На следующем этапе я отвожу переднюю стенку вниз и рассекаю диафрагму на уровне нижних ребер, чтобы высвободить то, что теперь скорее напоминает капот автомобиля.
Я рассекаю брюшину по срединной линии и раскрываю брюшную полость. Срезаю прикрепления брюшных мышц и раздвигаю их в стороны, чтобы обеспечить себе лучший обзор.
На этом этапе тело еще больше похоже на иллюстрацию из анатомического атласа.
Вскрытое туловище можно сравнить с большой овальной чашей, внутри которой находятся органы.
Некоторые из них заметны сразу (легкие и печень), другие скрыты (селезенка и почки) или видны через оболочки (кишки), иногда инфильтрированные жиром. На этом этапе вскрытия кровотечения пока нет, и операционное поле идеально чистое. Но только при условии, что нет травм, вызывающих подкожные кровоизлияния.
Сейчас я могу приступать к диссекции – рассечению биологических тканей. Прежде всего необходимо сделать выбор: удалять все органы сразу или поочередно? Начинать с грудной или брюшной полости? Нужно ли вынимать сразу все органы грудной клетки или возможно их поочередное извлечение? Все зависит от конкретных обстоятельств и личных предпочтений. Я часто начинаю с брюшной полости, так как из нее можно удалить органы без попадания крови внутрь. Шею я обычно вскрываю уже в конце, после эвакуации крови.
Я перехожу к области аппендикса, обозначающего границу между толстым и тонким кишечником. Накладываю на конец тонкой кишки два зажима, отрезаю ее, потом поднимаюсь вдоль толстой кишки, отрезая места прикрепления пищеварительного тракта, который я постепенно извлекаю из полости. Под печенью отрезаю несколько связок, затем продолжаю и перехожу влево на уровне желудка. Наконец, снова спускаюсь к малому тазу до прямой кишки и ставлю там два зажима, после чего отрезаю тракт. Вынимаю толстую кишку. Ее длина составляет 1,5–2 м. По краям установлены зажимы, чтобы содержимое толстой кишки не вышло наружу.
Следуя тому же принципу, я отделяю тонкую кишку от конца до поджелудочной железы (проток которой впадает в двенадцатиперстную кишку). Я вынимаю тонкую кишку – на ее краях тоже стоят зажимы. После удаления толстой и тонкой кишок брюшная полость в нижней своей части на две трети становится пустой, что упрощает извлечение печени, желудка, поджелудочной железы и селезенки. Затем я перехожу к обеим почкам и надпочечникам.
Мимолетный взгляд на часы – 8:40.
После извлечения органов каждый из них взвешивается, фотографируется, затем разрезается. Содержимое желудка отправляется на токсикологический анализ и, если это возможно, идентифицируется. Для идентификации требуется промывка содержимого через мелкое сито. Так можно получить точные представления о последнем приеме пищи жертвы. Иногда результаты такой процедуры становятся важнейшим элементом расследования преступления. Для токсикологического анализа также необходима желчь. Части каждого органа помещаются в банку с раствором формалина для микроскопических (гистологических) исследований.
Возвращаюсь к телу и малому тазу. В центре особого внимания – половые органы и анус. Их необходимо тщательно осмотреть, чтобы выявить любые следы сексуальной активности или убедиться в их отсутствии. Если речь идет о сексуальном насилии, то иногда возникает потребность в проведении исследований всей генитальной области – ануса и вульвы (включая кожу), прямой кишки, вагины и матки с сохранением ее анатомической целостности для выполнения более тонкой и деликатной диссекции.
Я перехожу к органам грудной клетки. Сначала делаю забор периферической крови из бедренной или подключичной вены, потом – забор сердечной крови. Удаление органов приведет к попаданию в полость большого количества крови, которую я буду эвакуировать с помощью дренажа. Опять извлечение, взвешивание, диссекция, взятие проб. Особый момент – диссекция сердца. Если нет опыта, то справиться с ней непросто – новички плохо ориентируются в этом сложном органе. Берутся образцы биологических тканей сердца. В ряде случаев после рассечения для проведения дополнительных микроскопических анализов в раствор формалина помещается все сердце целиком.
Наконец приходит очередь вскрытия черепной коробки. Мой первый инструмент – расческа, с помощью которой часть шевелюры зачесывается вперед и делается пробор от одного уха к другому.
Я надрезаю по этой линии и смещаю кожу на лицо спереди и на затылок сзади. Такой способ позволяет идеально скрыть разрез после того, как волосяной покров снова окажется на своем месте. Наступает единственный шумный момент аутопсии – трепанация черепа. Для этого используется осциллирующая медицинская пила типа той, при помощи которой снимают гипс. Вместо вращения диска, как в случае с циркулярной пилой, что могло бы привести к разбрасыванию патогенного материала и серьезным последствиям при случайном смещении, зубчатое лезвие осциллярной пилы совершает очень короткие и быстрые колебания. Распил получается аккуратным, чистым и точным. Мне остается только снять отпиленную часть черепной коробки, извлечь мозг, взвесить его и затем разрезать.
Как я уже говорил, заканчиваю я шеей. Делаю разрез, рассекаю сначала мышцы, оставляя гортань на месте. Так как тело теперь полностью освобождено от крови, то рассечение получается идеально аккуратным. Потребность в такой аккуратности связана с тем, что следы, которые остаются от удавления, могут быть почти незаметными, ограничиваясь лишь маленьким кровоподтеком, который может быть сложно отличить от, например, посмертного пропитывания тканей кровью. Теперь я могу проверить хрящи гортани, сонные артерии и т. д. Затем я извлекаю шейный отдел позвоночника и перехожу к задней части пищевода, предварительно отрезав мышцы дна полости рта и отвернув язык вперед и вниз, под подбородок.
Я завершаю диссекцию, проверяю пищевод и трахею.
Теперь меня ждет самое трудное – вскрытие кишечника, оценка его содержимого и осмотр его стенок. Иногда данная процедура помогает установить диагноз, как было в тот день, когда я доверил эту задачу интерну. Он посчитал такое поручение издевательством над новичком (это была его первая аутопсия), но сумел диагностировать массивное желудочно-кишечное кровотечение.
Вскрытие завершено. Я складываю инструменты на поднос. Смотрю на часы – 9:20. В сегодняшнем случае нет ничего сложного, и я укладываюсь в обычное время. Но я был настолько сосредоточен, что мои внутренние часы дали сбой. Дело совсем не в том, что я стремлюсь к совершенству и занудно фиксирую время, нет. Я приобрел привычку чувствовать время, когда занимался челюстно-лицевой хирургией. Тогда продолжительность операции была важным фактором качества работы. А иногда даже вопросом жизни и смерти для пациента.
Теперь я автоматически проверяю время приблизительно через каждые 20 минут. В условиях жесткого тайминга оперирующий хирург учится оптимизировать действия: не менять инструменты до тех пор, пока это не станет по-настоящему необходимо, доводить все движения до совершенства, держать операционное поле и инструменты в чистоте и т. д. Применительно к аутопсии эти принципы облегчают работу и минимизируют усталость.
Вскрытие – это работа, требующая огромных усилий как в физическом, так и в психологическом плане.
Приходится стоять на ногах, перемещать тело, совершать многочисленые режущие движения – все это требует большой энергозатраты. А также полной и продолжительной концентрации внимания на протяжении всей операции: ни одна деталь, даже самая, на первый взгляд, незначительная, не должна остаться незамеченной – она может полностью изменить ход расследования. Хронометраж – хороший способ контроля за выполнением действий. Если время затягивается, необходимо либо привлечь помощников, либо сделать перерыв, либо и то и другое. Однажды нам с коллегами пришлось провести десять часов над изувеченным телом, пока мы не зафиксировали все 76 ран от ножа, плохо видимых из-за частичного обугливания и всевозможных обломков и обрывков разложившейся ткани[14].
Но вот я закончил работу с телом. Меня сменяет санитар. Наступает важнейший и обязательный этап судебно-медицинских процедур – восстановление внешнего вида тела. Другими словами, возвращение человеческого достоинства людям, чьи тела были объектом исследования во время аутопсии.
Чтобы иметь возможность спокойно работать над изувеченным телом, я должен отключить в себе любые эмоции и эмпатию независимо от обстоятельств.
Особенно когда речь идет о детях, ведь в голову неизбежно приходят мысли о своем собственном потомстве. Я пытаюсь убедить себя в том, что буду вскрывать того, кто никогда не дышал, не любил и не пел. Я всего лишь изучаю элемент уголовного расследования по просьбе судебных органов, чтобы помочь разобраться в обстоятельствах, которые привели к совершению преступления. Только в таком случае я чувствую себя вправе подвергать умершего этому последнему насилию, которым является аутопсия. С неизменным условием последующего приведения тела в достойный вид, чтобы умершего можно было показать его родственникам.
Но мне еще предстоит оформить биологический материал, составить список, сделать все необходимые заметки. А еще мне придется заняться писаниной: задание считается выполненным только после предоставления заключения. В сериалах судмедэксперт диктует свои наблюдения по ходу работы. На самом деле я очень редко делаю записи во время аутопсии. Раньше для этого я привлекал присутствующего в прозекторской секретаря или находил желающих среди следователей или студентов. Но, как только появились цифровые технологии, я предпочитаю словам фотографии: в простых случаях они выгодно заменяют целые страницы текста. Всего на нескольких снимках можно увидеть все столь необходимые детали – в цвете и в высоком разрешении.
Теперь мне остается только вернуться в помещение для переодевания, снять спецодежду, затем перейти к себе в кабинет, захватив карту памяти из цифрового фотоаппарата.