Литиевый стабилизатор
Помимо антидепрессантов есть еще одна группа лекарств, которые применяют для лечения депрессий. Особенно таких депрессий, которые склонны к рецидивам либо имеют обыкновение перетекать из депрессивной в маниакальную фазу. Как в случае с биполярным аффективным расстройством (МДП), к примеру. Это нормотимики. Или стабилизаторы настроения. Расскажу сначала об одном из них, который, без преувеличения, пришел к нам из глубокой древности.
Это литий. Точнее, соли этого металла, который, как многие помнят по школьному курсу химии, в унитаз лучше не бросать. Так исторически сложилось, что минеральные воды, содержащие соли лития, стали применять для лечения беспокойных и излишне веселых пациентов еще в античной медицине. Благо в Италии такие минеральные источники были известны уже в самом начале первого тысячелетия.
Тот же Соран Эфесский, что практиковал в Риме, очень рекомендовал эти воды для лечения мании. Он, кстати, был вообще довольно продвинутым товарищем в плане новых подходов в античной психиатрии и психотерапии: это он критиковал существовавший тогда в обиходе обычай запирать психически больных людей в темной комнате, привлекать к терапии Бахуса, связывать, заставлять слушать громкую музыку и лечить коррекционными звездюлями. «Спокойная риторика, гимнастика и умственный труд! — заявлял он. — Вот что надо пациентам!»
Товарищ Гален, современник Сорана Эфесского, тоже применял содержащие литий минеральные воды для лечения подобных состояний. Он, правда, пошел дальше: мол, пить — этого недостаточно, в этих водах надо купаться!
Цитрат лития даже входил в состав «7 UP» — тогда, в двадцатые-тридцатые годы двадцатого века, литий широко применяли для лечения подагры. Правда, не учитывали его способность накапливаться и становиться токсичным для организма, поэтому в пятидесятых годах, после ряда смертей, его из напитков убрали, а на территории США и вовсе на какое-то время запретили к применению.
В конце сороковых годов прошлого века, незадолго до того, как были открыты первые антидепрессанты, медики вновь (кто же их читает, труды античных докторов!) открыли свойство лития действовать как на маниакальные состояния, так и на депрессию. Правда, в этот раз проверялась теория о том, что мания и депрессия вызваны тем, что в организме накапливается некий продукт жизнедеятельности организма, который отравляет человеку всю жизнь (подозреваю, что спермотоксикоз тоже брался в расчет). А раз так, то почему бы не поступить как при лечении подагры? Добавим соль лития — пусть, мол, растворяет и выводит из организма все лишнее — подагру ведь так и лечили! Австралиец Джон Кейд взялся за эту проблему детально.
Экспериментировали вначале, как положено, на всяких морских свинках. И обнаружилось, что свинки стали какими-то… более спокойными, что ли. Даже очень. Джон Кейд предположил, что литий — это как раз то вещество, дефицит которого и приводит к мании. И предпринял следующий шаг — испытал препарат на себе. Не помер. Поэтому стал использовать его (в виде карбоната и цитрата лития) на своих пациентах с МДП и шизофренией. Увидел, что и в самом деле симптомы мании проходят быстрее, а депрессия развивается заметно реже. И предложил использовать соли лития в широкой психиатрической практике.
Делу несколько помешало то, что в Штатах к тому времени соли лития вовсю применяли в лошадиных дозах для лечения гипертоников, заменяя ими поваренную соль. В результате погибли несколько человек, и литий на какое-то время вышел в США из обихода. Аж до 1970 года.
Применяется ли он в настоящее время? Да, и довольно широко. В основном в виде карбоната лития. Его назначают при биполярном аффективном расстройстве, при повторяющихся депрессиях, при лечении циклотимии и дистимии, при лечении мании и гипомании. Соли лития помогают быстрее справиться с симптомами мании. Они же мешают депрессивной фазе смениться маниакальной. Они же уменьшают количество рецидивов депрессии, растягивают промежутки между обострениями — то есть помогают человеку подольше оставаться в ремиссии, когда применяются с целью профилактики.
Кстати, раньше был в ходу еще один препарат — лития оксибутират. Он хорош тем, что довольно быстро и эффективно справлялся с маниакальным состоянием.
Токсического действия лития при его накоплении в организме никто не отменял, поэтому, во-первых, его прием сейчас, в условиях современной терапии, должен сопровождаться постоянным контролем. Периодически у пациента, принимающего препараты лития, берут кровь на анализ и смотрят, какова концентрация лития в крови. А во-вторых, в последнее время все чаще пользуются другими нормотимиками, но о них речь далее.
Не только против эпилепсии
Теперь очередь еще за одним классом препаратов, которые, как и литий, применяются, чтобы предотвратить возникновение как очередного депрессивного эпизода, так и грядущую манию.
Это целая группа лекарств, которые активно назначаются не только нами, психиатрами, но и невропатологами (или неврологами, как их в последнее время называют). Но они назначают эти препараты с иной целью: для того чтобы бороться с эпилептическими приступами. Собственно, с этой целью препараты изначально и разрабатывались.
Но, как это нередко бывает, помимо основного действия лекарств за годы их применения обнаружился еще один эффект. Вроде бы и не основной, но слишком полезный для побочного, чтобы его игнорировать. Выяснилось эмпирическим путем, что ряд противоэпилептических лекарств, которые по стечению обстоятельств назначались пациентам с сочетанием эпилепсии и аффективных (депрессивных или маниакальных) нарушений, неплохо себя проявили не только для купирования припадков. Они еще и на настроение повлияли благотворно: улучшить особо не улучшили, зато очередные эпизоды депрессии и мании стали наступать реже. А раз так, подумали доктора, то почему бы этим… уже не побочным, а дополнительным эффектом не воспользоваться? Опять же нет того токсического эффекта при накоплении, как у лития.
Так и появились в практике лечения МДП (пардон, БАР), шизоаффективных расстройств, рекуррентных депрессий и прочих повторяющихся аффективных нарушений новые препараты. И я просто перечислю основные из них, постаравшись не сильно грузить вас дополнительной информацией — разве что чуть-чуть, и там, где это необходимо. Итак, вот нормотимики с противоэпилептической активностью.
Карбамазепин и окскарбазепин. Скажу в дополнение, что, помимо прочего, эти два лекарства применяются еще и в тех случаях, когда пациент (а соответственно, и его окружение) страдает от вспышек раздражительности, гнева, ярости или приступов дисфории. Кто-то из исследователей склонен считать, что такое благотворное действие этих лекарств происходит от того, что они подавляют излишнюю активность миндалевидного ядра (очень любопытное подкорковое образование, стоит о нем при случае рассказать поподробнее).
Вальпроевая кислота. Помимо эффекта нормотимика (и противоэпилептического, не забываем) обладает способностью несколько снижать общий уровень тревоги и противостоять (хотя и не столь заметно, как транквилизаторы и прегабалин) паническим атакам.
Ламотриджин. Этот препарат в практике лечения эпилепсии появился позже прочих, и у него отмечен интересный эффект. Он практически никак не влияет на маниакальные фазы, зато с депрессией (точнее, с вероятностью её очередного развития) справляется лучше, чем ряд старых нормотимиков. Во всяком случае, так считают.
Топирамат. Тоже из относительно свежих противоэпилептических препаратов, и тоже успел зарекомендовать себя как нормотимик.
Транквилизаторы
Вместо предисловия
Середину прошлого века можно без особого преувеличения считать временем зарождения современной психофармакологии. Ведь большинство классов лекарств, которые сейчас используются в психиатрии, открывается или начинает применяться именно в районе пятидесятых годов: нейролептики, антидепрессанты, нормотимики. И транквилизаторы тоже. И, что любопытно, открытие первого транквилизатора, как и в случае с первым антидепрессантом, и с первым нейролептиком, произошло случайно.
У фармакологов и мысли такой особо не мелькало — мол, давайте-ка забабахаем первый в мире транквилизатор, а то эти психиатры в качестве узбагоина все больше опием да каннабисом балуются… Что? Уже не балуются? А чем? Клизмами с хлоралгидратом? Экие затейники! Нет, они там, в своей лаборатории, в 1951 году тихо-мирно бодяжили миорелаксант — и на тебе, мепробамат. Нет, мышцы он расслаблял неплохо, да и токсичность у него была поменьше, чем у предшественников, но на этом достоинства нового лекарства не заканчивались.
Он, как выяснилось, весьма неплохо успокаивал тревожных, бозливых, а также раздражительных пациентов. Причем довольно быстро: принял — и через несколько минут отпустило. Поэтому лекарством заинтересовались психиатры. И после ряда клинических испытаний в 1955 году мепробамат начал применяться в психиатрической практике. А фармакологи на радостях стали копать в нужном направлении, и вскоре на лекарственном рынке один за другим начали появляться новые и новые транквилизаторы.
Общее, и главное свойство всех транквилизаторов — это их способность успокаивать, снимать нервное напряжение, тревогу, страх, раздражительность. Да, отчасти такое же действие есть и у ряда антидепрессантов, и у некоторых нейролептиков, но для транквилизаторов это направление — главное. Их, собственно, с этой целью и применяют в основном. Очень широко — в практике лечения неврозов и неврозоподобных состояний, а также довольно часто и для терапии многих прочих психических недугов, ведь и там все эти симптомы не редкость.
Перечислю основные эффекты, которыми обладают транквилизаторы. У разных представителей этого класса выраженность каждого из эффектов разная, что и дает характерный для конкретного транквилизатора оттенок действия и, соответственно, определяет ситуации, когда тот или иной транквилизатор применяется чаще или не применяется вовсе.
Анксиолитический эффект. Это способность лекарства уменьшать или полностью снимать тревогу.
Антифобический эффект — то есть борьба со страхами, фобиями.
Седативный эффект — способность вызывать общее успокоение, седацию.
Снотворный эффект — способность вызывать сон или облегчать процесс засыпания. Нередко связан с тремя предыдущими (перестал тревожиться — успокоился — заснул), но у ряда транквилизаторов присутствует и в эссенциальном, так сказать, виде.
Вегетостабилизирующий эффект. Это действие и на потливость, и на сердцебиение, вызванное невротическим состоянием, и на многие другие явления, что некогда так любили обзывать несуществующим диагнозом «вегетососудистая дистония».
Миорелаксирующий эффект, или расслабляющее мышцы действие. Ряд транквилизаторов по этой причине используется при лечении, к примеру, эпилепсии. Правда, не только из-за него, но также и из-за следующего эффекта.
Противосудорожный эффект. То есть способность или прекращать, или ослаблять судороги, или не давать им развиться, если лекарство принято заранее.
Психостимулирующий (активирующий) эффект. Встречается далеко не у всех транквилизаторов, но есть целая их группа, которая оным в некоторой мере обладает.
Стоит отметить: несмотря на то, что транквилизаторы действуют быстро, эффективно и многим пациентам нравятся, для большинства из них существует риск привыкания и развития лекарственной зависимости. Вот поэтому, в отличие от пациентов, доктора относятся к их назначению с осторожностью. Я имею в виду грамотных докторов.
Дневные транквилизаторы: чтобы успокоиться и работать
Среди транквилизаторов можно выделить группу, которую объединяет одно свойство. Точнее, его отсутствие. Или почти полное отсутствие. Я имею в виду вызывание сонливости. Так вот, дневные транквилизаторы (есть такой термин) сонливости практически не вызывают. Тут, конечно, многое зависит еще и от личной чувствительности конкретного пациента к лекарству, но сам тренд именно таков.
Поэтому и назначают эти самые дневные транквилизаторы с определенной целью: чтобы тревогу и напряжение снять или уменьшить, а работоспособность по возможности сохранить. Ну или хотя бы действовать так, чтобы пациент не отключался сразу же после приема лекарств. Конечно, как и в случае применения любого из транквилизаторов, скорость реакции у человека будет уже не та (особенно в первые дни приема, а также в последующие, если доза будет для него велика), и это обстоятельство стоит учитывать, если предстоит садиться за руль (может, лучше отказаться) или выполнять работу, требующую определенной концентрации и быстроты действий и решений. Но все же, принимая лекарства из этой группы, человек в течение дня будет более-менее активен. А это немаловажно, особенно если есть задача не выключать его на время лечения из повседневной деятельности.
Еще одна особенность дневных транквилизаторов — это более слабая, по сравнению с другими транквилизаторами, способность расслаблять мышцы (или, выражаясь иначе, слабый миорелаксирующий эффект). Оно и понятно: попробуй-ка весь день поактивничать, когда мышцы как желе.
Ну а теперь собственно о представителях этой группы.
Медазепам. Или мезапам. Неплохо справляется с тревогой, если та выражена не слишком сильно. Может даже давать некоторый активирующий, психостимулирующий эффект. Возможно, за счет того, что снимается тормозящее, сковывающие влияние той же тревоги и напряженности. Так как мышечной слабости он почти не вызывает, может быть назначен детям, а также пожилым и ослабленным пациентам. Впрочем, с пожилыми людьми, особенно если у тех есть проблемы с сосудами головного мозга, стоит проявлять осторожность. Почему — расскажу, когда буду описывать феназепам.
Тофизопам. Он же грандаксин. Чуть менее выраженный, чем у мезапама, противотревожный эффект (стоит этой тревоге проявиться чуть сильнее — и кто-то просто не почувствует его действия). Чуть меньше активирующего действия. Или вовсе нет — зависит от индивидуальной чувствительности. Но переносится неплохо, вялость дает редко, к тому же порой довольно заметно действует на неприятные вегетативные симптомы, сопутствующие, например, ряду невротических и неврозоподобных состояний: ощущение внутренней дрожи, потливость, сердцебиение…
Мебикар. Кстати, наш, отечественный. В строю с 1978 года. Сравним с мезапамом, не нарушает координации движений, неплохо справляется с умеренной тревогой. Сонливости не вызывает, но при этом может усилить снотворное действие других лекарств, поэтому возможна его комбинация с ними. Кроме того, он не тормозит, а даже повышает скорость мышления, улучшает внимание и общую умственную работоспособность.
Триметозин. Он же триоксазин. Неплохо справляется со средней тревогой, активирует даже заметнее, чем мезапам, поэтому нередко применяется, когда надо уменьшить вялость и заторможенность — и при этом не подстегнуть тревогу.
Гидазепам. Если в аптеке потребуют написать на рецепте его полное международное непатентованное название, доктор будет ругаться даже больше, чем при выписке феназепама: Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, каково? Тоже дневной, тоже умеренно успокаивающий, умеренно активирующий и умеренно действующий на вегетатику.
Празепам тоже относится к этой группе и обладает схожими эффектами.
Разница в оттенках действия, надо заметить, обусловлена не только тем, что различны формулы, их радикалы и хвостики. Во многом картину определяет (как и в случае с антидепрессантами) то, как действие лекарства «ложится» на личную биохимию пациента, а также на его личный уровень тревоги и других проявлений психического расстройства.
Снотворные транквилизаторы: чтобы успокоиться и спать
Вопреки распространенному мнению (и не менее широкой практике), среди транквилизаторов не так уж много представителей, которые разработаны именно как снотворные. Тот же феназепам, что назначают с этой целью направо и (в основном) налево, изначально был предназначен для того, чтобы бороться с тревогой. Поэтому к снотворным транквилизаторам (не путать с другими снотворными средствами — речь о них еще впереди!) я бы причислил лишь три характерных препарата.
Нитразепам. Он же радедорм. Действительно неплохое снотворное средство, сон после его приема приходит, как правило, быстро, спится крепко и хорошо. Он обеспечивает не только быстрое засыпание, но также увеличивает продолжительность сна и его глубину. Не во всех, конечно, случаях — порою для бессонницы при психозе или при глубокой депрессии, при яркой мании его может не хватить, но тем не менее. Для лечения большинства нарушений сна при неврозах, например, он очень даже эффективен. Эффективен — но при этом и привыкание к нему тоже развивается довольно быстро. Поэтому и появилась необходимость в разработке снотворных средств других классов. Кроме того, им часто злоупотребляли героиновые наркоманы — сначала для того, чтобы хоть чем-то перебить бессонницу на период отказа от наркотика, потом — чтобы вызвать эйфорическое, расслабленное состояние: силы нитразепама, даже в лошадиной дозе, не всегда хватает, чтобы обеспечить такому пациенту сон, и то количество лекарства, которое того же невротика уложит на пару дней в кровать, наркомана лишь слегка накроет.
Реладорм. Это комбинированный препарат — в нем сочетаются нитразепам и диазепам. Усиливая действие друг друга, а также влияя на те симптомы, под которые заточен каждый из них (нитразепам на бессонницу, а диазепам на тревогу), они дают желаемый эффект. Действие очень похоже на действие нитразепама — и по быстроте, и по качеству сна. Но и привыкание этот препарат, к сожалению, дает довольно быстро. И так же часто им злоупотребляют.
Темазепам. Его снотворный эффект используется не только для лечения бессонницы. Темазепам применяют также перед операциями или сложными и неприятными диагностическими процедурами — но уже не в таблетках, а в виде инъекций. Чтобы пациент меньше беспокоился и переживал о том, что ему предстоит.
Кто-то спросит: а как же, мол, феназепам, лоразепам, нозепам и другие? А их разрабатывали и начинали применять для других целей, поэтому о них речь еще впереди.
Советский транквилизатор
А теперь немного о том самом лекарстве, которые многие по ошибке считают снотворным. И от которого не одна бабушка и не один дедушка, вместо того чтобы спать, вдруг начали дурнеть, бурагозить и видеть всяких чертей, мертвых родственников, живых любовников своей ни о чем не подозревающей половинки и прочую бесовщину. Про то, которое, пока не смягчились условия выписки рецептов, еще с таким стоном карябали своим ЭКГ-подобным почерком на бланке доктора: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин… Да, речь о феназепаме.
За рубежом, насколько я в курсе, его аналогов нет. Дело в том, что в начале семидесятых нашим фармакологам спустили госзаказ. Возможно, даже гособоронзаказ. Мол, очень нужен родной советский узбагоин. Транквилизатор, то бишь. Чтобы дешево, сердито и конкретно. Партия сказала — Василий Васильеич Закусов со товарищи ответили: гов… э-э-э… mauris quaestio! Что в вольном переводе означает: разрешите бегом? Чтобы бензодиазепинового ряда, говорите? Так… чего бы такого присобачить к основной формуле? А! У нас же брома на складах просто завались — повара не успевают в армейские кисели и компоты добавлять! Так это было или не совсем, но к 1974 году препарат был синтезирован, а к 1978 году уже применялся.
Получился довольно мощный транквилизатор, причем мощный сразу по нескольким направлениям — и по действию на тревогу и страхи, и по седативному (успокаивающему) действию, и по способности расслаблять мускулатуру, и по противосудорожному эффекту. Повторюсь еще раз: снотворным его изначально не рассматривали. Просто, вызывая успокоение и снимая тревогу с напряжением, он облегчает наступление сна и поддерживает его необходимую глубину и длительность. В целом, конечно: кому-то из пациентов, особенно в психотическом состоянии, эта таблетка как слону дробина. Но эффект заметили, поэтому многие врачи назначают его именно с этой целью. Кроме того, в тех случаях, когда нет резко выраженной тревоги, страха или возбуждения, феназепам, если его назначить с утра или днем, у многих вызывает эту самую сонливость — видимо, поэтому тенденция назначать это лекарство вечером постепенно переросла в убежденность, что его стоит давать именно как снотворное.
Будучи одним из довольно сильных и активных в ряду производных бензодиазепина, феназепам нередко назначался и пожилым людям. Как раз у них-то и был замечен его парадоксальный эффект. Этот эффект встречается не у всех пациентов в летах, а чаще у тех, кто имеет проблемы с состоянием сосудов головного мозга. Проявляется он в том, что, вместо ожидаемого успокоения или засыпания, пациент становится беспокойным, шебутным, «дурным», как говорят родственники, бестолковым и нередко начинает что-то там себе видеть и слышать. Прямо как алкоголик, словивший геральдического наркологического зверька с пышным хвостом.
Выпускают феназепам и в виде таблеток (по 1 и по 0,5 миллиграмма), и в виде инъекций — в ампулах по миллилитру (в этом миллилитре как раз содержится один миллиграмм). Есть, кстати, еще и ветеринарный феназепам. Он тоже выпускается в ампулах, но доза лекарства в ампуле… хм… лошадиная. 10 миллиграммов. То есть как десять таблеток или десять ампул в пересчете на тот, что применяется в медицине.
Линолеум? Миллениум? Элениум!
Расскажу об одном из двух транквилизаторов, которые, мало того что появились первыми в своей химической группе, — они стали в ней классикой. Золотым стандартом, так сказать. Или иридиево-платиновым, если хотите. А началась история уже почти привычно для многих экспонатов нашего психиатрического волшебного чемоданчика. То есть почти случайно и почти неожиданно. Почему «почти»?
Дело в том, что одна из фармкомпаний, Хоффман — Ля Рош, вела в пятидесятые годы разработку нового транквилизатора. А то мепробамат, который к тому времени вышел на рынок, — это, конечно, здорово, но надо же закреплять успех. В том числе и коммерческий. И в 1955 году Лео Стернбах получил в лаборатории ряд новых соединений. Получил — и забросил работу с ними: чем-то ему не глянулся эффект, который они давали во время экспериментов. А через два года на сцене… то есть в лаборатории, появился человек с тряпкой. Утверждают, что сотрудник, но не исключено, что то был эвфемизм к слову «уборщик». Или какой-нибудь младший лаборант, которого послали прибраться в авгиевых конюшнях. Эрл Ридер (так его звали) медитативно шуровал тем, чем положено шуровать во время генеральной уборки, — и вдруг ой! А что это там за кристаллики такие красивенькие?
Вспомнили, подняли записи прошлых экспериментов — ба, надо же! А его-то мы как раз ни одной подопытной животинке еще не давали! Дали. Восхитились мощным успокаивающим, противосудорожным (не спрашивайте, как его проверяли) и миорелаксирующим эффектом. И решили, что вот это самое хорошо забытое старое и будет их новым транквилизатором.
Так в 1960 году на фармацевтический рынок вышел чуть не почивший в бозе хлордиазепоксид. А чтобы не пугать народ почти ругательным длинным словом, дали ему торговое название «Либриум». У нас в Советском Союзе, а позже и в России это лекарство было известно больше как элениум.
Элениум оказался очень востребованным, причем не только в психиатрической практике. Еще бы: с тревогой и страхами он справлялся не хуже мепробамата. Не будучи снотворным сам по себе, элениум неплохо помогал заснуть в тех случаях, когда бессонница была вызвана тревогой или нервным напряжением, особенно в первые дни его приема. А также усиливал снотворное действие других лекарств.
Был отмечен и изрядный миорелаксирующий (расслабляющий мышцы) эффект, что позволило применять его при болезненных состояниях, сопровождающихся спазмом мышц, причем как в тех случаях, когда причина этого спазма кроется в нарушении сигналов из «центра», — при поражении, например, головного или спинного мозга, так и в случаях, когда этот спазм местный, — к примеру, при миозитах (воспалениях мышц), артритах, радикулитах и пр.
Неплохо справляется элениум и с рядом вегетативных нарушений — потливостью, сердцебиением (даже аритмию он способен уменьшить), может снизить интенсивоность кожного зуда — к примеру, при экземе и нейродермите.
Противосудорожный эффект у него будет послабее, чем, к примеру у диазепама (о котором речь еще впереди), но, тем не менее, имеется.
Кроме того, элениум применяли (а порой применяют и по сию пору) перед операциями и болезненными диагностическими вмешательствами — как для общего успокоения, так и с целью расслабить мышцы, а также усилить действие обезболивающих веществ и миорелаксантов.
Используют элениум еще и в лечении абстинентного синдрома (в комплексе, естественно) у алкоголиков и наркоманов, для смягчения явлений предменструального и климактерического синдрома, а также чтобы уменьшить тремор (дрожь и тряску рук и головы) — например, у пожилых людей. Правда, как раз пожилым людям надо назначать его с осторожностью — по двум причинам. Во-первых, именно из-за миорелаксирующего эффекта: у них и так мышцы уже не в той силе, а мы еще и расслабляем. А во-вторых — практически все бензодиазепиновые транквилизаторы имеют риск вызвать у пожилого человека (особенно с проблемными сосудами головного мозга) парадоксальную реакцию: не успокоение, а возбуждение, спутанность сознания и даже делирий, похожий на белую горячку у алкоголика. У элениума, к слову, этот риск меньше, чем у других бензодиазепинов (такое чаще всего дает феназепам), но тем не менее.
Конечно, такая бочка меда просто обязана поставляться в комплекте с ложкой дегтя. Элениум, как и практически все препараты группы бензодиазепинов (а он именно к ней относится по химическому строению), может вызывать привыкание и лекарственную зависимость. Примеров тому немало. Пациентов, которые приходят на прием единственно с целью выпросить вкусные таблеточки, — тоже. Поэтому и применять его стоит строго под контролем и ровно столько, сколько необходимо, чтобы уменьшить яркость неприятных симптомов. А далее — либо пусть пациент справляется сам, либо пусть доктор ищет препарату более безопасную замену.
Успокоительное на миллиарды. Людей и долларов
Второй из транквилизаторов, ставший классикой и, так сказать, золотым стандартом в своей группе, — это диазепам. Вы все его знаете. Правда, под другим названием — не международным непатентованным, а под торговыми марками. Реланиум, релиум, седуксен, сибазон — слышали ведь, признавайтесь!
Диазепам был открыт и опробован вскоре после элениума (тогда еще либриума). И в той же швейцарской Хоффман — Ля Рош. Почему вообще швейцарские (да и многие прочие) фармацевты столь упорно и активно искали новые успокаивающие, снотворные и противосудорожные средства? Дело в том, что эту нишу в те годы занимали барбитураты. Довольно эффективные — но и весьма токсичные, а также дающие привыкание и зависимость еще более сильные, чем, как потом показала практика, таковые оказались у транквилизаторов.
Диазепам появился в аптеках в 1963 году. Под названием «валиум». И через восемь лет, в 1971-м, его уже принимали где-то полмиллиарда человек в мире, а продавалось обоих транквилизаторов (вместе с либриумом) где-то на два миллиарда долларов ежегодно. Чем же диазепам оказался столь хорош?
Прежде всего, внятным и быстро наступающим противотревожным и успокаивающим эффектом. Причем противотревожное действие было более заметным и выраженным, чем у элениума, что вышел на рынок тремя годами ранее, а седативное — чуть меньше. Снотворный эффект был в целом сравним, а у ряда пациентов оказывался даже сильнее, чем от элениума, но должен еще раз отметить, что как раз этот момент строго индивидуален. От чего он зависит? Прежде всего, от общего уровня напряжения и тревожности, а также от того, что именно вызвало бессонницу. Ну и от личной чувствительности пациента к препарату тоже. Кого-то таблетка реланиума уложит в постель, а кто-то почувствует лишь легкое успокоение. Опять же снотворный эффект всегда больше заметен в первые три — пять дней приема, потом он может исчезнуть или ослабнуть.
Действие на расшалившуюся вегетатику (помните — потливость, сердцебиение, прочие фокусы симпатики и парасимпатики?) у диазепама оказалось заметно более сильным, чем у элениума.
Сильнее получился и противосудорожный эффект, и способность препарата расслаблять мышцы — поэтому его стали применять (и широко применяют до сих пор) при эпилептических припадках — как до, так и во время самого припадка.
О применении диазепама при неврозах можно говорить много, но зачем? И так понятно, что его без особых преувеличений можно было бы назвать хлебом малой психиатрии. Не особо узкоспецифичным, как, например, дневные транквилизаторы в своей нише или алпразолам для панических атак, но тем не менее. Нашел он свое применение и при более глубоких и мощных психических расстройствах — поскольку в сочетании с теми же нейролептиками, к примеру, может не только усиливать их действие на тревогу и страх, но и способен ослаблять их основной побочный эффект — нейролептический синдром. Да и при глубоких психотических депрессиях диазепам (как и ряд других транквилизаторов) неплохо сглаживает тревогу и смягчает рвущую на части витальную тоску.
Входит диазепам и в состав так называемой малой сыворотки правды. То есть в состав смеси, применяющейся для растормаживания, наряду с кофеином. В другой, большой, применяется амитал натрия, но поди его отыщи сейчас…
На всякий случай повторю, что, как и прочие транквилизаторы, прежде всего бензодиазепинового ряда, диазепам тоже вполне способен вызвать у пожилых людей, имеющих проблемы с сосудами головного мозга, не успокаивающий, а обратный, парадоксальный эффект — с возбуждением, бестолковостью и помрачением сознания вплоть до делирия. В данном случае не алкогольного, но не менее яркого.
Широкое употребление и назначение диазепама повлекло и частое злоупотребление им: уж очень понравился некоторым пациентам его расслабляющий, с оттенком эйфории при передозировке, эффект. А ведь помимо привыкания и лекарственной зависимости транквилизаторы при длительном приеме, особенно в больших дозах, способны менять не только ряд личностных черт, но и снижать память и интеллект, отуплять, если можно так выразиться. Поэтому стоит помнить, что препарат все же серьезнее витаминок, — хотя и теми можно так накушаться, что удивится не только терапевт, но и патологоанатом.
Без паники!
Помните строки об особенностях русского устного? «Слов немного, от силы пяток, — но какие из них комбинации!» Вот и в химии примерно так же. Стоит добавить к имеющейся формуле всего лишь один атом (или его изъять) — и поглядите, насколько изменились свойства исходного вещества!
С алпразоламом все произошло по той же схеме. Взяли транквилизатор со снотворным эффектом триазолам, покрутили перед глазами его химическую формулу, почесали в затылке. Что-то тут лишнее. Как-то громоздко. А давайте эту конструкцию оптимизируем! Кажется, атом хлора вон в том фенильном ядрышке неаккуратненько смотрится. Долой его!
В итоге получилось лекарство, заметно отличающееся от предшественника. Снотворное действие почти целиком куда-то подевалось, зато чуть ли не в разы вырос противотревожный эффект. И на многие годы (да и сейчас, пожалуй, этот status quo сохраняется) алпразолам стал чуть ли не эталонным препаратом для лечения панических атак.
Выпускают его под многими фирменными названиями: алпразолам, алзолам, ксанакс, золамакс, хелекс, фронтин, кассадан, неурол, ламоз, алпралид, золдак… Востребован, потому многие фармкомпании не прочь выпустить свои дженерики, чтобы откусить кусочек от общего пирожка потребления.
Алпразолам действительно силен в борьбе с тревогой и паникой. В этом он, пожалуй, превосходит большинство прочих транквилизаторов. На тревогу и страх, которые вызваны психозом, его действие несколько слабее — но на то он и психоз, тут уже нейролептики нужны (возможно, в сочетании с теми же транквилизаторами, кстати). А вот на симптомы невротического уровня он действует уверенно.
Есть у него и противосудорожный, и расслабляющий мышцы (миорелаксирующий) эффект — но заметно скромнее, чем у того же диазепама (реланиума). Снотворное действие, как я уже говорил, несильное и заметно чаще лишь в первые три — пять дней приема, а потом пропадает.
«Так где же тут собака порылась?» — спросите вы. В чем подвох? Почему, имея на руках (на складах, точнее) такой эффективный и мощный препарат, фармацевты продолжают искать другие средства борьбы с паническими атаками? Ведь, казалось бы, зачем искать от добра добра? Закинул таблеточку под язык перед полетом, которого страшно боишься, — и лети хоть из Москвы в Сингапур. Придавила паника в метро — вот он, чудесный пофигин! Все очень просто. Побочные эффекты, которые, как и у большинства бензодиазепиновых транквилизаторов, есть и у алпразолама. Где-то поменьше, а где-то довольно ощутимые.
Это и вялость с сонливостью и замедлением скорости реакции, которые могут стать помехой для вождения транспорта и для работ, которые оной реакции требуют. Это и расслабление мышц: людям с миастенией, а также пожилым, у кого сила мышц уже не та, его тоже придется давать с осторожностью либо вообще не давать. Это (как, впрочем, у большинства бензодиазепинов) риск вызвать у пожилого человека с проблемными сосудами головного мозга парадоксальные реакции — с возбуждением, общим подурнением и вплоть до делирия. Это снижение показателей интеллекта и памяти при длительном приеме в больших дозах. И это, наконец, лекарственная зависимость и привыкание. Причем в ряде случаев — более сильно выраженные, нежели на прочие транквилизаторы. А уж когда человек по себе знает, что от тревоги и паники ему ничто больше так быстро и уверенно не помогает…
В общем, не в последнюю очередь и по этим причинам стали искать другие лекарства и другие способы лечения тревоги и паники.
Еще парочку!
И еще два транквилизатора, прежде чем перейти от классических к тем, которыми их в последнее время стали заменять, — поскольку, как я уже писал, целый ряд побочных эффектов, а также привыкание и лекарственную зависимость никто пока не отменял.
Оба относятся к производным бензодиазепина, но заметно отличаются по действию, которое оказывают на пациента.
Оксазепам. Вообще он больше знаком вам под другими названиями — тазепам или нозепам. По оттенкам действия, если расположить его между другими родственниками из семейства бензодиазепинов, я расположил бы его где-то между стандартным эталонным диазепамом и дневными транквилизаторами. Почему? Потому что противосудорожный, противоэпилептический и снотворный эффект у него заметно слабее, чем у диазепама. Снотворный, правда, может себя проявить — но чаще в первые дни приема, — потом он, как правило, сходит на нет. А вот успокаивающее и противотревожное действие у оксазепама будет посильнее, чем у дневных транквилизаторов. Поэтому его, в принципе, можно применять и при лечении тревоги и страхов у тех, кто работает и не хотел бы выпадать из рабочего ритма, — но с некоторыми оговорками, поскольку скорость реакции он все же снижает. Не так заметно, как диазепам, но все-таки. Побочные эффекты тоже схожи с теми, что я описывал, рассказывая о диазепаме, но менее выражены.
Клоназепам. За рубежом больше известен как клонекс, антелепсин, икторил, риватрил. Формула этого лекарства напоминает нитразепам. Тут, видимо, фармацевты пошли уже проверенным путем: а что, если присобачить куда-нибудь еще один атом и посмотреть, что выйдет? Вот хлор, к примеру…
В итоге получился достаточно сильный транквилизатор с довольно заметным снотворным эффектом (хоть и слабее, чем у нитразепама) — но существенно более активный и эффективный, если использовать его для лечения эпилепсии. Поэтому он быстро оказался на вооружении у невропатологов. Впрочем, и психиатры его тоже нередко назначают, поскольку клоназепам неплохо воздействует на тревогу и страхи.
Правда, и все те побочные эффекты, что свойственны бензодиазепинам, — тоже заметны и выражены. И не в последнюю очередь — привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому в последнее время клоназепам стараются назначать все реже — в конце концов, в волшебных чемоданчиках психиатров и невропатологов появилось достаточно много других, более безопасных средств для достижения нужных эффектов.
Чтобы не привыкнуть
Когда схлынуло первое (а за ним и второе, и все последующие) очарование эффектом транквилизаторов, когда накопилась информация об их побочных действиях, а также о привыкании и лекарственной зависимости, которую они вызывают, фармацевты задались вопросом — а может, найти что-нибудь новенькое? И чтобы без привыкания?
В итоге на фармацевтическом рынке появились новые лекарства — их стали применять, чтобы справиться с тревогой, фобиями и прочими симптомами, при которых до этого назначали транквилизаторы — прежде всего бензодиазепинового ряда.
Гидроксизин. Он же атаракс. Его синтезировали, когда решили снова присмотреться к одному веществу, которое применялось в промышленности как средство от коррозии, а в медицине и ветеринарии — как способ убить в себе зарождающуюся новую жизнь. Я имею в виду гельминтов. Присмотрелись, похимичили — и получили вещество, которое, как выяснилось, вполне может успокаивать.
Гидроксизин оказался способен уменьшать тревогу и страхи — правда, мягче и не столь быстро, если сравнивать с классическими транквилизаторами. Зато никакой мышечной слабости и притупления остроты мысли — даже наоборот: выяснилось, что познавательные способности он в ряде случаев даже улучшает. Опять же никакого привыкания и никакой психической и физической зависимости. Слабее — это да. С алпразоламом не сравнить (впрочем, тот и так чуть ли не сильнее всех действует на тревогу и панику). Без четкого оттенка, что напряжение и тревогу «отпустило», как при приеме тех же бензодиазепинов, — но тем не менее. Поэтому мало-помалу гидроксизин стал применяться в психиатрической практике. Особенно в тех случаях, когда тревога и напряженность не особо сильные, а классические транквилизаторы применять не хочется. Либо когда надо пациента постепенно «снимать» с того же реланиума.
Буспирон. Он же спитомин. Когда его начали применять для лечения тревожных состояний, выяснилось, что эффект от приема развивается не сразу. Он накапливается недельку-другую, а потом уже проявляет себя во всей красе. Поэтому поначалу и доктора, и пациенты были в некотором недоумении — мол, что за неведома фигня? Лекарство недешевое, а не действует! Действует, просто не сразу. Точнее, эффект в первые дни приема не столь ярок, как у классических транквилизаторов. Просто надо подождать — а ждать-то не у всех хватает терпения. Зато потом он не только тревогу уменьшает, но и отчасти с настроением работает. И абстиненцию (это уже наркологи заметили) смягчает. Причем не только алкогольную, но даже героиновую.
Правда, есть капризы и у этого препарата. Например, с рядом антидепрессантов он не особо сочетается — может вызвать неприятные побочные эффекты, поскольку и сам влияет на те же нейромедиаторы. Зато привыкания и лекарственной зависимости не вызывает.
В качестве краткого резюме: попытки уйти от классических транквилизаторов, с их побочными эффектами, привыканием и лекарственной зависимостью предпринимаются. И целый ряд (о других таких лекарствах речь еще впереди) препаратов уже создан, но далеко не все они пока могут поспорить с «классикой» в силе и быстроте действия. Значит, фармацевтам есть куда двигаться и что искать.
Это все лирика
В поисках лекарства, которое было бы способно столь же шустро и надежно побороть тревогу, как и транквилизаторы, и при этом не вызывало бы привыкания и лекарственной зависимости, фармакологи отыскали еще один препарат. Который, однако, довольно быстро оказался рецептурным, но не только из-за привыкания. Впрочем, все по порядку.
Итак, прегабалин. Он же лирика. Разработан и опробован он был сравнительно недавно, но довольно быстро стал известен и востребован. Почему? Все просто. Этот препарат, как выяснилось, быстро и довольно уверенно уменьшает тревогу и страхи, а кроме того, подобно многим транквилизаторам, способен еще и с судорогами у больных эпилепсией бороться. Но это еще не все. Оказалось, что прегабалин вдобавок и на некоторые виды сильных болей хорошо действует — причем и на нейропатические, и даже на те, что испытывает опийный наркоман при абстинентном синдроме. Поэтому некоторые исследователи заподозрили прегабалин в том, что он дружит с опиоидными рецепторами в организме.
Так или иначе, но прегабалин стали применять довольно широко. И при всякого рода тревожных расстройствах в психиатрии, и при острых и хронических болевых синдромах в неврологии — и для снятия абстиненции, особенно героиновой, в наркологии. А поскольку наркоманы — ребята ушлые и привыкли экспериментировать самостоятельно, то препарат быстро сделался рецептурным. Не на таком строгом учете, конечно, как те же транквилизаторы, но тем не менее.
Кроме того, прегабалином, хоть и реже, чем транквилизаторами, но все же стали злоупотреблять. Потому что в высоких дозах у ряда смелых экспериментаторов он оказался способен вызвать приятное ощущение эйфории. А потом появились и первые указания на то, что он тоже, как и транквилизаторы, может вызывать зависимость и даже синдром отмены — с тревогой, бессонницей, раздражительностью и прочими прелестями.
В общем, создать абсолютно безопасный и безвредный конкурент бензодиазепиновым транквилизаторам не получилось. Но препарат получился довольно неплохой и эффективный — если применять по делу и с умом. Впрочем, как всегда…