Если вы почувствуете запах инсулина или обнаружите влагу вокруг любого из соединений трубки или в месте инфузии, немедленно замените набор и трубку. Если инсулин имеет тенденцию просачиваться в этом месте при введении болюса, увеличьте время введения болюса или переключитесь на более длинную канюлю. Если помпа предупреждает вас об окклюзии, немедленно замените картридж, трубку и инфузионный набор. Замените картридж с инсулином как можно скорее после получения предупреждения о низком уровне заряда картриджа. Это минимизирует риск полной разрядки картриджа.
Кетоацидоз: злой близнец гипогликемии
ДКА (диабетический кетоацидоз) – это состояние, при котором кровь становится очень кислой в результате обезвоживания и чрезмерного образования кетонов (кислоты). В состоянии повышенной кислотности некоторые жизненно важные системы организма перестают функционировать должным образом. Это серьезное состояние, которое отравляет организм, создает дискомфорт и может вас убить. Любой, кто самостоятельно вырабатывает мало инсулина или вообще не вырабатывает его (включая почти всех с диабетом первого типа), подвержен риску ДКА. Основной причиной ДКА является недостаток рабочего инсулина в организме. Позвольте мне остановиться на этом чуть подробнее.
Основная причина ДКА – серьезный недостаток инсулина в организме.
Нормальный обмен энергии
Большинство клеток организма сжигают сахар (глюкозу) в качестве основного источника энергии. Многие клетки также сжигают жир, но в гораздо меньших количествах. Глюкоза представляет собой очень чистую форму энергии: когда клетки сжигают ее для получения энергии, практически не остается отходов. Жир, однако, считается «грязным» источником энергии. Когда жир сжигается, клетки производят отходы, которые называются кетонами. Кетоны – это кислотные молекулы, которые загрязняют кровоток и влияют на хрупкий баланс pH в организме, если производятся в больших количествах. К счастью, мы не склонны сжигать огромное количество жира за один раз, а образующиеся кетоны могут расщепляться в процессе метаболизма глюкозы – глюкоза и кетоны могут «прыгать в огонь», взявшись за руки. (Смотрите рисунок 9.4.)
Рисунок 9.4. Нормальный обмен энергии
Очевидно, что наличие достаточного запаса глюкозы внутри клеток организма имеет большое значение. Для обеспечения клеток необходимы две вещи: сахар (глюкоза) в крови и инсулин, чтобы транспортировать сахар из крови в клетки.
Ненормальный обмен энергии
Что было бы, если бы у вас не было инсулина? Я не говорю о незначительной нехватке дозы. Представьте, что его вообще нет. Многое в организме пойдет наперекосяк. Без инсулина глюкоза не может попасть в клетки организма. В результате клетки начнут сжигать большое количество жира для получения энергии. Это приведет к образованию большого количества кетонов. Хотя некоторые из кетонов в итоге попадут в мочу, организм не сможет вывести их в достаточном количестве, чтобы восстановить здоровый баланс pH в крови (смотрите рисунок 9.5).
Рисунок 9.5. Обмен энергии без инсулина
Обезвоживание еще больше усугубляет проблему. Без достаточного количества инсулина, чтобы ингибировать секрецию сахара печенью, в кровь попадет большое количество глюкозы. Поскольку высокий уровень сахара в крови вызывает чрезмерное мочеиспускание, может наступить обезвоживание. Без метаболизма глюкозы, который помогает расщеплять кетоны, и без достаточного количества жидкости, помогающей нейтрализовать кетоны, кровь и ткани организма станут очень кислыми. Это состояние определяют как кетоацидоз.
Причины и профилактика кетоацидоза
Почему может возникнуть внезапная нехватка инсулина в организме? Существует ряд потенциальных причин, некоторые из которых были описаны выше:
• использование испорченного инсулина
• пропущенные инъекции или перерывы в доставке базального инсулина
• неспособность инсулина всасываться после инъекции или инфузии
• неисправность инсулиновой помпы (или места введения)
• неправильное использование ингибиторов SGLT-2
Недостаток инсулина – не единственное, что может вызвать выработку кетонов и привести к ДКА. Болезнь, инфекция, обезвоживание и сильный стресс провоцируют выработку большого количества гормонов стресса, которые противодействуют инсулину. Другими словами, в вашем организме есть инсулин, но он становится практически бесполезным, потому что гормоны стресса блокируют его действие.
Недостаток углеводов в рационе также может вызывать выработку кетонов. В периоды короткого голодания, длительного голодания или резкого ограничения потребления углеводов клетки организма вынуждены прибегать к сжиганию альтернативных источников топлива, а именно жира. При повышенном метаболизме жиров и ограниченном метаболизме глюкозы выработка кетонов может превышать способность организма их выводить. Пищевой кетоз отличается от диабетического кетоацидоза тем, что уровень кетонов не становится опасно высоким, не происходит обезвоживание, а рН жидкостей организма остается близким к норме. Однако у пищевого кетоза есть свои недостатки, особенно в первые пару недель после начала кетогенной диеты. К ним относятся головные боли, легкая тошнота и общая нехватка энергии.
Поддержание хотя бы умеренного уровня потребления углеводов в течение дня должно предотвратить кетоз. Если вам необходимо голодать в течение коротких периодов времени, поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что это не повлияет на какие-либо другие аспекты вашего здоровья или лекарства, которые вы принимаете. Обычно можно безопасно голодать, принимая только базальный инсулин с инсулином быстрого действия в качестве коррекции при высоком уровне сахара в крови. Если вы принимаете инсулин средней продолжительности действия (НПХ) утром, то принимайте половину своей обычной дозы. Обязательно регулярно проверяйте уровень сахара в крови во время голодания. Если уровень сахара в крови падает ниже 70 (3,9), вы должны есть углеводы, чтобы восстановить уровень сахара в крови.
Использование ингибиторов SGLT-2 также может вызывать ДКА у людей с диабетом первого типа. Это связано с особенностями работы ингибиторов SGLT-2: они вызывают потерю глюкозы с мочой, что вызывает излишнее мочеиспускание и снижение потребности в инсулине. Люди при обезвоживании потребляют недостаточно углеводов и слишком сильно снижают дозы инсулина, подвергают себя риску ДКА. Тем не менее этот риск можно практически устранить, потребляя достаточное количество углеводов, выпивая много воды и следя за тем, чтобы дозы инсулина не были пропущены или уменьшены больше, чем это необходимо для поддержания здорового уровня сахара в крови. Также полезно регулярно контролировать уровень кетонов (желательно с помощью устройства, которое измеряет кетоны) и сообщать о любых повышениях лечащему врачу.
Первым и наиболее важным шагом в предотвращении кетоацидоза является раннее выявление проблемы. Нужно начинать с частого мониторинга уровня глюкозы (с помощью НМГ или анализа крови из пальца), за которым следует проверка кетонов при необычно высоком уровне сахара в крови. Отсутствие кетонов указывает на то, что высокие показания, вероятно, связаны с недостаточным покрытием инсулином недавно съеденной пищи. Наличие кетонов указывает либо на тяжелую резистентность к инсулину (вызванную болезнью, инфекцией или стрессом), либо на серьезную нехватку инсулина в организме (вызванную испорченным инсулином, пропущенными дозами, плохой абсорбцией или неисправностью помпы). Если предположить, что вы не испытываете непривычного стресса или болезни, то процесс устранения неполадок показан на рисунке 9.6.
Рисунок 9.6. Процесс обнаружения на ранней стадии и профилактика ДКА
Если в организме присутствуют кетоны, проблема решается в три шага.
1. Сделайте инъекцию быстродействующего инсулина из нового флакона, исходя из вашей обычной корректирующей дозы. Инъекция в мышцу поможет быстрее снизить уровень сахара в крови и обеспечить его полное всасывание.
2. Выпейте несколько стаканов воды.
3. Если вы используете инсулиновую помпу, замените картридж, трубки и инфузионный набор помпы, используя свежий флакон с инсулином.
Неспособность исправить проблему может привести к кетоацидозу всего за несколько часов.
Симптомы и лечение ДКА
Каждый больной диабетом, использующий инсулин, должен иметь возможность провериться на кетоны. Вы можете выполнить тест на кетоны с помощью тест-полоски для анализа мочи или взять образец крови из пальца. (Смотрите главу 10 для получения информации о вариантах тестов на кетоны.) Положительные кетоны выявляются либо анализом мочи, который указывает на небольшое или большее количество кетонов (>15 мг/дл), либо анализом крови, который указывает на присутствие β-гидроксибутирата (>0,5 ммоль/л). Обязательно имейте под рукой свежие материалы для тестирования кетонов, в том числе во время путешествий.
Наличие кетонов в крови называется кетозом; наличие кетонов в моче – кетонурией. Кетоз и кетонурия обычно, но не всегда, сопровождаются повышенным уровнем сахара в крови, жаждой и обильным мочеиспусканием. Это предвестники более тяжелого состояния – ДКА. Симптомы ДКА более выражены. При ДКА у вас, вероятно, будет тошнота или рвота. Дыхание становится очень глубоким, появляется неприятный фруктовый запах изо рта, поскольку легкие пытаются вывести кетоны с выдыхаемым воздухом. Вы будете страдать от обезвоживания из-за мочеиспускания, которое будет бесконечно вас преследовать по причине очень высокого уровня сахара в крови. Кожа станет сухой, появится сильная жажда и сухость во рту. Зрение станет размытым, появятся головная боль и боли в мышцах.
Немедленно позвоните врачу, если у вас обнаружились кетоны в крови или моче, или если вы испытываете вышеперечисленные симптомы. Хотя жидкости и инсулин являются предпочтительной формой лечения кетоза, ДКА – это не то состояние, которое вы сможете вылечить самостоятельно. Сильное обезвоживание, которое сопровождает ДКА, обычно препятствует правильному всасыванию инсулина из-под кожи, а рвота может ограничить способность потреблять и поглощать жидкости. Лечение ДКА почти всегда требует посещения отделения неотложной помощи для внутривенного введения инсулина, воды и электролитов. Кислотность крови необходимо очень тщательно контролировать в больничных условиях, чтобы предотвратить кому или смерть. Продолжительность пребывания в больнице будет варьироваться в зависимости от тяжести ДКА, но рассчитывайте провести там не менее дня или двух.