«Отец» (взрываясь): Ох он, дерьмо. Я…
Т. (успокаивая): Держите себя в руках, пожалуйста, м-р Джоунс.
Мать" (в ужасе, оправдываясь): Я никогда, слышите, никогда не хотела этого! Это противоестественно…
Т. (понимающе кивает): Знаю, мс. Джоунс. Но тогда он пережил ужас от вашего противоестественного чувства к нему и хотел даже убить вас…
«Отец». Черт побери! Я убью этого прыща!
Т. (сдерживает, твердо): Слишком поздно, м-р. Джоунс. Позвольте мне закончить мое объяснение. (Оборачиваясь к «матери» теплым тоном): Но и эта мысль была для него неприемлема, он ее тоже отверг и тогда убил себя. Уж мы-то знаем, мс. Джоунс, что каждое самоубийство есть убийство. Ваш сын был убийцей в мыслях.
«Мать» (плаксиво): Ох, м-р. Фаррелли, не знаю, что и…
«Отец» (перебивая): Проклятье, я рад, что он умер, раз уж он был таким…
Пациент (наблюдая за сценой, все более хмурился, скривив губы, перебил терапевта злым голосом): Ну и сукин же сын! Вот еще одна причина, почему я не могу умереть. Ведь вы расскажете моим родителям всю эту чепуху, ложь, когда меня не станет!
Т. (вежливо): А что тебе за забота? Ты будешь уже мертв и какое тебе до этого дело? (№ 61)
Неважно, какой подход вы изберете, если вы вплотную работаете с больным, в истории болезни которого записаны попытки к самоубийству, рано или поздно он, как свидетельствует статистика, совершит еще одну попытку с вами. Я подчеркиваю — «с вами», так как уверен, что многие клиницисты встречались с этим. Один клиент даже сказал мне:
К (пристально смотрит на Т.): Если я совершу самоубийство, ваше профессиональное имя запятнается.
Т. (беззаботно): А-а, брось! Я тоже так думал, но когда такое случилось несколько лет назад… А что? Мои коллеги поддержат всегда, даже не поверишь! Они обычно говорят: «Он все равно собирался покончить с жизнью на днях, никто не смог бы остановить его», или «Отдаю должное твоему ему мужеству работать с ним, Фрэнк, я слишком боялся». Они просто обнимут меня и скажут: «Успокойся, Фрэнк, давай налью тебе чашечку кофе. Сливки, сахар?» А я скажу (Т. изображает колебание, со слезами в голосе): «Да… пожалуйста… одну ложечку сахара». (Вытирает слезы). А (внезапно голос становится счастливым) сейчас я чувствую себя лучше, к ленчу все забудется. И даже семья поблагодарит меня: «Вы сделали все возможное, и мы вам признательны». Или они скажут «Теперь он спит с Иисусом», что звучит довольно странно (клиент неожиданно для себя засмеялся), но, нет не позволю, чтобы твои страхи о моей репутации удержали тебя, не нужно бояться.
К. (покраснел, кусает губу, хрипло смеется): О'кей, о'кей, и все понял! (Пр. №62)
Можно привести еще примеры, но позвольте остановиться на иллюстрации: Пациентка лет двадцати делала успехи в течение тридцати лечебных сеансов. Мы уже собирались окончить лечение, как вдруг она объявила, что это ее «последний сеанс».
Т. (слегка удивлен, соглашается): О'кей, так о чем ты хочешь поговорить?
К (вежливо): Просто… вы не будете возражать, если я покончу счеты с жизнью?
Т. (отпрянув, с отвращением в голосе): Нет! Совсем нет! Это показывает, что ты можешь выбирать, предвидеть последствия, а самоопределение — великое дело в клиническом смысле. И еще, это качество, а не количество тех дней, когда ты живешь. Впрочем, в нашей области есть кое-что новенькое, что, я думаю, будет полезно в твоем случае, что само убийство не всегда результат неудачного лечения, наоборот, даже может считаться успехом. Да, так и есть. Пожалуй, я впишу твой случай как успешный, если ты правда убьешь себя. Конечно, (в сторону, про себя) если она не сделает этого, не знаю, как и квалифицировать ее случай…
К (смотрит сквозь терапевта, сердито и ровно): Вы — бесчувственный чурбан, вот вы кто!
Т (недоверчиво): Бесчувственный! Отнюдь нет! (смеется облегченно, провоцируя ее на гнев): Я сочувствую твоей бедной семье, которой приходилось спасать тебя от самоубийства раньше. Я глубоко сочувствую твоим соратникам и школьным друзьям. Я сочувствую…
К (перебивая, сердится и смеется): Уж да! Вы — само сострадание Фрэнк!
Терапевт продолжает рассказывать, как он видит ее смерть, говорит с ее семьей после похорон и т. д. Клиентка явно пытается подавить временами смех, но гневно смотрит на терапевта. Он поднимает ее кошелек и пачку сигарет: «Здесь курить нельзя, это вредно для здоровья, а впрочем, больше они тебе не понадобятся». Когда он начинает вынимать деньги из кошелька, клиентка возражает:
К (пытается выхватить кошелек; Т. не отдает, смеется, клиентка холодно): Невежливо рыться в кошельке леди.
Т. (смеется облегченно на ее реакцию «борьбы»): Леди? Брось! Да и зачем все эти светские условности в последние часы жизни!?
Терапевт продолжает рыться в кошельке, делает унижающие комментарии насчет беспорядка, но добавляет, что не нужно волноваться из-за этого, берет 3 доллара, что провоцирует клиентку сказать:
К. (старается сохранить строгое выражение лица): Перестань, Фрэнк, мне нужны эти три бакса на такси домой.
Т. (как будто осознает ошибку): О, прости. Возьми, (возвращает деньги и кошелек) Я забыл, что тебе надо вернуться домой, чтобы совершить самоубийство. Уверен, не будешь ведь ты делать это здесь, в моей приемной! (№ 63)
Месяц спустя, она прислала чек с язвительной припиской: «Заметьте, что чек оплачен полностью, но вычтена стоимость пачки сигарет, что вы оставили себе, м-р Всез— найка».
По этому поводу можно сказать многое о том, что клиницисты испытывают отвращение к самоубийству, о реакции семьи на самоубийство, можно описать огромную выдержку врача при работе с потенциальными самоубийцами, ведь смерть, причем любая смерть в нашем обществе, считается непристойной. До сих пор дискутируется вопрос о законности и этичности самоубийства со стороны совершившего его при определенных обстоятельствах, обговариваются вопросы создания центров по предотвращению самоубийств и т. д. Самоубийство как таковое неизбежно вызывает у меня массу мнений и чувств, и я очень надеюсь, что и впредь не оставит равнодушным. Но вернемся к вопросам.
6. В: Какими вы представляете исходные данные для выздоровления больных?
6. О: Наши терапевты целенаправленно стараются принимать во внимание (прямо или косвенно обращают внимание самого больного) на возможные и действительные события в прошлом, настоящем и будущем в социальном окружении больного и указывают, каким образом его поведение может оказать влияние на последующую жизнь. Другими словами, как последующая жизнь зависит от его поведения. Очень важным толчком к изменениям является стремление терапевта изменить мировоззрение больного посредством соглашения с теми характеристиками, которые дает себе больной, и высмеивания отрицательных из них. Еще одним источником выздоровления является имплицитное ожидание терапевта изменений в своем клиенте, когда «его собственные родители не смогут узнать его». И такое ожидание по своей природе может вызвать изменения в больном, т. е. наметить выздоровление. Более того, провоцируя больного на негативные поступки, терапевт одновременно вызывает у него протест и сопротивление такому поведению и вырабатывает у него стремление подавить негативные желания. Одним словом, терапевт не упускает возможности использовать собственные чувства больного, его сопротивление и защиту с целью сдвинуть его поведение в более конструктивном направлении. И, наконец, еще одним ресурсом к выздоровлению является искусное владение терапевтом средствами ролевого моделирования поведения больного (с помощью юмора, высмеивания и нелепых ситуаций, которые он предлагает клиенту). Используя ролевое моделирование, терапевт демонстрирует больному иной путь осмысления реальности и отношения к своим проблемам, а также вовлекает его в другой тип поведения.
7. В: А как насчет мотивации клиента и его нежелания излечиться? Необходимо ли ему принять и осмыслить его собственные проблемы?
7. О: Я всегда считал этот фактор особо важным еще и потому, что терапевту гораздо легче работать с осознавшим свои проблемы клиентом. Но теперь я думаю: «Черт возьми, предоставь мне свое тело, пока оно еще живое и дай мне поработать над ним». Многие терапевты постепенно начинают работать с мотивированными, но не госпитализированными больными, врачи же провокационной терапии пришли к лечению и не желающих выздороветь пациентов. Мы полагаем, если нет мотивированного клиента, всегда есть контроль.
Что касается вопроса «Необходимо ли больному осознать собственные проблемы?», я отвечу, что хотя это и желательно, но и необязательно в провокационной терапии. Если клиент не признает своей проблемы, терапевт подскажет ему или укажет, как на это смотрят важные для больного люди, а затем и сам подтвердит свое согласие с этими людьми. Например, для клиента единственной проблемой может быть «Я заперт здесь» или «Я должен быть уверен, что вы и мои родственники намерены выпнуть меня отовсюду». В этом случае терапевт обычно смеется прямо в лицо больному и провоцирует его на откровенные высказывания и признание того, что с ним сделали его близкие, описывает его поведение и ту отвратительную репутацию, которую он заимел в результате своих поступков. Иначе говоря, для клиента неважно осознавать свои проблемы, пока терапевт не спровоцирует его на оценку своего поведения глазами близких людей.
8. В: Каковы истинные причины создания провокационной терапии?
8. О: В любой человеческой ситуации существует, по крайней мере, дюжина факторов, объясняющих своеобразное поведение человека; поиски одной истинной причины того или иного поведения иллюзорны. Я всегда говорю стажеру: «Бойтесь болтовни и гипотез, основанных на одном факте». Возможно, вследствие моих религиозных убеждений и профессиональной подготовки в области мотивации человека, я всегда полагал, что чем глубже мотивация, тем хуже она пахнет. А чем хуже запах, значит тем и реальнее она. Таким образом, истинные причины — самые зловонные. Теперь я в это не верю, не верю также в поиски гипотез, основанных на одном факте, чтобы объяснить свое поведение, а тем более поведение других людей.