торий болезни для данного заболевания. После статистической обработки (если описанных случаев много) можно выдвинуть некоторую гипотезу о причинах или особенностях развития заболевания. Слабым местом данного исследования являются неточная выборка случаев или неполная запись в истории болезни.
Также доказательства могут быть получены в результате экспериментальных исследований – например, в так называемых нерандомизированных клинических испытаниях. Группе больных дают лекарство, а дальше наблюдают клиническую картину. Очевидно, чем больше пациентов находится под наблюдением, тем больше доверие к результатам. На этот аспект исследования всегда смотрят в первую очередь.
Уровень 2 (сложные экспериментальные исследования). Проводя клиническое испытание, мы можем столкнуться с рядом сложностей, из-за которых приходится уточнять и усложнять методы доказательств. Допустим, мы тестируем лекарство от болезни, от которой пациенты спустя некоторое время и сами поправляются. Например, изучаем лекарство от ОРВИ или новую методику лечения некоего психологического расстройства. Возникает вопрос, выздоровел ли пациент сам или с помощью лекарства? Не получится ли как в анекдоте: «Без лекарства я болел целую неделю, а принимая лекарство, всего семь дней».
Необходима контрольная группа пациентов, в которой не будет проводиться лечение, для выявления эффективности исследуемого препарата. Если же нам необходимо показать эффективность нового препарата по сравнению с традиционным методом лечения, то пациентам из контрольной группы нужно назначить традиционное лечение. Кроме того, необходимо учесть возможное влияние эффекта плацебо (см. пункт 4 выше). Без дополнительного контроля может быть затруднительно разделить эффект лекарства и эффект плацебо. Пациенты и при экспериментальном лечении, и при традиционном могут поправляться самостоятельно.
Способом учесть все эти факторы является рандомизация, то есть разделение испытуемых на группы случайным образом. В обычном рандомизированном клиническом испытании (РКИ) пациенты делятся на две группы – экспериментальную (новое лечение) и контрольную (традиционное лечение или отсутствие лечения[89]). А в плацебо контролируемом рандомизированном клиническом испытании для контрольной группы назначается плацебо-терапия.
РКИ – это столп современной доказательной медицины, выдающееся цивилизационное достижение. Именно этот тип испытаний способен отсеять субъективные факторы, врачебные предрассудки и неоправданные ожидания. Чаще всего РКИ делается слепым. «Слепое» испытание означает, что сам пациент не знает, что он получает – плацебо или настоящее лекарство («ослепление» пациента). Но оказалось, что и здесь есть, куда расти и развиваться, повышать чувствительность методики. Само поведение врача, проводящего лечебные манипуляции, может меняться, когда он знает, чем именно занимается: настоящим лечением или плацебо-терапией. Это может сказаться на восприятии происходящего пациентом и в итоге исказить результаты исследования. Решением этой задачи является организация двойного слепого рандомизированного клинического испытания. При двойном ослеплении о сути процедуры не догадывается ни сам пациент, ни даже лечащий его врач. В подобных сложных экспериментальных исследованиях большую роль начинает играть сам дизайн эксперимента. И аналитики подробно изучают структуру исследования, аккуратность и правомерность действий.
Уровень 1 (самый высокий уровень доказательности). На вершине пирамиды доказательности находятся систематический обзор и мета-анализ.
Систематическим обзором называется тематический отбор и исследование множества опубликованных отдельных (независимых) исследований по одинаковой тематике (однородные исследования) с целью анализа и критики. То есть систематический обзор – это обобщение работы множества исследователей по данной проблеме.
Метаанализ – это процедура объединения результатов нескольких исследований методами статистики. При этом специфические процедуры анализа данных позволяют исключить ряд ошибок при проведении отдельных экспериментов и неверных интерпретаций. Можно считать метаанализ одним из способов систематического анализа. В случае метаанализа большого числа однородных исследований можно сделать вывод об эффективности медицинского препарата с высокой степенью доказательности несмотря на то, что некоторые отдельные исследования из общего числа имеют сомнительные (спорные) результаты.
Наиболее авторитетная организация, занимающаяся публикацией систематических обзоров – Кокрейновское сообщество. Это международная некоммерческая (что очень важно) организация, изучающая эффективность медицинских технологий с помощью строгой систематизированной методологии, которую постоянно совершенствует. Кокрейновское сотрудничество объединяет почти 40 тысяч ученых-добровольцев по всему миру. Результаты систематических обзоров, опубликованные в библиотеке сообщества, считаются наиболее достоверными и строгими.
Заметим, что нигде в этой многоступенчатой иерархии не встречались доказательные аргументы вида «Я много лет этим лечусь, и мне помогает» или «Это многовековая народная мудрость». Также не рассматриваются аргументы «Вот, в соседней стране этим лечат давно – и все довольны!».
Принятием решения о степени доказательности препарата или лечебной процедуры занимаются специальные экспертные органы. В мировой практике это Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), уже упомянутое Кокрейновское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine) и многие другие. Эти же организации создают руководства и рекомендации для врачей. Врач, идущий в ногу со временем, должен постоянно знакомиться с новейшими обзорами по своей тематике. Увы, не все врачи идут в ногу со временем. Кто-то небрежно отмахнется со словами: «Всю жизнь так лечил и вылечивал! Что вы мне тут рассказываете сейчас?»
Развернутой и изощренной доказательной методологией медицинская наука уже давно бы очистилась от разнообразных предрассудков, псевдонаучных паразитов и устаревших взглядов. Если бы не одно «но». Медицина – это очень большие деньги. Уже упомянутый нами профессор Джон Иоаннидис откровенно заявляет, что множество громких медицинских открытий не соответствуют действительности. Более того, современная псевдонаучная медицина постепенно берет на вооружение в том числе и методы доказательной медицины, благодаря которым ей удается выстраивать защитные барьеры от скептиков.
А результаты даже академических исследований при тщательной проверке оказываются недостоверными. Рекомендую посмотреть выступление Джона Иоаннидиса «Доказательная медицина захвачена», посвященное сложностям противостояния поисков правды и ангажированности в медицине.
Несмотря на все трудности, доказательная медицина, как частный случай научной методологии, это выдающийся прорыв человечества. Наука продолжает двигаться вперед, а разнообразные трудности, я уверен, будут преодолены.
В качестве иллюстрации методологического подхода к анализу эффективности альтернативной медицины можно привести «Ответы на часто задаваемые вопросы о гомеопатии и доводы в ее пользу», опубликованные в нашумевшем Меморандуме Комиссии по борьбе с лженаукой.[90] Здесь взвешенно и подробно разбираются типичные оправдательные аргументы в защиту псевдонаучных методов лечения вроде «Мне же помогает!», «У них индивидуальный подход» и «Наука не знает всего».
34. Статистика на службе науки
Подкреплены ли ваши доказательства обширной статистикой? Статистика может оказаться как хорошим подтверждением, так и хорошим способом ввести в заблуждение.
Чем больше однотипных случаев будет рассмотрено, тем более достоверными будут наши выводы.
Как строго научно доказать, что курение опасно доля здоровья и, в частности, приводит к раку легких? Такую задачу поставили перед собой двое британских эпидемиологов Остин Бредфорд Хилл и Ричард Долл в начале 1950-х годов. На тот момент все предположения о вреде курения не имели под собой доказательной базы, и в медицинском сообществе по этому вопросу не было единодушия. Более того, курение рекламировалось как нормальная «здоровая» привычка.
Исследователи столкнулись с рядом затруднений. Для наглядности результатов необходимо было наблюдать большую группу здоровых людей, отслеживая состояние их здоровья на протяжении десятилетий (планировалось вести исследование 50 лет). Испытуемые должны находиться в схожих условиях жизни и труда, иметь приблизительно схожий доход. Также это должны быть люди надежные и аккуратные, осознающие необходимость регулярно тратить время на отчеты на протяжении долгих лет. Кроме того, было бы удобно, если бы часть испытуемых была ярыми курильщиками, а еще часть противниками курения – для усиления возможного эффекта. Озарение пришло к Хиллу внезапно, во время игры в гольф: в качестве подопытных нужно использовать своих же коллег – врачей.
В 1951 году началось знаменитое исследование Хилла и Долла, которое впоследствии получило название «British Doctors Study» («Исследование британских врачей»). Авторы разослали приглашение к участию всем зарегистрированным в Великобритании врачам-мужчинам, на что было получено 34 349 ответов. Эти люди и стали участниками эксперимента. Участники получили анкеты для заполнения. Следующие анкеты были разосланы соответственно в 1957, 1966, 1971, 1978, 1991 и 2001 годах.
Сенсационные результаты появились уже к 1954 году. От рака легких умерло 36 человек – все оказались ярыми курильщиками. Закономерность была столь явна и очевидна, что поначалу авторов эксперимента даже заподозрили в недобросовестности. Но результаты дальнейших наблюдений переубедили даже самых закоренелых скептиков. По результатам работы Хилла и Долла было убедительно показано, что курение сокращает жизнь в среднем на 10 лет, более половины курильщиков умирает от болезней, связанных с курением (в возрасте от 35 до 69 лет умерло примерно 43 % курильщиков и 15 % некурящих). Также попутно было выяснено, что курение приводит и к инфаркту миокарда. Если в случае отдельно взятого испытуемого мы можем предполагать всякое: причины болезней и преждевременной смерти могут быть самыми разнообразными, то наблюдение за тридцатью тысячами людей практически устраняет влияние случайных факторов.