Пример.
Клиент покидает кабинет психотерапевта по окончании сессии, в ходе которой он обсуждал свои гомосексуальные проблемы. Психотерапевт хлопает клиента по плечу.
Психотерапевт (удручённо вздыхая): Ну, Безнадёжный Случай, увидимся на следующей неделе. (внезапно «замечает» свою руку на плече клиента, показывает на неё другой рукой). Вы видите эту руку? Вот это называется профессиональное принятие. (наклоняется вперёд, прижимает свой лоб ко лбу клиента, гримасничая и демонстрируя отвращение) Вообще-то я терпеть не могу вас, голубков…
Клиент (смешливо фыркает, качает головой, хлопает психотерапевта по плечу): Фрэнк, ты всё не можешь успокоится, да? Ладно, до следующей недели. (уходит, махая рукой, качая головой и смеясь) (5.11)
Выражение обеспокоенного гнева также свидетельствует о заботе; многие пациенты воспринимают его именно так, что быстро повышает уровень их вовлеченности в отношения. Таким образом, провокативный психотерапевт рассматривает всё своё тело как коммуникативный инструмент и должен умело использовать невербальные компоненты общения для достижения желаемых результатов. Этот навык входит в обучение, о котором я расскажу ниже.
Случайные уроки
Хотя для некоторых клиентов следующие моменты могут не быть центральными в рамках психотерапии, они могут извлечь ряд случайных уроков из моделирований провокативного психотерапевта: вербальной, установочной и поведенческой сенсибилизации и десенсибилизации, адекватного ассертивного поведения, контроля импульсов, коммуникативного анализа и декодирования невербальных сообщений.
Стиль терапии
Мы описали в общих чертах роль провокативного психотерапевта. Прежде чем обсуждать конкретные техники, необходимо затронуть ещё один важный вопрос. Довольно типичная первая реакция на провокативную психотерапию такова: «Ну, вы можете проводить такую терапию, потому что вы такой человек. Я бы не смог вот так сразу пойти на конфликт с пациентом, атаковать – даже в шутку – его патологическое или девиантное поведение, высмеивать. Я просто не такой человек».
Возможно, каждый вид психотерапии в какой-то степени имеет свой уникальный стиль или наделяет психотерапевта определённой ролью, в которой ему комфортно. Психотерапевты, в конце концов, неодинаковы ни по приверженности к определённой теории, ни по способу взаимодействия с другими людьми, и вполне разумно, что некоторые из них склонны считать, что определенный подход более полно соответствует их личностным характеристикам, их взглядам на человека и их отношению к жизни. Вероятно, они также считают, что смогут эффективнее помогать клиентам, используя метод, который больше подходит им самим.
Хотя кто-то может не согласиться с приведёнными ниже взглядами и посчитать их чрезмерным упрощением, нам представляется совершенно очевидным, что для того, чтобы чувствовать себя комфортно и быть эффективным психотерапевтом, необходимо быть очень восприимчивым человеком, готовым отбросить свои суждения о клиенте, войти в его внутреннюю систему координат и стать его другим «я». Чтобы чувствовать себя комфортно при использовании рационально-мотивационного подхода Эллиса, психотерапевт должен верить в способность информации и обычной логики вызывать изменения в клиенте. В рамках этого подхода также полезно играть доминирующую роль и обладать высоким навыком аргументирования. Врач-психоаналитик должен быть интеллектуалом, легко оперирующим абстракциями высокого уровня, терпеливым и приверженным идее, что все субъективные и поведенческие данные в итоге обретут смысл и тем самым позволят клиенту расти и меняться.
Чтобы быть эффективным и уверенным в себе провокативным психотерапевтом, нужно быть немного хамом и актёром, уметь как вести словесные атаки на саморазрушающее, девиантное поведение и установки клиента, так и спокойно и с юмором воспринимать словесные нападки клиента на себя. Слова «я не такой человек, я не могу говорить клиентам такое», которые мы слышим и от стажёров, и от коллег, вызывают однозначную реакцию: «Да ну? А вы попробуйте!» Внутри многих пассивных психотерапевтов сидит провокативный психотерапевт, который кричит, чтобы его выпустили на волю! Многие психотерапевты позволяют себе невероятно узкий диапазон эмоций и вербальных реакций в беседах с клиентами. Наш клинический и преподавательский опыт подсказывает следующее: любой специалист может расширить диапазон своих реакций не только без ущерба для клиента, но зачастую и со значительной пользой для него и с комфортом и удовольствием для себя. Мы считаем, что это главная идея книги Штандаля и Корсини Critical Incidents in Psychotherapy (Критические события в психотерапии), и на основании нашего опыта предполагаем, что курс провокативной терапии может стать раскрепощающим и полезным событием жизни как для клиента, так и для психотерапевта.
Специфические методы
Большинство конкретных приёмов провокативной терапии, если брать их по отдельности, вероятно, не являются новыми, а использовались в других видах психотерапии. Однако сочетание, стиль и интенсивность их использования в данной системе совершенно иные.
Провокативная терапия – это не просто веселье и баловство за счёт клиента. Слова психотерапевта должны быть деликатными, проницательными и обращёнными к системе ценностей клиента, его системе координат, переживаниям здесь и сейчас, отношению к самому себе и его специфическому поведению. В психотерапии пока ничто не может заменить собой профессиональную врачебную позицию и внимательность.
Большинство вербальных реакций провокативного психотерапевта утрированы и шаржированы. Например, голос громче, чем обычно, а в разговоре присутствует явно выраженный элемент драматизма и гиперболизации. В качестве примера непомерного преувеличения можно привести следующий случай. Клиентку, которая сильно сомневалась в собственной адекватности как матери, психотерапевт неоднократно и с юмором называл психическим эквивалентом «чумы» для её ребёнка, при этом он использовал её собственные слова и поступки, чтобы доказать свою «правоту». Она с готовностью защищала себя, говоря, что «не такая уж она и плохая мать», и приводила ряд конкретных случаев, подтверждающих, что в некоторых значимых аспектах была внимательной и заботливой. Тогда психотерапевт начал язвительно называть её «мать года». Она, в свою очередь, реалистично отвергла его «похвалу», сказав, что у неё действительно были характерные, не очень педагогичные способы взаимодействия с ребёнком, и вне сессий начала менять своё непоследовательное поведение по отношению к ребёнку.
Утрирование субъективной реакции психотерапевта на слова и поведение клиента является важной частью провокативной терапии и позволяет психотерапевту использовать более полный репертуар различных моделей поведения. Для реализации терапевтических подцелей (указание на негативные социальные последствия поведения клиента, его сенсибилизация и десенсибилизация) психотерапевт не только уточняет и прорабатывает ответы клиента, но и использует собственные субъективные реакции, интуитивные фантазии и внутренние ассоциации в качестве строительного материала для своих ответов. Психотерапевт может с юмором развивать тему только до тех пор, пока он жёстко придерживается содержания ответов клиента. Разумеется, при этом психотерапевт неустанно пытается сделать так, чтобы это содержание касалось исключительно проблемных зон клиента в чётко контролируемой, деликатной манере.
Когда я только начал заниматься провокативной терапией, я включил запись интервью Эрлу Роджерсу. Он немного поморщился и сказал: «Боже, я бы не стал вкладывать в её голову такие мысли и идеи». Я ответил: «Послушайте, Эрл, она либо уже думала об этом, либо думала о чем-то подобном, либо другие люди уже говорили ей об этом». Работая с клиентами, мы часто удивлялись тому, насколько вплотную мы приближались к их способу мышления, особенно когда то, что мы говорили, некоторые считали «диким и ненормальным». Часто клиент переспрашивает: «Откуда вы знаете?» Многие из них говорили, что, когда психотерапевт предлагал им какой-то «чокнутый» способ мышления или действия, их реакция была: «Он как будто читает мои мысли». Некоторые даже настаивали на том, что я втайне прочитал их дневник или поговорил с кем-то из членов семьи. Как уже отмечалось (Nizer, 1961), читать мысли клиентов во многих случаях довольно просто: благодаря накопленному опыту мы можем с достаточной степенью уверенности предсказать, как люди будут реагировать на те или иные стимулы. И добавим – предсказать с высокой степенью вероятности и то, что они думали, чувствовали и как действовали в прошлом при определенных стимулах. Проще говоря, просто представьте себе самые паршивые паттерны мышления, и вы будете близки к цели.
Ниже мы приводим пример «чтения» мыслей клиента. В качестве вступления скажем, что образ тела человека (то, как человек думает и что чувствует о своём теле, доволен ли он им или нет, считает ли он, что его тело способно выполнять свои функции) тесно связан или является наиболее интимным измерением его «я».
На терапию была направлена молодая женщина, имевшая целый ряд проблем как в профессиональной сфере, так и в сфере отношений. Постепенно ей удалось добиться значительных успехов в работе, но она по-прежнему не хотела заводить отношения. В конце концов она с некоторым смущением призналась, что, когда была маленькой девочкой и у неё начала расти грудь, она пришла к своей матери и рассказала ей о своей проблеме. Проблема заключалась в том, что, хотя её правая грудь помещалась в чашечку бюстгальтера, левая «была как горошина в бочке». Мать отвела её к семейному врачу, который снял бюстгальтер с испуганной девочки-подростка, посмотрел сначала на одну грудь, потом на другую и выдал такое заключение: «Это нередкое явление». После чего ей было велено одеться и идти домой. Но ужас пустил корни в её сознании. Ей казалось, что у неё одновременно проказа, полиомиелит и различные венерические заболевания. Мальчикам, с которыми она начала встречаться немного повзрослев, хотелось обниматься, но она не позволяла, поэтому больше трех свиданий ни с одним мальчиком не происходило.