Удивительный парадокс провокативной терапии заключается в том, что, с одной стороны, это искусственный мир, а с другой – попытка создать относительно реалистичный социальный микрокосм, а не место, где клиент чувствовал бы себя безопасно, как в материнской утробе. В медицинских теориях часто пропагандируются такие ценности, как доверие, теплота и эмпатия, но в реальном мире, с которым клиенты сталкиваются, выходя из нашего кабинета, зачастую всё грубо и жёстко, кругом мошенники и страшно выходить на улицу. Зачастую реальная жизнь не соотносится с атмосферой в кабинете психотерапевта. И это одна из сильных сторон провокативной терапии. Психотерапевт никогда не даёт понять, что душевное тепло, полное понимание и искренность будут в порядке вещей. Вместо этого он врёт клиенту, отвергает его, а порой и сознательно не понимает, стремясь создать реальный социальный микрокосм и усилить генерализацию терапевтического эффекта.
15. Вопрос: Каким пациентам провокативная терапия не способна помочь?
15. Ответ: Терапевтические методы не помогают людям – люди помогают людям. Психотерапевтические системы помогают специалисту упорядочить клинические явления и предлагают ему на выбор терапевтические роли и техники их реализации, что позволяет помочь клиенту.
Провокативные психотерапевты не ограничены какими-либо конкретными диагностическими категориями современной психиатрической нозологии (здесь речь идёт только о функциональных расстройствах), поскольку они успешно работают с самыми различными диагностическими категориями пациентов. Однако, по-видимому, существуют определённые ограничения, накладываемые границами чувствительности в эмоциональном и вербальном поведении клиента, где с одной стороны находится кататоническое поведение, а с другой – острое маниакальное. Проблема не в том, что с выраженно слабо или остро реагирующими клиентами невозможно работать. И немые кататоники, и пациенты с острыми маниакальными расстройствами успешно и эффектно провоцируются на нормальные, полноценные реакции в короткие сроки. Скорее проблема в том, что люди как с низким, так и с высоким уровнем реагирования склонны подавлять активную вовлечённость психотерапевта. Люди с низким уровнем реагирования из-за своей недостаточной отзывчивости требуют от него затраты слишком большого объёма сил, в то время как люди с высоким уровнем реагирования требуют обработки слишком большого объёма информации и слишком жёсткого контроля. Например, вот один из недавних случаев терапевтической неудачи. Чрезвычайно замкнутый молодой человек, находящийся в больнице, сказал своему отцу, пришедшему его навестить: «Он (провокативный психотерапевт) хочет, чтобы я был более общительным, но я справляюсь с ним молчанием». Тактика пациента, скорее всего, не была бы столь успешной в рамках семейной терапии, поскольку ей было бы легче противостоять с помощью других членов семьи.
16. Вопрос: Почему вы смеётесь над внешностью пациента, которую он не может изменить?
16. Ответ: Я буду высмеивать внешний вид пациента, имитировать его поведение, пародировать, как он двигается и в общем держит себя, потому что внешний вид, поведение, походка и т. п. часто отражают его внутренние ощущения или потому что я хочу спровоцировать определённые и сильно переживаемые эмоции по поводу его внешнего вида. Тело изменить нельзя, это правда, но можно изменить его восприятие. Приведу несколько примеров.
Ко мне на приём пришла сгорбленная клиентка с лицом, похожим на маску. Она сидела в кресле, как египетская мумия.
Психотерапевт (ухмыляется): Ты не человек, малышка, ты больше похожа на полуживого робота, и у тебя, наверное, нет волос на лобке, у тебя там просто куча проводов. (психотерапевт показывает на её промежность)
Клиентка (испуганно): Так нельзя говорить о людях.
(Она быстро утратила свою манеру робота и начала говорить о своих проблемах с большей эмоциональностью.) (5.64)
Образ тела человека является самым интимным аспектом его «я»-концепции, и если вы можете изменить его, то вы можете изменить многое. Например, я работал с одной пациенткой, у которой была острая депрессия из-за того, что она считала себя непривлекательной по сравнению со своей сестрой и не могла поверить, что кто-то хочет встречаться с ней для чего-то, кроме секса, потому что она некрасивая. Она была очень приятным человеком во многих отношениях и, безусловно, привлекательной, хотя и не осознавала этого.
Психотерапевт (с отвращением): Ну, я понял, о чём вы говорите. Боже мой! Никто, кроме сексуального маньяка, не мог бы встречаться с такой девушкой, как вы. Девушки с такими большими ступнями, толстыми лодыжками, вздувшимися икрами, кривыми…
Пациентка (нервно смеясь): Нет, я не кривоногая.
Психотерапевт (раздражённым, недовольным голосом): Ладно, ладно, у вас толстые бедра, толстые ляжки, отвисшие ягодицы, торчащий живот, нет талии, плоская грудь, широкие плечи, большая челюсть, уши кувшином, нос луковицей, косматые брови, свиные глазки, а волосы похожи на брошенное крысиное гнездо. Но зато зубы у вас хорошие.
Пациентка (взрываясь хохотом): Они ненастоящие!
(Психотерапевт и пациентка хохочут. Относительно быстро она перестала верить в свою непривлекательность после почти тридцати лет.)
(5.65)
17. Вопрос: Мне кажется, что то, что вы делаете, – это грубое преувеличение, граничащее с оскорблением, и просто не поддаётся осмыслению.
17. Ответ: Верно. Спасибо за тёплые слова. Это всегда приятно.
18. Вопрос: Откуда вы знаете, что именно вы вызвали изменения в клиенте?
18. Ответ: Не знаю. Я никогда не бываю полностью уверен. Ещё один момент, который следует учитывать: в терапии мы имеем дело не с метафизической верой, а с вероятностями, и эти вероятности таковы, что если клиент думает, что изменился, и я думаю, что он изменился, и если его окружение (семья, коллеги и т. д.) думает, что он изменился, и если он оплачивает мой счёт, то всё говорит о том, что клиент изменился.
Нам представляется, что провокативная терапия даёт толчок изменениям в установках и поведении клиента, которые замечают окружающие. Клиент получает награду (явную – от других людей, неявную – от психотерапевта) за эти изменения, и вместо замкнутого круга проблем и госпитализаций в его жизни возникает благотворная цепная реакция, в которой его изменения вознаграждаются, что влечёт новые изменения, и так далее.
19. Вопрос: Как справиться с чувством тревоги после того, как вы спровоцировали пациента на гнев или слёзы?
19. Ответ: Прежде всего я не слишком тревожусь, потому что именно это и является моей целью – спровоцировать эмоциональную реакцию. Кроме того, за долгие годы работы я привык к интенсивности эмоций других людей и научился не боятся их неодобрения и неприязни (которые обычно быстро сменяются любопытством и приязнью). Я также могу использовать свою тревогу в качестве опоры для формирования своих реакций на клиента. Приведу следующий пример.
1. Пациент (обвиняющим тоном): Ваши слова на прошлой сессии чуть не спровоцировать у меня очередной нервный срыв.
Психотерапевт (беззаботно смеясь): Ну, я был готов пойти на такие жертвы!
Пациент (не веря своим ушам, после паузы смеётся): Вы?! Жертвы?!
(5.66)
2. Пациент (всхлипывая, задыхающимся голосом): Дайте мне салфетку.
Психотерапевт (недоумённо смотрит на потолок, делает паузу, нерешительно): Ну, не знаю. С одной стороны, мне кажется, что если я дам вам салфетку, то это только усугубит вашу зависимость. А с другой стороны, я думаю: «Какого чёрта, дай ей салфетку. Я не хочу, чтобы она залила тут всё соплями и слезами».
Пациент (хватая салфетку): Ну, пока вы думаете, я возьму одну, нравится вам это или нет. (Громко сморкается.) (5.67)
3. Пациент (190 см, 102 кг, мускулистый, злой мужчина): Вы, наверное, считаете себя чертовски умным, не так ли? (Угрожающе смотрит на психотерапевта.)
Психотерапевт (смотрит на пациента, говорит очень чётко): Ну, сэр, я достаточно умён, чтобы понимать, что государство не платит мне за разбитую физиономию, которую я получу, если буду разговаривать с кем-то на тему, которую он не хочет обсуждать. А теперь просто сообщите мне темы, о которых вы не хотите говорить: ваши отношения с женой и семьёй, ваша работа, как вы тут устроились, – и мы не будем об этом говорить. Мне не платят столько, чтобы провоцировать вашу злость, и я не хочу вас ничем расстраивать, хотя персонал считает, что вы должны говорить на эти темы, иначе вы так и останетесь здесь. Кроме того, (смотрит на клиента и меняет тон голоса на слегка плаксивый), я всего лишь бедный государственный служащий, и я жалкий, паршивый трус. Так что просто скажите мне, о чём вы не хотите говорить, и мы не будем об этом говорить. Хорошо?
Пациент (смотрит на психотерапевта на протяжении всего его монолога, несколько ошарашен, фыркает от смеха): Нет, вы меня не боитесь, я это вижу. Ладно, чёрт с вами, о чём вы хотите поговорить? (5.68)
20. Вопрос: Знаете, ваши слова характеризуют вас как агрессивного, нахального ублюдка, а как вы проявляете своё тепло к клиентам?
20. Ответ: Этот вопрос заставляет меня содрогнуться. Он напоминает мне один случай. Я почувствовал раздражение и досаду, когда ко мне подошла одна пациентка и сказала: «В прошлом году я была здесь, и вы видели меня один раз и сказали, что я выезжаю за счёт своей внешности, влагалища и высокопарности, а на самом деле я говно. И вы были правы». В общем, я иногда вздрагиваю, когда другие люди рассказывают мне о моём же поведении и словах. Но теплота или забота, как мне кажется, крайне важны и выражаются в рамках провокативной терапии разными способами, не в последнюю очередь с помощью юмора. Однако для других людей теплота и забота психотерапевта проявляются не только в юморе. Например, одна пациентка сказала, что моё доброе отношение выражается в повышенном внимании, которое я ей уделяю. Другой пациент сказал, что он понял, что я забочусь о нём, потому что не выгнал его с сессии. Ещё один пациент заявил, что чувствует теплоту психотерапевта благодаря свободе, предоставленной ему во время терапии: «Я могу говорить вс