При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль приемлемости и эффективности СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффекта. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелой степени СОАС, при которой отмечается до 400–500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон.
В нашей практике мы проводим повторные консультации через 2 недели, 3 месяца и далее через каждые 6 месяцев после начала СИПАП-терапии. Если пациент предъявляет жалобы на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (<4 часов), то лечебная стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СИПАП-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>4 часов), то необходимо провести контрольную полисомнографию с целью проверки правильности лечебного режима СИПАП-терапии и, возможно, его коррекции.
Когда пациент использует Авто-СИПАП системы с блоком памяти, то все необходимые параметры лечения (уровень давления, утечки, остаточные нарушения дыхания, длительность и частота использования) считываются с аппарата и анализируются на компьютере. Программа сохраняет эти параметры за последние 365 ночей использования аппарата. В подавляющем большинстве случаев анализ объективных данных позволяет понять причину ухудшения и предпринять меры по ее устранению без проведения контрольной полисомнографии, что существенно экономит время и средства пациента.
Например, однажды пациент обратился к нам с жалобами на то, что аппарат начал плохо работать, будить по ночам, шуметь. При анализе данных оказалось, что объективно лечение не изменилось, но за 2 недели до консультации резко изменилось время его проведения (пациент слетал во Владивосток и обратно). У больного развился синдром смены часовых поясов и острая бессонница. На этом фоне аппарат начал мешать, так как пациент никак не мог заснуть. После назначения снотворного на 2 недели ситуация полностью нормализовалась.
Современные СИПАП/БИПАП-системы позволяют выводить на дисплей индекс апноэ/гипопноэ (частоту апноэ/гипопноэ за час использования аппарата) за последние 1, 7, 30 дней лечения. В норме индекс должен быть меньше 5. Этот параметр может контролировать сам пациент. Конечно, не стоит сильно тревожиться, что в какую-то из ночей он составлял 6 или 7 при средних значениях менее 5. Но если этот параметр превышает норму в течение 7 дней подряд – это повод обратиться к врачу с целью оценки клинической ситуации. Аппараты также выдают показатели средней и максимальной утечки из-под маски. Если они регулярно превышают норму, то необходимо постараться отрегулировать установку маски и ее фиксаторов. Если маска используется более года, следует заменить фиксатор или саму маску, так как постоянное использование снижает эластические свойства материала и приводит к увеличению утечек воздуха.
В ряде лечебных аппаратов предусмотрены флеш-карты, которые можно подключить к компьютеру и переслать данные по лечению врачу через интернет. Это позволяет дистанционно контролировать эффективность лечения и существенно уменьшает затраты времени пациента на визиты к доктору.
Уход за аппаратом, увлажнителем, трубкой и маской
Насколько бережливо и аккуратно Вы относитесь к своим вещам? Надеюсь, что в достаточной степени, потому что аппарат для проведения СИПАП-терапии нуждается в таком же регулярном уходе, как Ваш автомобиль, бытовая техника или, например, предметы одежды. К сожалению, иногда пациенты забывают об этом или игнорируют, что вызывает нарушение работы и уменьшение продолжительности службы устройства. Наверняка Вам бы не хотелось попасть в подобную ситуацию, учитывая необходимость полноценной работы и немалую стоимость СИПАП-аппарата. Следовательно, Вам следует уделить внимание этому разделу.
Каждодневный уход за маской и трубкой изложен в разделе «Первая неделя лечения дома». Здесь мы приведем те действия, которые необходимо выполнять с определенной периодичностью:
• В аппаратах могут иметься фильтры грубой и тонкой очистки. Фильтры грубой очистки необходимо стирать раз в 2 недели и заменять раз в полгода. Фильтры тонкой очистки меняются ежемесячно при регулярной эксплуатации прибора. Очистка/замена фильтров чрезвычайно важна по двум причинам. Во-первых, чистые фильтры обеспечивают хорошее качество вдыхаемого Вами воздуха. Во-вторых, не происходит засорения аппарата пылью и грязью. На моей памяти было несколько случаев, когда аппараты начинали перегреваться и сгорали из-за того, что пациенты месяцами не меняли фильтры, они забивались толстым слоем пыли и переставали нормально пропускать воздух. Кроме того, грязь забивается в двигатель и блок управления давлением. Аппарат начинает шуметь и сбиваться с алгоритма настройки давления. Как Вы понимаете, это не гарантийный случай, и Вам придется платить приличные деньги за очистку аппарата или замену блоков управления.
• Каждые 3–4 месяца необходимо удалять накипь из увлажнителя, особенно если Вы используете недистиллированную воду. Подробные инструкции изложены в руководстве по использованию увлажнителя. Для этого используйте средства, применяющиеся для удаления накипи из пищевых чайников.
• Головной фиксатор маски подлежит замене каждые 6—12 месяцев, в зависимости от степени изнашивания. При регулярном использовании и стирке эластичность головного фиксатора снижается, что ухудшает фиксацию маски и увеличивает утечки воздуха из-под маски.
• Маска подлежит замене ежегодно. Регулярное использование и мойка маски снижают плотно-эластические свойства силикона, что ухудшает фиксацию маски и увеличивает утечки воздуха из-под нее. Также увеличивается возможность травмирования мягких тканей в месте контакта с маской.
Осложнения лечения и борьба с ними
Наиболее частыми побочными эффектами СИПАП-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50 %), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30 %), заложенность носа или насморк (около 25 %), раздражение глаз (около 25 %). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Более того, применение определенных лечебных мероприятий позволяет в большинстве случаев эффективно устранить эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие, как конъюнктивит, гайморит или массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии (проникновения воздуха в полость черепа), бактериального менингита, пневмоторакса (попадания воздуха в плевральную полость), пневмомедиастинума (попадания воздуха в средостение). Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией. Ниже приведены побочные эффекты СИПАП/БИПАП-терапии и советы о том, что нужно делать для их устранения.
Клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или боязнь маски
1. Использовать носовые канюли для уменьшения ощущения закрытого пространства.
2. Спать в комнате с открытыми дверями.
3. Использовать успокаивающие/снотворные препараты, особенно в начальный период проведения СИПАП-терапии.
4. Применять десенсибилизирующее лечение:
Шаг 1 Носить маску дома в процессе бодрствования и выполнения обычных вечерних дел в течение приблизительно одного часа ежедневно. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение пяти дней подряд, перейти к Шагу 2.
Шаг 2 Подсоединить маску к шлангу и аппарату для СИПАП-терапии. Включить аппарат и дышать через маску в течение одного часа, отдыхая или смотря телевизор. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение пяти дней, перейти к Шагу 3.
Шаг З Установить днем определенное время для сна и спать в течение одного часа с включенным аппаратом. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 4.
Шаг 4 Спать ночью в течение 4–5 часов с включенным аппаратом. Если Вы можете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 5.
Шаг 5 Проводить СИПАП-терапию в течение всего ночного сна.
Дискомфорт от маски: раздражение кожи, особенно в области спинки носа
1. Проверить правильность подбора размера маски. Обычно меньшие размеры масок лучше переносятся.
2. Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.
3. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней с целью снижения давления на спинку носа.
4. Разместить хлопчатобумажные прокладки (диски для снятия макияжа) в области контакта маски со спинкой носа.
5. Использовать другие типы масок.
6. Использовать носовые канюли.
7. Рассмотреть вопрос об изготовлении индивидуальной маски.
8. Рассмотреть возможность аллергии на силикон. В данном случае можно использовать более старые виниловые маски.
Утечки воздуха из-под маски
1. Проверить правильность установки маски и ее размера. Обычно меньшие размеры масок дают меньше утечек.
2. Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.
3. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней. Желательно обеспечить минимальное прижатие, которое позволит устранить утечки, особенно направляющие поток воздуха в глаза. Небольшие утечки в области верхней губы можно игнорировать. Они, как правило, не мешают спать и не снижают эффективности лечения. Слишком сильное прижатие может увеличить утечки и вызвать раздражение кожи.