Органическое поражение головного мозга
Дети, у нас экскурсия на стройке. Наденьте каски. А то одного мальчика так уже убило кирпичом. А когда кирпич упал на голову девочке в каске, она засмеялась и пошла себе дальше!
— Знаю я эту девочку. Она до сих пор смеется и каску не снимает…
— Люблю фильмы со счастливым концом. Правда, глядя на злоключения главного героя, идущего к светлой цели по трупам врагов и теряющего лучших друзей, постоянно веду про себя подсчет травм, несовместимых с жизнью или, по меньшей мере, с ясностью разума и общей сохранностью психики. Там — прямое попадание пули крупного калибра в голову, тут — подряд штук десять — пятнадцать сотрясений головного мозга средней тяжести, парочка контузий вследствие попадания в эпицентр особо сильного взрыва (хорошо если не под водой)[79]. Ну и до кучи несколько операций под общим наркозом и полгода в коме, после чего он снова свеж, бодр и готов отомстить кому попало. То, куда девается разбитый параличом, слабоумный, психопатизированный и страдающий эпиприпадками НАСТОЯЩИЙ главный герой, для меня всегда загадка.
В реальной жизни не все так просто и безоблачно, посему заклинаю вас: берегите голову, она пригодится не только для того, чтобы носить в ней зубы к стоматологу. Головной мозг — аппарат чрезвычайно сложный, тонкий и деликатный, поэтому, несмотря на многоуровневые системы защиты от дураков, повреждаться все же может, а вот насчет сделать все как было — затык и сложности. Процедуры заместительного переливания до сих пор не придумано.
Существует довольно обширная группа заболеваний, общим для которых является одно: поражение головного мозга. Как органа. Поэтому и название соответствующее — органическое заболевание (или поражение, кому как нравится) головного мозга вследствие (далее указывается причина). Компьютерщик сказал бы — «проблема железа, а не софта».
Теперь несколько слов о повреждающих факторах, чтобы знать, от чего по возможности уворачиваться.
1.Травмы. Сотрясения, ушибы, контузии — все это не проходит бесследно. Профессиональный боксер подтвердит. Даже если будет упорно все отрицать. В отличие от дятла, конструкция человеческой головы предназначена для принципиально иного способа добывания пропитания, а также включает ряд дополнительных опций, подразумевающих ее сравнительно плавную транспортировку по дороге жизни.
2.Поражение сосудов головного мозга. Инсульты, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с вторичным поражением сосудов. Все довольно просто: вовремя недопоставили глюкозу, кислород и прочие полезные вещества — получите гуманитарную катастрофу в отдельно взятом регионе.
3.Эпилепсия. Образно говоря, каждый эпиприпадок можно условно приравнять к травме головного мозга. Чем их больше и чем они более выражены, тем хуже.
4.Новообразования (опухоли) головного мозга. Помимо нарушений, видимых невропатологу, могут давать и нарушения психики.
5.ВИЧ-инфекция. Поражение головного мозга происходит как за счет самого вируса, так и в результате присоединившейся на фоне иммунодефицита инфекции.
6.Нейросифилис. Бледная трепонема[80] — штука коварная, и одними лишь язвами да носом не ограничивается, ей подавай центр управления полетами. Кстати, сегодня это снова становится актуальной проблемой, ибо круг кавалеров вассермановского креста[81] за последние годы подрос. Заболевание, которое встречается в виде сифилиса мозга и прогрессивного паралича, пожалуй, стоит отдельного разговора.
7.Другие вирусные и бактериальные инфекции. Это септические и вирусные (прививаемся по весне перед походом в лес!) энцефалиты, гнойные и вирусные менингиты, ревматизм, туберкулез, бруцеллез[82] (ахтунг животноводам), лептоспироз[83] (ахтунг шахтерам, туннелепроходчикам и косарям и прочим имеющим дело с землей, а посредством земли — с мышами и крысами) и паразитарные инвазии (тот же альвеококк, снова ахтунг животноводам). В общем, как жить без скафандра — ума не приложу.
8.Группа, именуемая в МКБ-10 как «другие заболевания». Имеются в виду те, о которых можно определенно сказать — вот она, причина! Например, сахарный диабет с его поражением мелких сосудов. Или печеночная энцефалопатия (еще одна причина бережно отнестись к этому органу и начать следить за ним ранее, чем его размеры станут мешать завязывать шнурки ботинок).
9.Сочетания вышеперечисленных причин.
Итак, чем же проявит себя органическое поражение головного мозга? Коснемся вначале многообразия симптомов, чтобы затем перейти к тому, что же их объединяет.
1) Галлюцинации. Чаще всего вербальные (то есть голоса), нередко зрительные, реже задействованы другие анализаторы.
2) Бред. Содержание может быть самое различное, а бред — как сам по себе, так и связанный с тем, что говорят или показывают галлюцинации.
3) Аффективные нарушения — в виде депрессии или мании, изолированно или в сочетании все с теми же галлюцинациями и бредом.
4) Неврозоподобная симптоматика (тревожная, истероформная или диссоциативная, как ее сейчас называют, а также астеническая).
5) Снижение интеллекта и памяти, вплоть до деменции, которую следует в дальнейшем рассмотреть отдельно.
Объединяет все эти с виду разнородные и разнообразные, как по причинам, так и по симптоматике, группы, одно: у всех пациентов в той или иной степени присутствуют сходные черты и симптомы, имя которым — психоорганический синдром. Внимание! Эти симптомы появляются у пациента по мере того, как мозг начинает страдать от повреждающих факторов! Не с рождения, не так, что «еще вчера не было», а только в ходе тяжелых изнурительных боев с вынужденной сдачей позиций.
Ведущая симптоматика психоорганического синдрома:
1. Все те же аффективные расстройства, но не настолько ярко обрисованные, как депрессия или мания, а выступающие фоном, канвой, присутствующие даже тогда, когда у пациента все более-менее хорошо. Это раздражительность, готовность брюзжать постоянно и по любому поводу, ворчливость, это может быть эксплозивность — «я щас взорвусь, как триста тонн тротила», эмоциональная лабильность, когда настроение легко меняется, как правило, к худшему и в сторону все той же раздражительности, это слабодушие, то есть готовность пролить слезу по любому поводу, это может быть эйфоричность и беспечность, даже на фоне полного беспросвета, это может быть безразличие и апатия.
2. Нарушения памяти, причем поначалу в большей степени на текущие события, чем на прошедшие. Истощаемость концентрации и внимания, когда пациент пытается что-то делать, запоминать, но быстро устает, иссякает. Вообще, истощаемость — это чуть ли не центральная черта всего психоорганического синдрома: иссяк — не смог запомнить, истощился — вскипел и наговорил кучу комплиментов, выдохся — заплакал, не нашел в себе резерва — не смог вспомнить что-то нужное.
3. Как следствие (плюс, конечно, по причине поражения материального носителя) — расстройство осмысления, снижение творческих способностей, снижение скорости и объема мышления, неспособность оторваться от деталей и окинуть взглядом горизонт, как следствие — увязание в ненужных подробностях, затруднение способности к абстрактно-логическому мышлению с постепенным сползанием в конкретно-наглядное.
Со стороны вегетативной нервной системы нередко наблюдаются плохая переносимость жары, укачивание при езде в транспорте, повышенная метеочувствительность, резкое ухудшение всех симптомов на фоне простудных заболеваний. Внимание! Эти симптомы ни в коем случае не являются самостоятельными, они лишь сопутствуют в той или иной мере трем группам ведущих!
В зависимости от преобладания тех или иных сочетаний симптомов и их выраженности, принято выделять четыре варианта психоорганического синдрома. Они же являются его стадиями, если синдром прогрессирует.
Итак:
• Астенический вариант. Это, прежде всего, утомляемость, истощаемость, раздражительность по любому поводу, снижение способности на чем-то долго концентрировать внимание, легкое снижение памяти (именно за счет того, что трудно сконцентрироваться и запомнить текущее событие), плохая переносимость резких звуков, запахов, ярких красок или света, вздрагивание от прикосновения.
• Эксплозивный вариант. Все перечисленное выше плюс усиление эмоциональных расстройств: раздражительность сменяется злобностью и гневом, настроение начинает преобладать подавленно-мрачное, зачастую с ворчливостью и брюзжанием — все прелести того, что психиатры называют дисфорией. Соответственно, адаптироваться в обществе, когда вокруг все уроды и сволочи, разбавленные дебилами, становится все сложнее. Обидеть такого товарища, естественно, легче — порой достаточно факта вашего пребывания на одном квадратном километре с ним.
• Эйфорический вариант. Злоба тоже не может постоянно сжигать изнутри, поэтому на следующем этапе она постепенно замещается этаким благодушием и беспечностью, но не от того, что пациент познал, наконец, дао смирения. Скорее от того, что человек перестал куда-то стремиться и за что-то болеть душой. В отличие от мудрости, когда отказ от своих амбиций и претензий на центральное место в истории человечества происходит осознанно, здесь круг интересов сужается бессознательно, и из него постепенно выпадает творчество, затем профессионализм, мышление перестает радовать своей глубиной, остроумие и чувство юмора эмигрируют по политическим соображениям, зато появляется много дурной инициативы.
• Апатический вариант. Мышление и память постепенно сдают позиции, круг интересов все меньше выходит за рамки кухни и туалета. Двигаться, думать и на что-либо реагировать становится все более трудно и менее интересно. Постепенно льды безразличия сковывают реку жизни, оставляя лишь узкую ленту фарватера. Близится деменция.
Лечение направлено, прежде всего, на основное заболевание, явившееся причиной всего прочего. Ну и на психосимптоматику, конечно же. И на восстановление пострадавших функций нервной системы и психики. Медикаменты, физиотерапия и психотерапия, которая помогает адаптироваться, найти в себе силы и интерес к жизни. Опять же целебные воды.
Нейросифилис
Из положительного в нем только реакция Вассермана.
Было озвучено и описано немало болезней «от нервов». Настала пора описать ту, что от удовольствия. Итак, сифилис нервной системы, или нейросифилис. Еще одна причина не заниматься самолечением, а обращаться в кожно-венерологический диспансер при подозрении на то, что ваши подвиги на сексуальном фронте были встречены не только бурными оргазмами, но и привели к иммиграции группы особо впечатлившихся бледных трепонем. Именно плохо леченные и нелеченые кавалеры вассермановского креста и рискуют заполучить сие редкое, но в последнее время возрождающееся из небытия заболевание.
Сразу оговорюсь, что сухотку спинного мозга[84], tabes dorsalis, с ее стреляющими болями в груди, животе, конечностях и «штампующей походкой» рассматривать я не буду, поскольку ее симптомы интересны в большей степени невропатологу. Что же до поражения головного мозга, то здесь будет уместно выделить две группы болезней: сифилис мозга, как более раннюю, и прогрессивный паралич, развивающийся лет через десять — пятнадцать после заражения.
Сифилис мозга, или lues cerebri
На первой стадии сифилитической инфекции он, как правило, ничем себя не проявляет. Если и есть психические нарушения, то скорее носящие реактивный характер (узнал — расстроился — озаботился здоровьем).
Все клинические проявления касаются в большей степени второй и третьей стадий. Это:
Сифилитическая неврастения, включающая следующие симптомы:
а) симптомы астенического состояния (вызванного поражением мозга бледной трепонемой, но еще не оформившегося во что-то более определенное). Раздражительность, слезливость, обидчивость, плохая переносимость резких звуков и яркого света, или гиперестезия; плюс пониженное настроение и нередко тревога, головные боли, усиливающиеся по ночам; б) симптомы неврологические, которые дают знать, что страдает собственно нервная ткань. Анизокория, или разная величина зрачков, вялая их реакция на свет, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов (стукнул молоточком по правой коленке — получил необычно сильный дрыг с подскоком, стукнул по левой — тоже сильный, но не настолько впечатляющий, дал в лоб — получил сдачи).
Сифилитические менингиты и менингоэнцефалиты. Протекают так же, как и обычные: те же менингеальные симптомы (резкая головная боль при попытке достать подбородком груди, поглядеть вверх или в стороны до упора, подтянуть колени к подбородку), эпиприпадки, парезы и параличи конечностей плюс помрачения сознания вплоть до оглушения или делирия. Ну и общемозговые симптомы — головная боль, головокружение и рвота.
Сифилис сосудов головного мозга. Обычно протекает либо в форме, похожей на инсульт (апоплектиформный синдром) — с параличами и парезами конечностей, нарушением речи, или афазией, с нарушениями памяти; либо в виде эпиприступов (эпилептиформный синдром). Иногда при сосудистом сифилисе головного мозга бывают психотические явления. Это либо сифилитический параноид (описан Эмилем Крепелином в 1912 г.), с бредом преследования, отравления, а то и вовсе уничтожения, либо сифилитический галлюциноз (описан Ф. Плаутом, 1913 г.) — со слуховыми галлюцинациями угрожающего либо императивного характера.
Гуммы головного мозга. Это третья стадия сифилитической инфекции. Клиника такая же, как при любой опухоли головного мозга: общемозговая симптоматика — вялость, малоподвижность, сонливость, оглушенность, сильные головные боли плюс выпадение функций пораженных гуммой участков мозга. Возможны эпилептиформные припадки.
Сифилитический псевдопаралич — практически то же, что и при простой форме прогрессивного паралича (смотри далее), но развивается намного раньше и острее.
Следует также отметить, что у всех больных сифилисом головного мозга: а) имеет место психоорганический синдром (о нем уже говорилось выше) и б) присутствуют нарушения характера: любой аффект — тревоги, гнева, депрессивный и т. п. — вязкий, трудно перенаправляемый; постоянно присутствует недовольство, неприязнь, обидчивость, нередко злобность и взрывчатость. Ипохондричность и склонность к сутяжничеству также очень нередки.
Прогрессивный паралич. Впервые описывается как отдельное заболевание в докторской диссертации А. Бейля (1822) «Исследования о душевных болезнях». Другие названия — болезнь Бейля, металюэтический психоз, поздний сифилитический психоз, прогрессивный паралич помешанных и паралитическое слабоумие.
Сочетает неврологические и психопатологические симптомы.
Неврологические: прежде всего, наиболее рано появляющийся и постоянный синдром Аргайла Робертсона, когда зрачки разного размера, неправильной формы и плохо реагируют на свет (или вообще не реагируют), но реакция аккомодации (на приближение-удаление предмета) при этом сохранена. Далее — дизартрия, или речевые нарушения, когда речь теряет четкость, отдельные слова плохо проговариваются. Также начинают страдать тонкие движения: письмо, работа мелкими инструментами. Постепенно начинает нарушаться походка, становясь неуверенной и шаткой. По мере поражения нервов, заведующих движениями мимических мышц, лицо приобретает маскообразный характер. Могут появиться эпилептиформные припадки. Порой полностью пропадает речь.
Со стороны психики: пациент эйфоричен, дурашлив. Критика к себе любимому полностью отсутствует, посему такие явления, как неряшливость, неопрятность, прожорливость он за собой просто не замечает. Зато развязность и сексуальная расторможенность тут как тут, что вызывает у окружающих вполне закономерное желание приголубить вассерманова крестоносца чем-нибудь потяжелее. Плюс нарастающее снижение памяти и интеллекта, вплоть до тотальной деменции в перспективе. Плюс фантастические конфабуляции (когда пациент начинает «припоминать» свои подвиги в тылу наполеоновских войск, или как крал чертежи атомной бомбы, или как прятал Золотую бабу, от которой и получил золотой сифилис), плюс бредовые идеи о том, что вообще-то ему, внебрачному сыну Онассиса, наши олигархи вообще в подметки не годятся. Иногда вместо бреда величия и богатства встречается бред Котара, когда пациент заявляет, что либо весь мир вокруг гибнет, и не в последнюю очередь по его, подлеца, вине, либо что у него самого сгнили все внутренности, и вы имеете удовольствие беседовать с подпорченным чучелом.
Иными словами, вот, помимо прелестей ВИЧ-инфекции, еще одна причина, как сказал Есенин, «скромнее стать в желаньях».
Интоксикационные психозы
У вина достоинства, говорят, целебные,—
Я решил попробовать — бутылку взял, открыл…
Вдруг оттуда вылезло что-то непотребное:
Может быть, зеленый змий, а может — крокодил!
Если отвлечься от МКБ-10, то среди интоксикационных психозов следует описать прежде всего делирий как классику жанра, а также вербальный галлюциноз и корсаковский психоз. Напомню, что под интоксикацией стоит подразумевать не только алкогольную, наиболее идейно понятную и родную, изученную во всех аспектах и тонкостях. Сюда же можно отнести и наркотические вещества, а также клей типа «Момент», бензин, сольвенты, но, согласитесь, считать классикой пускающего слюни торчка с пакетом на голове либо тусовщика-кокаиниста, сосредоточенно пытающегося извлечь из-под кожи зловредную и кажущую ему дули галлюцинаторную живность, — это не по-нашему. Ну и инфекции с инвазиями, опять же, забывать не стоит.
Но вернемся к делирию. Термин (от лат. delirium — безумие, бред) введен древнеримским ученым по имени Авл Корнелий Цельс в I веке н. э. Рассмотрим классический, алкогольный вариант. Возникает он не на высоте опьянения, нет. Длительный (более или менее — все зависит от степени, в которой уже успели пострадать мозг и печень) запой подходит к концу: заканчиваются деньги, заканчивается спиртное в зоне досягаемости, либо организм заявляет ОЧЕНЬ решительный протест — да мало ли! И вот на фоне катастрофически навалившейся трезвости психика вспоминает про все нанесенные ей обиды и начинает партизанскую войну. Боевые действия проходят в три этапа.
1. Сначала возникают колебания настроения — от нормального и даже приподнятого до тягостного, подавленно-раздражительного, с чувством неясной и оттого еще более тягостной тревоги, с ожиданием скорой беды — вполне, собственно, оправданным, как показывает практика. Причем чем позже час, тем хуже. Человек суетлив, слова льются рекой, лишь бы не было тягостного затишья. Все та же астеническая чувствительность к резким звукам и яркому свету, все то же ощущение паутины на лице. Заснуть трудно, да еще и во сне кажут всякую хрень, причем очень ярко.
2. Резкие звуки и яркий свет бьют по нервам уже не молоточками, а хорошей кувалдой. Настроение меняется все чаще, его оттенки все мрачнее. На этом фоне время и окружающая обстановка становятся для психики настолько малозначимыми, что она перестает делать к ним привязки и на них ориентироваться. Неожиданно новое значение обретают игры света и тени, трещинки в штукатурке, узоры на обоях и занавесках, щели, пятна морозные узоры на стекле — да что угодно: в них больной начинает угадывать живущие своей жизнью причудливые картины. Характерно то, что днем связь с реальностью еще худо-бедно держится, но чем ближе ночь, тем она тоньше и иллюзорнее. В момент засыпания начинают появляться первые робкие единичные галлюцинации — мы здесь, тук-тук.
3. И вот, чаще в один из таких вечеров, ткань реальности рвется, и больной полностью погружается в мир галлюцинаций: зрительных, слуховых, тактильных — все что истерзанной душе угодно. Если когда-нибудь додумаются создать полностью интерактивную игрушку с полнейшим эффектом присутствия и вовлеченности и без тени сомнения в реальности происходящего — это будет жалкий плагиат. Время и ситуация полностью перестают иметь значение для делирионавта. При всем при том он четко осознает, кто он такой, и вполне может изложить свои паспортные данные. Хотя какое они имеют значение, когда вокруг столько всего происходит, а вы в упор этого не видите! «Все эти черти, инопланетяне, говорящие животные — что, неужели вы этого не видите и не слышите? Да вот же, разуйте глаза и расчехлите уши! Да что вы из меня идиота делаете! И зелененькие, опять же, мерзко хихикают, сволочи…» В общем, кругом враги. Именно истинностью галлюцинаций, неотличимостью их от реальности, и объясняется такая активная вовлеченность больного в процесс: он участвует, он спасается или нападает, он гоняет чертей самозабвенно и с огоньком, инопланетные захватчики заодно с недостаточно шустрыми домочадцами огребают самых реальных люлей. Полученные от нерасторопной мебели и обиженных членов семьи синяки и царапины также реальны. Как и травмы, полученные от прыжков в окно и с балкона. К утру наступает тяжелый сон, больше похожий на оглушение, потом пробуждение, а к вечеру — все сначала… Память милосердна, и бо́льшую часть своих «подвигов» пациент потом и не вспомнит.
Нехорошо, если делирий приобретает форму или мусситирующего (бормочущего), когда пациент возбужден, что-то невнятно бормочет, постоянно перебирает пальцами и одергивает одежду, будто что-то обирает с нее (карфология), или профессионального, когда пациент словно находится на своем рабочем месте (главное, чтобы это был не спецназовец и не патологоанатом). Хуже, если мусситирующий. У него больше риск перетечь в кому и далее закончиться смертью.
Интересный исторический факт: ранее алкогольный делирий купировался смесью Попова (0,3–0,4 г фенобарбитала и 50 мл спирта на 100 мл воды), которую давали болезному один-два раза в день до исчезновения симптомов.
Белая горячка — это классика. Однако ею список производственных душевных травм, заработанных на кафедре научного алкоголизма, не исчерпывается. Кроме делирия психоз интоксикационного генеза может проявиться в виде следующих форм.
1. Вербальный галлюциноз. Описан К. Вернике в 1900 году. Наблюдается, как правило, у хронических алкоголиков. Основной симптом — голоса. Причем нередко голоса делятся на два лагеря: одни говорят, какой он супергипермачо, хоть и малость заспиртованный; другие вещают горькую правду и награждают обидными эпитетами, без купюр и эвфемизмов. Нередко присоединяются идеи преследования (чаще всего теми же голосами из группы осуждения и индуцированные). Такой галлюциноз длится неделями и месяцами, порой затягивается на годы.
2. Алкогольный параноид. Чаще всего представлен бредовыми идеями преследования: пациенту упорно мнится, что будто он кому-то крепко не понравился, и этот кто-то спит и видит нашего героя центральной фигурой погребального обряда, всячески стараясь приблизить сей волнительный момент. Тревога, страх, попытки либо спастись, либо нанести профилактический термоядерный удар — в наличии.
3. Алкогольный бред ревности. Частный вариант алкогольного параноида, но достаточно распространенный и типичный, что позволило выделить его особо. Пациент начинает ревновать свою половину к реальным либо воображаемым персонажам. «Чего это сосед на обед домой зачастил? А почему ты, родное сердце, на поход в магазин потратила не сорок минут, как обычно, а сорок семь? За семь минут такого можно с любовником накуролесить, особливо ежели тот молод, тестостеронист и затейник по натуре!» Иногда даже к тем, кого видел в делирии. «А что, просто так, что ли, черти приходили? А зелененькие по чью душу прилетали? Знаем мы тебя, латентную шлюху вселенского масштаба!» Отелло рыдает от зависти и записывается на мастер-класс.
4. Корсаковский психоз. Описан впервые С. С. Корсаковым в 1887 году. Обычно развивается после тяжелого алкогольного делирия. Сочетает в себе два набора симптомов — неврологические и психические. Неврологические — это невриты в области рук и ног, с нарушением чувствительности, снижением и отсутствием сухожильных рефлексов, порой — с атрофией мышц. Психические — укладываются в триаду: амнезия, дезориентировка и конфабуляции. Амнезия, или потеря памяти, здесь больше касается текущих событий: пациент не может удержать в памяти случившееся вчера, неделю назад, порой — час или два назад. Это фиксационная амнезия. Реже либо в меньшей степени отмечается амнезия ретроградная — то есть на события, имевшие место до заболевания. Кстати, эта же особенность касается и органического поражения мозга любого характера: сначала страдает память на текущие события и только потом начинают выпадать события прежних лет. Конфабуляции (от лат. confabulari — болтать, рассказывать) — это когда пациент рассказывает о вымышленных событиях, которые на самом деле не имели места. Так, спросив о том, как он провел вчерашний день, вы рискуете получить отчет об экспедиции за золотом партии, либо о походе по девкам румяным или еще полтазика подобной навешанной вам на уши лапши. Пациент будет пребывать в полной уверенности, будто так оно и было, — но вы-то знаете, что он за пределы палаты не выходил! Дезориентировка вызвана двумя предыдущими факторами: во-первых, текущую дату и координаты невозможно удержать в крупноячеистом решете памяти, а во-вторых — куда девки подевали все золото? Конфабуляции привносят коррективы, с реальностью категорически несовместимые. Может прогрессировать, тогда течение будет называться прогрессирующим, может застыть на месте — будет стационарным, но нередко можно наблюдать и регрессирующее течение, когда симптоматика — большая или меньшая ее часть — уходит, обнажая фоновую алкогольную (или другого рода) энцефалопатию, которая уже никуда не уйдет.
Инволюционный параноид
— Крокодил закопал яйца в песок. Кто знает, почему?
— Старый он. Не нужны они ему.
Так уж выходит, что период жизни, когда обмен веществ уже не напоминает только что запущенный ядерный реактор и когда избыток гормонов уже не диктует свои правила, тоже полон препон и капканов. Казалось бы — вот оно, время мудрости, неспешных размышлений о смысле сущего, вот он, период для духовного роста и обретения уверенности в том, что все суета сует и фигня фигнь, — ан нет.
Помимо деменции и инволюционной меланхолии есть еще одно психическое заболевание, способное омрачить пору мудрости и духовной зрелости. Это инволюционный параноид. Сам термин был предложен в 1965 году С. Г. Жислиным[85]. Крепелин в 1896 году также выделял группу пресенильных психозов (для возраста 45–65 лет).
Выделить эту болезнь как отдельную нозологическую единицу позволило то, что она отличается и от поздно возникшей шизофрении (нет постепенного усложнения картины болезни и все нарастающего эмоционально-волевого дефекта, больной остается более или менее адаптирован к окружающим условиям — несмотря на то что искренне считает, будто весь мир против него), и от симптомов органического поражения головного мозга (нет четкой картины сопутствующего психоорганического синдрома).
Основной симптом — бред. Вдруг выясняется, что родственники — неблагодарные сволочные меркантильные кю, которые подворовывают деньги, продукты из холодильника (а что не своровали — обязательно испортят или понадкусают), вещи из шкафа (куда-то подевались моднючие панталоны а-ля десантно-транспортный парашют), а самого страдальца просто мечтают сдать в интернат. Или соседи — то за стенкой обсуждают планы своих злодеяний, то начинают прямо через розетку испускать вредные лучи, а через вентиляцию — не менее вредный газ. Или договариваются с тараканами-диверсантами и мухами-смертницами, чтобы те подбрасывали в квартиру особенно зловредный какой-нибудь вирус. Или наводят особо качественную порчу, корчу и кирдыцкий приворот. В общем, и так жить страшно, а тут еще и вредители вокруг.
Что интересно, в подавляющем большинстве случаев бред носит стойкий характер и касается какой-нибудь одной темы. То есть или родственники, или соседи. Максимум — родственно-соседский преступный синдикат. И способы воздействия обычно немногочисленны, без новых головокружительных витков: если фосген и микроволны, то никаких модернизаций и нанотехнологий не предвидится.
Плохое самочувствие, прострелы в пояснице, запоры, колики в животе, зуд в неудобоупоминаемых местах — все эти, на первый взгляд, вполне сообразные возрасту симптомы тут же служат подтверждением постороннего, а то и потустороннего вмешательства.
Частенько картину бреда помогают дорисовать галлюцинации — чаще обонятельные (газ, запах разложения от продуктов), тактильные (специально натренированные клопы-экзекуторы), слуховые (тематика соответствует случаю). Галлюцинации, как правило, четко привязаны к тематике бреда: если вредят соседи, то никаких инопланетных или инфернальных (за исключением приглашенных соседями) явленцев и скитальцев — все согласно сценарию, никакой самодеятельности.
Во всем прочем, что не касается бредовых переживаний, больные неплохо ориентированы и адаптированы к окружающим условиям. Приходится спать в противогазе — ну и фиг с ним. Дети — латентные садисты и маскирующиеся сатанисты, — да и бог им судья, зато внучок просто лапушка, не забыть бы из садика вовремя забрать…
Довольно интересны особенности характера таких пациентов. Изначально, до болезни, — это, как правило, хорошие работники-исполнители. Скажем так, звезд с неба не хватают, но дело знают четко. Круг интересов больше похож на коридор «работа — дом». Ну хорошо, небольшое ответвление в сторону дачи. На пенсию выходят вполне спокойно, без драматического «как они без опытного меня?» и «как я без них и этой долбаной, но все-таки зарплаты?». Чаще всего умеют довольствоваться тем, что имеют. Привыкли к самостоятельности вплоть до привычки жить одному. Тяжело переживают обиды и несправедливости по отношению к себе, как явные, так и мнимые.
Течение сравнительно стабильное, без ярких вспышек и смены симптоматики. Прогноз относительно благоприятен: как правило, за исключением стойкости бредовой симптоматики, само заболевание не склонно давать усложнение симптомов, формирование личностного дефекта либо резкого снижения памяти и умственных способностей.
Инволюционная меланхолия
Спроси меня, зачем унылой думою
среди забав я часто омрачен?
Зачем я лишь о том все время думаю,
как сделать, чтоб не думать ни о чем?
Зачем мои благие начинания
пропали зря, и жизнь не удалась?
Зачем я червь, зачем величина — не я?
Спроси меня — отвечу, не таясь…
Одна из напастей инволюционного периода, которая показывает, что многия печали могут быть не только вследствие многая мудрости. Наличие и степень развития интеллекта, равно как и объем и качество накопленного жизненного опыта, ни в коей мере не влияют на вероятность развития этого заболевания. Существует некоторая гендерная разница в возникновении и частоте проявления: пятьдесят — шестьдесят пять лет у мужчин и сорок-пятьдесят пять лет у женщин, причем у женщин — чаще.
Характерны две группы симптомов.
1. Депрессивные. Снижение настроения выраженное, достигающее психотического уровня (внимание, возможен суицид!). Чаще всего сочетается с тревогой — больной беспокоен, не находит себе места, причитает и заламывает руки. Тревога может усилиться при смене обстановки (переехали на новую квартиру, либо забрали из деревни в город, в ряде случаев — просто перевели из одной палаты в другую) — это симптом нарушения адаптации Шарпантье[86]. Именно наличие депрессии и ее первичность отличает инволюционную меланхолию от инволюционного параноида, где основным является бред.
2. Бредовые. Спектр идей довольно широк, но всегда имеет тематику, соответствующую тревожно-депрессивному настрою. Бред носит характер вторичного, чувственного (то есть возникшего не самостоятельно, а на депрессивной почве). Кроме того, не стоит ожидать большого разнообразия идей у одного человека. Это могут быть ипохондрические идеи — когда больной убежден, что он самый больной человек в мире, а Карлсон — симулянт и сволочь на пропеллерной тяге; тут свербит, там булькает, намедни вот так вот кольнуло и вот эдак хрустнуло — все к одному, столбите место на погосте. До сих пор встречается бред Котара — очень интересное явление, когда пациент уверен, что либо сам он весь изнутри сгнил, все внутренности рассыпались в прах, и от зомби он отличается только более высоким интеллектом и менее выраженным аппетитом, либо что весь этот мир гибнет под копытами всадников апокалипсиса, остается только наблюдать за леденящей душу красотой процесса, а главный виновный — вот он, перед вами. При этом, как правило, к помощи взывать не перестает. А стоит подойти и попытаться заговорить — умолкает. Правда, если отойти подальше, призывы о помощи и стенания малютки-привидения тут же возобновятся. Это, кстати, называется симптомом Клейста[87]. Нередки идеи самообвинения — во всем, в чем только возможно себя обвинить; самоуничижения — мол, я недостоин дышать одним с вами воздухом, проживать на одной жилплощади, питаться той же гадостью… впрочем, последнее излишне, и так аппетита нет. Зачастую требуют себя наказать со всей возможной строгостью либо сами пытаются это сделать, и вот тут-то нужен глаз да глаз. Нередко во всеуслышание объявляют себя круглыми сиротами (при живых и заботливых родственниках).
Нередко под стать бреду меняется и восприятие окружающей действительности, когда во взглядах людей читается осуждение, презрение и отвращение, когда в шепоте слышны проклятия и хула, когда под ликом близких людей начинают проглядывать чужие мерзкие физиономии (все родные-то на самом деле умерли, а это самозванцы). В повседневной жизни такие пациенты становятся безучастны ко всему окружающему, перестают следить за собой, за порядком в доме (тут мир рушится, а вы со своими мелочами!).
В ряде случаев эпизод инволюционной меланхолии заканчивается выздоровлением. Если обстоятельства складываются иначе, болезнь приобретает хронический характер, с постепенным снижением интеллекта и изменениями (в сторону уплощения, оскудения) в эмоциональной сфере при отсутствии лечения. Стоит заметить, что, как правило, пациенты довольно хорошо откликаются на лечение, а сочетание грамотного назначения медикаментов и кропотливой, без излишнего фанатизма, психотерапии дает неплохие результаты и довольно стойкую ремиссию.