Мы часто говорим «не доведи себя до инфаркта», имея в виду, что человеку нужно успокоиться.
Один из самых волнующих моментов моей работы — это вызов в отделение неотложной помощи к пациенту с острым инфарктом миокарда. Он всегда напуган, и я тоже боюсь за него. Однажды меня напрямую спросили: «У меня инфаркт?» Тот человек даже не подозревал, насколько ему повезло разговаривать со мной, ведь половина пациентов с инфарктом умирают еще до госпитализации. Моя задача — быстро стабилизировать состояние пациента и как можно скорее расширить забитые коронарные артерии. В таких случаях потерянное время — это отмершие участки сердечной мышцы.
26Связь пола, расы и этнической принадлежности с заболеваниями сердца
В генетическом плане все мы очень похожи и разделяем 99,9 % генов. Но можно ли сказать, что представители некоторых рас или национальностей в большей или меньшей степени подвержены заболеваниям сердца? Действительно ли мужчины чаще умирают от инфаркта, чем женщины? В своем выступлении 29 апреля 2016 года физик Риккардо Сабатини отметил, что весь генетический код человека поместился бы на 262 тысячах страниц или в 175 больших книгах. Около 500 страниц этих книг были бы уникальны для каждого человека. Если бы к нам прилетели инопланетяне, они могли бы подумать, что все мы братья и сестры, даже близнецы. Если бы только люди думали так же!
Раса и этническая принадлежность — это социальные конструкты, практически не имеющие биологической или генетической основы, но эти понятия часто используются для обозначения людей с отличительными внешними характеристиками (например, цвет кожи или страна рождения) и предками либо из Африки, либо из Азии, либо из Европы.
Влияют ли генетические факторы на риск развития заболеваний сердца у представителей определенных рас или национальностей? Рассмотрим эти различия. В США афроамериканцы раньше начинают страдать гипертонией и имеют на 30 % более высокий риск смерти от инфаркта или инсульта, чем белые нелатиноамериканского происхождения[126]. Большинство коренных американцев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, и 36 % этих смертей происходят в возрасте до 65 лет[127]. Среди латиноамериканцев и американцев азиатского происхождения заболеваемость сахарным диабетом гораздо выше, чем среди белых нелатиноамериканцев.
Генетика оказывает небольшое влияние на риск заболеваний сердца, но реальность такова, что образ жизни и окружающая среда — это главные факторы.
Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти представителей всех расовых и этнических групп, но есть ли потенциальные генетические различия, которые могли бы влиять на риск? Или другие факторы играют более важную роль?
Сердечно-сосудистые заболевания — это наиболее распространенная (и в большинстве случаев предотвратимая) причина смерти на Западе[128]. Экономическое развитие Азии, Центральной и Южной Америки, а также Африки приводит к изменениям в образе жизни и появлению факторов окружающей среды, которые сопровождаются стремительным ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в развивающихся странах. Смерти от них составляют 32 % всех смертей за год (за последние 10 лет этот показатель вырос на 17 %)[129]. Новые факторы риска, такие как ожирение, стресс и неправильный образ жизни, способствуют росту распространенности заболеваний сердца во всем мире (рис. 26.1).
Независимо от расы 80 % преждевременных сердечных приступов и инсультов предотвратимы[130]. Таким образом, риск сердечно-сосудистых заболеваний зависит от генетики максимум на 20 %.
Рис. 26.1. Основные причины смерти во всем мире в 2019 году. Источник: данные проекта Our World in Data
В США сердечно-сосудистые заболевания объясняют треть разницы продолжительности жизни черных и белых. Генетические особенности, делающие темнокожих людей более склонными к гипертонии, могут играть определенную роль.
Некоторые исследователи считают, что у людей, живших в экваториальной Африке, развилась генетическая предрасположенность в чувствительности к соли, из-за которой их тело задерживает больше натрия. Это приводит к увеличению объема крови и, как следствие, повышению артериального давления. Из-за чувствительности к соли в теле задерживается больше жидкости, что может быть полезно в жарком и сухом климате. У потомков этих людей, живущих в Америке, сохраняется очень сильная чувствительность к соли. Ранняя гипертония может привести к преждевременному инсульту или инфаркту.
Было бы легко заключить, что определенные расовые и этнические меньшинства в Соединенных Штатах имеют как генетическую предрасположенность, так и поведенческие особенности (нездоровое питание, недостаток физической активности и т. д.), которые способствуют повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний и их преждевременному развитию. Однако это не объясняет разницу в заболеваемости. В США и во всем мире многие расовые и этнические меньшинства сталкиваются с большим количеством препятствий при диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Они получают менее качественное лечение и в итоге имеют худшие результаты, чем белые люди[131]. Неравенство связано со множеством сложных факторов, включая уровень дохода и образования, а также доступность медицинской помощи. Языковой барьер и культурные убеждения тоже влияют на качество медицинской помощи и желание за ней обратиться.
Проще говоря, ваш почтовый индекс оказывает большее влияние на здоровье, чем генетический код. Безопасность места жительства сказывается на способности человека заниматься спортом и хорошо питаться. Неблагополучные районы могут быть продовольственными пустынями, где полезные свежие продукты недоступны и можно приобрести только дешевый фастфуд. Врач, рекомендующий жителю такого района правильно питаться и больше гулять, игнорирует факторы окружающей среды и связанные с ними стрессоры. Кроме того, отсутствие чувства безопасности приводит к ежедневному повышению уровня гормонов стресса, из-за чего риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает. Повседневные трудности, с которыми сталкиваются расовые и этнические меньшинства, не учитываются при оценке риска таких болезней.
Большинство различий в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, возрасте их появления и факторах риска (сахарный диабет, курение, ожирение и т. д.) связаны с социально-экономическим статусом, физическим окружением, трудоустройством, доступом к медицинской помощи и социальной поддержкой. Социальные детерминанты здоровья отвечают за большее число факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем любая другая область.
Чтобы понять, действительно ли социальное неравенство отвечает за большинство различий в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, мы должны обеспечить доступ к качественному здравоохранению для всех. Это императив равенства в сфере здоровья. Расовым и этническим меньшинствам требуются программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, учитывающие культурные различия, улучшение доступа к качественной пище и повышение безопасности их жилищных условий. Рост числа небелых врачей и медсестер способствует повышению культурной компетентности среди медработников.
Мы должны увеличить число исследований на тему различий в генетике и окружающей среде, которые объясняют неравенство в сфере здравоохранения. К счастью, Американский кардиологический колледж и Американская кардиологическая ассоциация заявили, что борьба с расовым и гендерным неравенством — их главная задача[132].
В США мужчины чаще женщин умирали от инфаркта, но по мере старения населения последние начали их догонять. У женщин сердечно-сосудистые заболевания развиваются на 7–10 лет позднее, чем у мужчин[133].
Считается, что эстроген обеспечивает защиту от сердечно-сосудистых заболеваний до менопаузы (эти гендерные различия могут быть связаны с неблагоприятным воздействием андрогенов на мужчин). Тем не менее в США сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин смерти женщин, а с 1987 года от них каждый год умирает больше женщин, чем мужчин[134].
При сердечном приступе у мужчин обычно присутствует такой классический симптом, как тяжесть в груди, в то время как у женщин часто бывают нетипичные признаки, например внезапная одышка, сильная диарея, усталость, боль в шее, челюсти или спине. По этой причине они зачастую не получают своевременного лечения, и их здоровье страдает сильнее.
Женщинам оказывается медицинская помощь более низкого качества, они дольше остаются в больнице и реже выживают. Более того, первый инфаркт у них обычно случается в более старшем возрасте, чем у мужчин, и их риск смерти выше на 50 %.
Хотя сердечно-сосудистые заболевания ежегодно убивают в 10 раз больше женщин, чем рак молочной железы, врачи реже обсуждают их риск с пациентами[135], а значит, они реже получают профилактическое лечение, несмотря на то что как минимум два фактора риска — сахарный диабет и курение — увеличивают риск инфаркта у женщин больше, чем у мужчин.
В последние годы люди, интересующиеся своим происхождением, стали проводить домашние ДНК-тесты, позволяющие проанализировать небольшие вариации в ДНК, определяющие расовое и этническое наследие человека. В ближайшем будущем врачи-ученые смогут анализировать уникальную ДНК человека и определять генетическую предрасположенность к определенным заболеваниям. Имея эту информацию, мы сможем лучше оценить степень влияния генетики и факторов окружающей среды на риск сердечно-сосудистых заболеваний.