льям Ослер, светило медицины, в 1912 году сказал: «Повышенное давление — это необходимость и чисто механическое дело. Представьте крупную ирригационную систему со старыми магистралями, покрытыми отложениями и заросшими каналами»[116]. Сегодня мы знаем, что это не так, но терминология еще не изменилась.
Лечение гипертонии — один из моих профессиональных интересов. Я учился на специалиста по этому заболеванию и исследовал механизмы повышения кровяного давления. В начале медикаментозной терапии мои пациенты всегда восклицают: «Но я хорошо себя чувствую!» Моя задача заключается в том, чтобы рассказать им о роли гипертонии в инфарктах, сердечной недостаточности и инсультах. Они часто удивляются, насколько улучшилось их самочувствие после нормализации кровяного давления. В таких случаях я осознаю свой вклад в продление их здоровой жизни.
Нормализация артериального давления снижает риск инфаркта на 25 %, инсульта — на 35 % и сердечной недостаточности — на 50 %[117]. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует знать свои показатели и вносить в жизнь значимые изменения!
24Что такое сердечная недостаточность?
Если человеческое сердце иногда на мгновение замирает, совершая восхождение по склонам любви, оно редко останавливается по пути вниз.
Сердце матери — это глубокая пропасть, на дне которой вы всегда найдете прощение.
Оноре де Бальзак, французский писатель и драматург XIX века, написавший «Человеческую комедию», произведение о жизни во Франции после падения Наполеона Бонапарта, страдал застойной сердечной недостаточностью[118]. Из-за плохой работы сердца в организме Бальзака скапливалась жидкость и ноги очень сильно отекали. Его друг Виктор Гюго, автор «Отверженных» и «Горбуна из Нотр-Дама», писал, что ноги Бальзака напоминали соленое сало. Врачи пытались вывести избыток жидкости, протыкая натянутую кожу металлическими трубками. У Бальзака наверняка была кожная инфекция под названием «целлюлит». Через некоторое время у него развилась гангрена, и он скончался в возрасте 41 года.
Есть множество причин, по которым органы могут оказаться повреждены: инфекции, травмы и недостаток кровоснабжения. Типичным результатом становится недостаточность таких органов, как печень или почки, которая со временем перерастает в полиорганную.
Сердечная недостаточность возникает, когда сердце по какой-либо причине перестает надлежащим образом работать. Как правило, это связано с атеросклерозом, однако другие распространенные причины включают злоупотребление алкоголем, вирусные инфекции, проблемы с сердечными клапанами и некоторые виды химиотерапии. Кровоснабжение клеток тела ухудшается в связи со снижением артериального давления. Чтобы продолжать обеспечивать клетки и ткани насыщенной кислородом кровью, организм должен поднять артериальное давление. Происходит выработка гормонов, ускоряющих сердцебиение и побуждающих почки задерживать жидкость, чтобы увеличить объем крови и, как следствие, поднять артериальное давление. Хотя это работает некоторое время, в теле возникает застой: жидкость накапливается и просачивается в ткани. Отсюда термин «застойная сердечная недостаточность».
Со временем тело переполняется жидкостью. В первую очередь страдают ноги (это связано с гравитацией), живот и легкие. Есть препараты, позволяющие отсрочить застой жидкости, но, если сердце не вылечить (иногда это возможно, но иногда бывает слишком поздно), в теле скапливается все больше жидкости. В XXI веке появились новые методы лечения, позволяющие ослабить симптомы сердечной недостаточности. Желудочковые вспомогательные устройства и пересадки сердца стали привычным явлением. Исследователи ищут способы введения здоровых клеток в больное сердце, чтобы восстановить мышцу. Врачи-ученые изучают ксенотрансплантацию — да-да, пересадку сердца от животного человеку.
Возможно, самый ранний из известных случаев сердечной недостаточности произошел с египетским сановником Небири, жившим во время правления фараона Тутмоса III (1424 г. до н. э.)[119]. Обнаруженные в 1904 году в разграбленной гробнице в Долине Царей, Луксор, голова и органы Небири лежали в канопах, ритуальных сосудах. На момент смерти ему было от 45 до 60 лет. Исследование легких выявило скопление жидкости в воздушных полостях; это означало, что сановник мог умереть из-за отека легких и сердечной недостаточности.
Даже в XIV веке возникновение водянки, которая теперь называется застойной сердечной недостаточностью, означало приближение конца жизни[120]. Тело отекало, и пациенты в итоге умирали от избытка жидкости в легких или инфекций, развившихся в отекших ногах.
Причина сердечной недостаточности долго оставалась неизвестной. Сначала врачам-ученым нужно было понять роль сердца в циркуляции крови и передвижении жидкости по всему организму. Первые предположения на эту тему были высказаны древними египтянами, китайцами и индийцами. Представление о циркуляции крови было первым шагом к пониманию роли сердца в движении жидкости по телу. Только в XVII веке Уильям Гарвей, готовый рискнуть жизнью и пойти против церковной доктрины, высказал свои предположения о роли сердечных сокращений в кровообращении.
25Что такое коронарная болезнь сердца?
Знаете, раньше я был сердцеедом, а теперь у меня коронарная болезнь сердца.
Коронарная болезнь сердца была описана еще в VI веке до н. э. в древнем аюрведическом тексте «Сушрута-самхита». Там она названа «хритшула», или «сердечный шип» (греки называли ее «молния в сердце», а Уильям Хеберден — «грудная жаба» в 1768 году). Слово «коронарная» происходит от латинского coronarius — «венечный». Коронарные артерии окружают сердце, словно корона на голове королевы или короля.
Коронарные артерии, снабжающие сердечную мышцу насыщенной кислородом кровью, уже присутствовали у таких наших предков, как двоякодышащие рыбы. Они обеспечивают сердца живых существ кислородом и питательными веществами. У млекопитающих и птиц коронарные артерии увеличены, как и их ответвления (артериолы и капилляры), питающие каждую клетку сердечной мышцы. У нас, как и у двоякодышащих рыб 100 миллионов лет назад, есть только две коронарные артерии.
Рис. 25.1. Коронарные артерии. Источник: Брюс Блаус/Wikimedia Commons/общественное достояние
В ходе эволюции было проще расширить эти артерии и их ветви вместо того, чтобы увеличить их число.
Левая и правая коронарные артерии отходят от аорты чуть выше аортального клапана и разветвляются на артерии меньшего размера, чтобы доставлять кислород и питательные вещества во всю сердечную мышцу (рис. 25.1). Если какая-то из них оказывается заблокированной атеросклеротической бляшкой и тромбом, наступает смерть той области сердечной мышцы, которую питает эта артерия. Инфаркт миокарда, или сердечный приступ, — это распространенная форма проявления коронарной болезни сердца. У человека возникают боль в груди и одышка. Внезапная смерть может наступить в результате опасных сердечных ритмов, включая фибрилляцию желудочков. Если человек выживает после сердечного приступа, но коронарная артерия не открывается достаточно быстро, пострадавшая область сердечной мышцы необратимо замещается рубцовой тканью. Сегодня каждый третий взрослый (как мужчины, так и женщины) умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, в основном инфарктов. Почему коронарная болезнь сердца так распространена?
Удивительно, но значительные холестериновые отложения были обнаружены на коронарных артериях молодых американских солдат, погибших в боях в Корее в 1953 году[122]. Их средний возраст составлял 22 года. Позднее то же самое было обнаружено у жертв Вьетнамской войны (средний возраст — 26 лет)[123] и молодых жертв нападений (средний возраст — 20 лет)[124]. Кажется, что это еще совсем дети! Жировые прожилки могут начать формироваться на внутренних стенках коронарных артерий уже в подростковом возрасте. Из-за современного питания они становятся кальцифицированными холестериновыми бляшками, которые продолжают разрастаться на стенках артерий. Врач Джеймс Херрик в 1912 году назвал это затвердеванием артерий[125].
Эти холестериновые бляшки становятся вулканами на внутренней поверхности артерий, готовыми начать извергаться в любой момент. Если твердая кальциевая «крышка» трескается и жирное холестериновое содержимое просачивается в кровь, система свертывания крови, защищающая нас от неконтролируемого кровотечения в результате любого повреждения, ошибочно активизируется. Тромбоциты проходящей крови быстро идут в атаку, образуя тромб. Именно коронарный тромбоз и служит причиной инфаркта.
Первый случай коронарной болезни сердца был зафиксирован в 1878 году врачом Адамом Хаммером, заподозрившим, что сердце одного из его пациентов остановилось из-за блокировки коронарной артерии. Его предположение было подтверждено вскрытием: она действительно была забита желеобразной пробкой из свернувшейся крови. У американского президента Дуайта Эйзенхауэра случился инфаркт в 1955 году, когда он играл в гольф, и ему потребовалась госпитализация. Проблема была в том, что он собирался баллотироваться еще на один срок в 1956 году. Чтобы приуменьшить серьезность ситуации, врачи и приближенные Эйзенхауэра сообщили, что у него просто был «легкий тромбоз коронарной артерии». Президент уверенно прошел из автомобиля в здание больницы, и все утверждали, что с ним все в порядке. В итоге он одержал победу на выборах.