Крибля-крубля-крабля! Все, …! Спать, …!
Вообще, зачастую нарушения сна являются чутким и четким индикатором непорядка в психической деятельности; при возникновении болезни либо ее обострении сон одним из первых нарушается и одним из первых восстанавливается. Многообразие и широкая распространенность симптомов нарушения сна позволила выделиться целому направлению в медицине и нейробиологии — оно называется сомнология. С геральдической подушкой, геральдической колыбелью и геральдической же кнопкой массы. И международной классификацией расстройств сна в качестве учредительного документа.
Прежде всего, имеет смысл выделить инсомнию, или собственно бессонницу («расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением») и гиперсомнию (патологическую сонливость). Список заболеваний и синдромов, при которых встречаются оба состояния, весьма обширен, равно как и причины, провоцирующие и то и другое (взять хотя бы истинный и ложный Пиквикский синдром,[21] поэтому пока ограничимся только их упоминанием.
Поскольку принято рассматривать три периода сна (пресомнический — засыпание, интрасомнический — собственно сон, постсомнический — пробуждение), то и нарушения сна, соответственно, можно поделить на три группы.
ПРЕСОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Извращение ритма сна и бодрствования — бодрствование ночью и сонливость днем.
Нарушения засыпания: когда человек долго не может заснуть, сон приходит в середине ночи или под утро, на этом фоне ощущается дискомфорт и тревога.
Парадоксальная сонливость — человек хочет спать, ложится, но (вот ведь гадство!) сонливость тут же исчезает.
Вытесненная сонливость — когда человек хочет спать и даже успевает заснуть, но сновидения и переживания во сне столь сильны и волнительны, что сон бежит прочь — и более не наступает.
Навязчивые страхи — агрипнофобия («а вдруг не усну, а вдруг будет бессонница?»), гипнофобия («а вдруг засну?»), никтофобия («ночь, темно, страшно!»), сомнотанатофобия («а ну как засну и помру во сне?»), летаргиофобия («вот так заснешь, а тебя и похоронят без контрольного вскрытия, проснешься — а уже в гробу, поздняк метаться!»), онейрофобия («а вдруг во сне кошмары будут показывать?»), сомнилоквифобия — боязнь проговориться во сне (кошмар шпиона и налевоходца), никтамбулофобия — боязнь снохождения.
Катаплексия засыпания (или прегипноплегия) — когда пациент в момент засыпания, еще находясь в сознании, вдруг ощущает, что не может ни пошевелиться, ни произнести что-либо, ни — о ужас — толком вдохнуть.
ИНТРАСОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Диссоциированный сон, который может сопровождаться двигательными нарушениями (беспокоимся, лапками дрыгаем, ножками сучим, зубками скрежещем), висцеро-двигательными нарушениями (тут вообще хоть не ложись — ночной энурез, рвота, кашель, понос), болями (гипналгии, или никталгии), ночными страхами, приступами сердцебиения, одышки, а также остановками дыхания — апноэ.
Прерывистый сон — как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего — с обилием сновидений.
Изменения продолжительности сна — сокращение или увеличение продолжительности сна.
Сновидения при психической патологии могут быть особенно яркими, образными, отличаться живостью, что отмечал еще В. Х. Кандинский. Они могут как отражать то, о чем человек бредил или галлюцинировал днем, так и, наоборот, — приснившись ночью, давать больному пищу для его галлюцинаций и бреда в дальнейшем.
Сновидный ментизм — случается, что вместо сновидений у человека возникает наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.
Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) — когда пациент совершает действия, вполне связанные и последовательные, автоматически, будучи во власти глубокого сна. Чаще всего, если только их не разбудили во время этих действий, пациенты своих действий не запоминают.
ПОСТСОМНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Просоночные состояния, когда пациент, перейдя от сна к бодрствованию, еще не осознает того, что он проснулся, не отличает реальность от сна, при этом совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих (особенно если снились кошмары, от которых надо было срочно отмахаться чем потяжелее), воспоминания о которых не сохраняются.
Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.
Утрата чувства сна (агнозия сна, гипнагнозия) — отсутствие ощущения сна, его продолжительности.
Примечание. Вещие сны, «сны в руку», а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить и без того многочисленные психопатологии.
СИНДРОМЫ. ВСТУПЛЕНИЕ
— Я тут на днях киви кушал.
— А это кто такой?
— Помидор знаешь?
— Такой спелый, красный?
— Точно.
— Знаю.
— Так вот — ничего общего!
Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы — синдромы — собственно болезнь, во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии,[22] но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится — и к гадалке уже можно не ходить.
Итак, синдромы — это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно — так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.
Безусловно, синдром — это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился — крестился — женился — на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного (делирий, онейроид и кататонический синдром — в стационар, астенический — можно полечить и амбулаторно,[23] с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить — международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).
Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского-Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания — «вот оно, меня этому учили!» — к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, — позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).
Все психопатологические синдромы можно разделить на позитивные и негативные.
Позитивные психопатологические синдромы (они же «плюс-симптомы») — это новые, отсутствовавшие до этого в психике синдромы, которых в норме быть не должно. Иными словами, не было — появилось, приплюсовалось (однако на этом плюсы и позитивизм заканчиваются).
Признавая некоторую условность диспозиции, по степени нарастания сложности, выраженности и тотальности проявлений, а также по степени нарушения психической деятельности и по мере уменьшения обратимости, позитивные синдромы можно было бы расположить в следующем порядке:
• астенические синдромы (как позитивные);
• аффективные синдромы;
• невротические синдромы;
• гебоидный синдром;
• синдромы сверхценных идей;
• галлюцинаторно-бредовые синдромы;
• люцидные кататонические синдромы;
• синдромы нарушения сознания;
• судорожные синдромы;
• парамнестические синдромы;
• психоорганический синдром (он же органический психосиндром — Фаберже, автопортрет, фрагмент, разные ракурсы).
Негативные психопатологические синдромы (они же дефицитарные синдромы, они же «минус-симптомы») характеризуются тем, что из психической деятельности (такой, как ей положено быть в норме), с присущей нормальному человеку совокупностью качеств и свойств, что-то из оных выпадает, утрачивается. Соответственно, наносится ущерб психической деятельности и формируется дефект личности.