В замешательстве.) Умоляю! Мой руководитель сказал, что если я вас не вылечу, то меня выгонят!
С течением времени, когда студенты учатся с юмором исполнять свою терапевтическую роль, требование клиента позвать «настоящего врача» быстро перестаёт быть проблемой. Клиенты начинают работать с тем, что у них есть.
На этой стадии обучающийся, как правило, испытывает чувство свободы от относительно ограниченного ролевого поведения, свойственного более традиционным видам терапии, и воспринимает это (по выражению одного из участников) как «эффективное противоядие от эмоционально стерильного процесса препарирования психотерапии с исследовательской точки зрения». Центральными становятся скорость обмена репликами между психотерапевтом и клиентом и акцент на непосредственное взаимодействие. Стажёр зачастую хочет найти смысл в своих переживаниях, применить знания к захватывающему новому процессу. Ход мыслей и беседы ускоряется: «Ух ты, терапия может быть интересной! Но как она может быть полезной?» Один начинающий провокативный психотерапевт, который бился над болями и проблемами своего клиента, сравнил этот процесс со снятием пластыря. Провокативная терапия – это как бы более быстрое снятие пластыря по сравнению с мучительным отрыванием волоска за волоском. Может быть, клиенту нужно пройти через определённое количество боли, чтобы измениться, но этот способ быстрее.
Студент также склонен сомневаться в своей позиции по вопросам уязвимости и нужд клиента, а также в своём ви́дении роли психотерапевта; это время самоанализа и внутреннего диссонанса. Он хочет понять правила взаимоотношений, начинает чувствовать закономерности в межличностных процессах и, как следствие, ощущает, как растёт его контроль над личными и терапевтическими отношениями.
На этой стадии начинающий провокативный психотерапевт способен использовать весь спектр своих реакций и своей личности в качестве терапевтического инструмента. Он уже лучше ориентируется в собственных переживаниях и улавливает поток ассоциаций как в рамках терапии, так и вне её. Он осознает собственные переживания и начинает учитывать их как доселе неиспользуемый, но ставший теперь ценным источник реакций на клиента. Как правило, у него просыпается воображение, он вспоминает случаи из жизни. Их творческое переосмысление позволяет уловить отдельные нюансы, вкусы, звуки и запахи в своих переживаниях и переживаниях клиента. В попытках использовать всё вышеупомянутое в терапевтических интервенциях он иногда бывает негибким, иногда изобретательным, порой неэффективным, но всё более успешным.
Новичок становится более уверенным в себе и получает больше удовольствия от терапии, но иногда ему не удаётся избежать двух крайностей: 1) чрезмерной резкости и конфликтности, принимающих форму бесполезного, неразборчивого сарказма, а также 2) использования юмора для самоутверждения за счёт клиента. Для предотвращения таких случайных ошибок достаточно напомнить студенту во время консультации о том, что главная его цель – помочь клиенту.
Он становится все более искусным в чтении невербальных сигналов клиента и выражении собственных противоречивых провокативных сообщений. Он учится более профессионально использовать своё вновь обретённое терапевтическое «я» и не упускать из виду конфликтные зоны клиента, при этом его профессиональные интервенции активно способствуют изменениям в поведении клиента.
Это не ограниченная во времени стадия, характеризующаяся постоянным обучением, ростом и развитием начинающего провокативного психотерапевта. К этому времени он уже способен на самоанализ, следит за собственным поведением во время терапии и перестаёт зависеть от супервизора, нуждаясь лишь в редких консультациях. Он демонстрирует более широкий репертуар терапевтического поведения, умеет стимулировать и корректировать конфронтацию, использовать юмор, влиять на окружающую клиента социальную реальность и разумные ожидания близких для клиента людей. И всё это в ответ на разное поведение и проблемы клиента! Он экспериментирует и адаптирует свои навыки к новым условиям и новым группам клиентов.
Групповая и семейная провокативная психотерапия
В этой главе мы попробуем обобщить ранее описанные техники и принципы применения провокативной терапии в группах и семьях. Её постулаты и методы остаются теми же, меняется лишь терапевтическая ситуация, в которой они применяются.
Провокативная терапия подходит для этих методов лечения, поскольку в значительной степени ориентирована на межличностные отношения и «здесь и сейчас». Основные цели терапии во многом одинаковы. Провокативный психотерапевт в любой ситуации будет пытаться спровоцировать как позитивные, так и негативные эмоциональные переживания, чтобы клиент выработал определённое поведение: 1) выражал собственную значимость как вербально, так и поведенчески; 2) проявлял адекватный уровень ассертивности в профессиональных и личных отношениях; 3) использовал разумные инструменты самозащиты; 4) проводил психосоциальное тестирование реальности и смотрел на мир реалистично, чтобы вовремя адаптироваться; 5) шёл на риск в отношениях, то есть спонтанно выражал искреннюю привязанность и уязвимость, поскольку именно они являются основой отношений.
Перечисленные выше цели применимы к групповой и семейной терапии. Мы начнём эту главу с групповой терапии, а затем обратимся к семейной терапии, опираясь на примеры, иллюстрирующие использование тех или иных техник. Мы не претендуем на исчерпывающий анализ групповой и семейной терапии, а также применения провокативной терапии в рамках этих методов. Наша цель – лишь обозначить некоторые аспекты и проблемы групповой и семейной терапии на примерах, демонстрирующих техники провокативной терапии.
Групповая провокативная терапия
Провокативная терапия выросла из опыта работы с пациентами в государственной психиатрической больнице, которые разительно отличаются от контингента, на базе которого возникло большинство других терапевтических систем. В государственной больнице пациенты должны посещать встречи групп различных типов как часть терапии средой. Характеристики таких групп поражают своим разнообразием исследователей и большинство психотерапевтов, работающих в частных практиках. Количество участников в группе неограниченно. Количество сессий для участников группы неодинаково, так же как и количество пациентов на одной сессии. Группы, как правило, весьма неоднородны по симптомам, возрасту, полу, диагнозам, уровню интеллекта, образованию, профессии и семейному положению.
Основой сплочённости группы по мере её развития становится схожесть переживаний, что помогает психотерапевту навести порядок в этом кажущемся хаосе и представляет собой один из главных источников пользы для участников группы. В такой группе вопрос контроля является ключевым с самого начала. Психотерапевт должен соблюдать структуру сессий, доносить до участников нормы поведения в группе и быть центром взаимодействия. Вопросы, которые обсуждаются на сессиях, могут определяться группой (например, взаимоотношения между персоналом и пациентами), отдельным участником группы (например, «Моя проблема в том, что я здесь. Когда я смогу пойти домой?») или психотерапевтом (например, «Как хотите назвать нашу группу – “Неудачники и Ко”, “ООО Чудаки”, “Отчаяние Инкорпорейтед”?»). Когда я впервые начал использовать провокативную терапию в рамках группы (5.53), я был удивлён реакцией пациентов. Её не было. Они сидели молча, смотрели на часы, просили отпустить их пораньше и демонстрировали аналогичные признаки незаинтересованности. Столкнувшись с такой реакцией несколько раз, я узнал причину от одной из медсестёр отделения. Она спросила: «Что происходит в вашей группе, Фрэнк?!» Когда я ответил: «Ничего, и я этого не понимаю», она ответила: «Наоборот, происходит! После последних нескольких сессий они засиживались допоздна и обсуждали то, что происходило на ваших сессиях». И я подумал: «Отлично! Они реагируют, хотя и скрывают свою реакцию от меня. Кто сказал, что психически нездоровые люди не могут создавать группы?»
В начале следующей встречи группы я сказал: «Я тут узнал, что вы, приятели, проводите собственные маленькие встречи между собой, и…»
Пациент № 1 (ровным голосом): Вам легко сидеть здесь, язвить и смеяться над нашей болью. Я бы хотела оказаться рядом, когда вы будете страдать.
Психотерапевт (ошарашен, несколько смущён, не обращая внимания на его реакцию, громко смеётся): Ну, видите ли… мы, сотрудники, не страдаем так, как вы, мы просто плывём по течению от одного успеха к другому, все наши отношения тёплые и уютные, и мы никогда не испытываем тревогу или депрессию. А теперь…
Пациент № 2 (задумчиво кивает): Я понял. Разница между вами, персоналом, и нами, пациентами, не в том, что мы страдаем, а вы нет, а в том, что вы справляетесь со своими проблемами лучше, чем мы.
Начиная с этой сессии, пациенты проводили свои «специальные обсуждения» уже во время встреч группы.
Провокативный психотерапевт пытается спровоцировать всю группу или отдельных её членов на сильную эмоциональную реакцию по отношению к психотерапевту или друг к другу. Нередко он пытается противопоставить участников группы друг другу или, по крайней мере, использовать точку зрения некоторых участников для подтверждения своих слов. В согласии с провокативным характером общения психотерапевт перенимает регрессивные, защитные и антисоциальные ценности участников группы. Часто другие участники объясняют, почему психотерапевт ведёт себя так, как он ведёт себя.
Пример (5.54). Агрессивная, умственно отсталая пациентка часто приходила в ярость от того, как я разговаривал, и угрожала подойти и ударить меня. Когда я спрашивал её: «А когда вы меня ударите, что я с вами, по-вашему, сделаю?», она угрюмо отвечала: «Да я знаю, что вы сделаете: посадите меня в изолятор». На одной из сессий она очень разозлилась, когда я говорил о её поведении, и бросила в меня пачку разорванной бумаги. Я заставил её опуститься на колени и собрать всё до последнего клочка. Она была несколько смущена, но в то же время почувствовала облегчение от того, что я не собирался запирать её в изоляторе. Другие женщины в группе по-матерински объяснили ей: «Разве вы не видите, что он делает, Мэри? На самом деле он хочет вам помочь. Он пытается заставить вас научиться контролировать свои вспышки гнева, чтобы вы постоянно не попадали в беду, когда пытаетесь избить других людей».