сами по себе! Если вы обнаружите закономерность появления низких значений, то обратитесь к врачу, чтобы диагностировать причину и вместе найти эффективное решение.
Как разобраться с пиками глюкозы после еды
Хотя в краткосрочной перспективе высокий уровень сахара в крови не так опасен, как низкий, его долгосрочные последствия могут оказаться разрушительными. Неограниченное количество факторов может вызвать скачок глюкозы, но всегда есть возможность предотвратить (и устранить) их с помощью дополнительного инсулина.
Одна разновидность резкого подъема глюкозы, который приводит многих людей в бешенство, возникает вскоре после еды. Мы называем его «пиком после еды». Всплески после еды – это временные скачки уровня сахара в крови, которые возникают примерно через один-два часа после приема пищи. Небольшое повышение уровня сахара в крови после еды считается нормальным явлением даже у людей, не страдающих диабетом. Однако если всплеск слишком высок, это может повлиять на качество жизни сегодня и привести к серьезным проблемам со здоровьем в будущем.
Причина, по которой у многих людей с диабетом резко повышается уровень сахара в крови после еды, заключается в выборе времени. У человека без диабета потребление углеводов приводит к двум важным реакциям: немедленному выбросу инсулина в кровоток и выработке гормона амилина. Инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, начинает действовать почти сразу и заканчивает свою работу за считанные минуты. Амилин замедляет скорость попадания пищи в кишечник (где питательные вещества всасываются в кровоток). В результате в тот момент, когда уровень сахара в крови начинает повышаться, инсулин запускает лишний сахар в клетки организма. В большинстве случаев повышение уровня сахара в крови после еды едва заметно.
Причина, по которой уровень глюкозы после еды подскакивает у больных диабетом, заключается в том, что еда переваривается быстрее, чем следует, а инсулин работает намного медленнее.
Пациенты же с диабетом похожи на бейсболистов с замедленными рефлексами. Мы находимся в роли отбивающего и состязаемся с питчером, который бросает фастболы со скоростью 98 миль в час (157,71 км/ч). К тому времени, когда мы замахиваемся битой, мяч уже оказывается в рукавице кэтчера. Быстродействующий инсулин, который вводится путем инъекции (или инфузии с помощью помпы), начинает работать примерно через 15 минут, достигает пика за период от 60 до 90 минут и завершает действие через три-пять часов. И не забывайте о нехватке (или дефиците) амилина: пища переваривается даже быстрее, чем обычно. Когда пища попадает в кровь задолго до инсулина, уровень сахара в крови резко возрастает, а затем резко падает, когда инсулин, наконец, начинает действовать.
Почему пик глюкозы представляет проблему?
Несмотря на то что всплеск носит временный характер, несколько всплесков в течение дня могут повысить уровень A1c. Трудно поддерживать уровень A1c ниже 7, не обращая внимания на уровень сахара в крови после еды. Ученые и врачи тщательно изучили долгосрочные эффекты скачков глюкозы после еды. Доказано, что значительные всплески после еды раньше провоцируют начало заболевания почек и ускоряют прогрессирование существующих проблем со зрением (ретинопатии). Вариабельность уровня глюкозы (множество пиков и спадов) связана с долгосрочными когнитивными нарушениями и увеличивает риск развития деменции. Также гипергликемия после еды является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом второго типа.
Но проблемы не ограничиваются долгосрочной перспективой. Каждый раз, когда уровень сахара в крови поднимается особенно высоко – даже временно – страдает качество жизни. Энергия падает, мозговая деятельность нарушается, физические и спортивные способности снижаются, а настроение меняется. Во время беременности даже незначительное повышение уровня сахара в крови после еды связано с чрезмерным ростом плода.
Измерения и цели
Точное время скачков сахара в крови может варьироваться от человека к человеку и от приема пищи к приему пищи. В среднем пик наступает примерно через час и 15 минут после начала еды. Таким образом, проверка уровня сахара в крови (из пальца) примерно через час после окончания приема пищи должна дать хорошее представление о том, насколько сильно подскочил сахар. Системы непрерывного мониторинга глюкозы, которые обновляются каждые пару минут и создают графики тенденций, позволяют легко увидеть, что именно происходит после еды. Смотрите пример на рисунке 9.3.
Рисунок 9.3. Отчет системы НМГ, на котором видны пики глюкозы после еды, главным образом после завтрака
Еще один способ оценить контроль сахара в крови после еды – это анализ крови под названием GlycoMark. Точно так же, как HbA1c измеряет средний уровень сахара в крови за последние несколько месяцев, GlycoMark измеряет степень резкого скачка уровня сахара в крови за последние пару недель. GlycoMark измеряет уровень определенной белковой молекулы, которая истощается всякий раз, когда почки выделяют сахар в мочу – обычно, когда уровень ГК превышает 180 (10). Высокий результат GlycoMark (>10) указывает на незначительный подъем уровня сахара после еды. Низкий результат GlycoMark (<10) указывает на пики после еды. Спросите врача, будет ли это исследование полезным для оценки контроля уровня глюкозы.
Американская диабетическая ассоциация рекомендует поддерживать уровень сахара в крови ниже 180 (10) через один-два часа после еды. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Международная диабетическая федерация предлагают держать этот показатель ниже 140 (7,8). Конкретных рекомендаций по диабету 1-го и 2-го типа для лиц, принимающих инсулин, и для лиц, не принимающих инсулин, или для детей и взрослых не предусмотрено.
Мои рекомендации для работы с глюкозой после еды собраны в таблицу 9–3.
Таблица 9–3. Краткое описание целевых показателей уровня сахара в крови после еды
Контроль пиков
Если единственный дежурный ответ вашего врача на вопрос о пиках после еды звучит как: «Просто примите больше инсулина», то не спешите следовать его совету. Увеличение количества инсулина слабо снижает пик сразу после еды, но может вызвать гипогликемию перед следующим приемом пищи. Чтобы уменьшить всплеск глюкозы, можно использовать ряд стратегий, разработанных специально для того, чтобы либо инсулин начал действовать раньше, либо пища появлялась в крови позже. Давайте сначала рассмотрим способы заставить инсулин действовать быстрее.
1. Выберите правильный инсулин (или лекарственный препарат)
Правильная инсулинотерапия или схема приема лекарств способна улучшить или разрушить вашу способность контролировать пик глюкозы после еды. В целом, инсулин и лекарства, которые действуют быстро и в течение короткого периода времени, будут работать лучше, чем те, которые действуют медленно в течение длительного периода времени.