центрированные на пациенте интерпретации, она ощущала вторжение в свою жизнь и переживала это как мою неспособность справиться с тревогой, которая приводила к тому, что я начинал осуждать пациентку и вталкивать тревогу обратно в нее. Я полагал, что центрированные на аналитике интерпретации она переносила лучше, однако иногда она воспринимала их как признание, что я не справляюсь с ситуацией, и как подтверждение того, что я боюсь сразиться с ее проблемами и столкнуться с их последствиями.
Обсуждение
Технические проблемы, подобные тем, с которыми я столкнулся на данном материале, можно считать выражением, с одной стороны, сопротивления пациента, с другой – затруднений аналитика, связанных с контрпереносом. Мы лучше поймем оба этих момента, если узнаем больше о механизме проективной идентификации (Klein, 1946; Rosenfeld, 1971b), а также о контейнировании (Bion, 1959, 1962a, 1963) и контрпереносе (Heimann, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957; Sandler, 1976), тесно с этим механизмом связанном.
И Сандлер (Sandler, 1976), и Джозеф (Joseph, 1981) выделяют способы, которыми пациенты подталкивают и подстрекают аналитика, чтобы создать особую ситуацию в переносе. Сандлер описывает, как внутреннее взаимоотношение между самостью и объектом пациента актуализируется в его взаимоотношении с аналитиком, который подводится к тому, чтобы разыгрывать инфантильные ролевые отношения. В дополнение к понятию свободно парящего внимания у Фрейда он говорит о том, что аналитик должен обладать свободно парящей отзывчивостью, а также о том, что реакции аналитика, как и его мысли и чувства, участвуют в формировании контрпереноса. Джозеф показывает, как посредством таких разыгрываний аналитик втягивается в исполнение определенной роли в фантазии пациента и в результате становится частью его защитной системы. Разумеется, пациент может интерпретировать такую актуализацию и инфантильные ролевые взаимоотношения в бредовом ключе и прийти к убеждению, что они являются результатом действия не естественных причин, а его всемогущей фантазии.
Когда мы говорим о контрпереносе, мы подразумеваем весь комплекс реакций аналитика в его отношениях с пациентом. Признание значения проективной идентификации в порождении этих реакций естественным образом приводит к той идее, что контрперенос является важным источником информации о душевном состоянии пациента. Аналитик может пытаться наблюдать за собственными реакциями на пациента и ситуацией на сеансе в целом и использовать их для понимания того, что пациент в него проецирует.
Но проблемы возникают и тогда, когда мы пытаемся использовать контрперенос на практике. Происходит это, вероятно, более всего потому, что самонаблюдение аналитика осложняется его собственными защитными потребностями, так что многие важные контрпереносные реакции остаются бессознательными. Самообман и бессознательный сговор с пациентом с целью избежать реальности делают контрперенос ненадежным без дополнительного подтверждения. Помочь аналитику распознать свои слепые пятна и подкрепить свои суждения может взгляд со стороны (Segal, 1991; Britton, 1989). Аналитик может воспользоваться помощью коллег и супервизоров, консультируясь с ними между сеансами; он может до некоторой степени интернализовать их присутствие. Но более всего он может полагаться на помощь пациента, иногда получая прямую критику своей работы, но чаще всего наблюдая за его реакциями на предоставляемые им интерпретации.
Поскольку аналитик склонен отзываться на подталкивания пациента к разыгрываниям, зачастую невозможно в точности понять, что происходило в определенный момент этих отношений. Сандлер (Sandler, 1976) предполагает, что аналитик способен удержать свою контрпереносную реакцию внутри себя, особенно если она ощущается неуместной, но он также признает, что подобный самоанализ бывает возможен только после того, как ответные импульсы аналитика уже выразились в действии. В любом случае понятно, что к непосредственным контрпереносным реакциям необходимо возвращаться через несколько минут, когда уже получена реакция пациента, а также в дальнейшем, когда в ходе текущего или последующих сеансов будет достигнуто лучшее понимание. Используя все доступные ему средства, включая самонаблюдение, наблюдение за своими действиями, ответными импульсами пациента и общей атмосферой на сеансе, аналитик может лучше разобраться в пациенте и своем взаимодействии с ним. Если он способен вынести оказываемое на него давление, он может использовать это понимание, формулируя интерпретации, которые позволят пациенту почувствовать, что его понимают и контейнируют. Если это получается убедительно, пациент чувствует, что аналитик способен контейнировать спроецированные в него элементы, и в результате они становятся более переносимыми. Пациент чувствует облегчение и оказывается в состоянии использовать способность аналитика думать, чувствовать и переживать, чтобы совладать с этими элементами.
Если аналитик не способен контейнировать проекции и закрывается или же реагирует встречными проекциями, пациент чувствует себя атакованным и непонятым, что, скорее всего, приведет к росту его беспокойства и усилению действия механизмов расщепления и проекции. С другой стороны, успешное контейнирование ведет к интеграции, а опыт понимания со стороны может лечь в основу дальнейшего развития.
Такое дальнейшее развитие необходимо для возникновения устойчивых изменений в психике пациента и, на мой взгляд, не является автоматическим следствием контейнирования, а зависит от достижения пациентом инсайта и обретения им понимания. Успешное контейнирование, в большей степени связанное с пониманием пациента аналитиком, чем с обретением понимания самим пациентом, необходимо, но недостаточно для такого развития. Контейнирование требует, чтобы аналитик допустил проецируемые элементы в свою психику, зарегистрировал их там и придал им убедительное значение. Оно не требует, чтобы сам пациент был доступен для аналитика или был заинтересован в достижении понимания. Если пациенту предстоит дальнейшее развитие, он должен совершить фундаментальный сдвиг и развить у себя интерес к пониманию, неважно, насколько слабый и скоротечный. Сдвиг такого типа, отражающий возникновение способности выносить инсайт и душевную боль, связан с переходом от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции. На примере изложенного ниже фрагмента клинического материала я попытаюсь показать, как такое развитие зависит от переживания отдельности и утраты.
Дальнейший клинический материал
Через несколько месяцев после описанных выше сеансов я сообщил моей пациентке, что беру отпуск на неделю. Обычно она реагировала на такие перерывы в расписании тем, что пропускала несколько сеансов, частью из мести, но в основном, я думаю, для того, чтобы спроецировать в меня переживание покинутости, оставленности. На этот раз она начала сеанс с рассказа о том, как по обыкновению шла со своим мужем на работу и, проходя мимо соседского дома, увидела свет в мансарде. Она знала, что эта комната недавно была переоборудована для новорожденного, и представила, что сейчас ребенком занимается один из родителей. После этого она стала думать, действительно ли ей уже слишком поздно рожать ребенка от теперешнего ее мужа, и содрогнулась, представив все гинекологические проблемы, которые пришлось бы преодолевать и которые приводили к таким осложнениям и таким бесконечным болезненным обследованиям во время первой ее беременности. Повернув за угол, она пошла по улице, на которой живет ее коллега и главная соперница. С этой женщиной у нее установились очень сложные отношения: пациентка ею восторгалась, но ощущала и контроль с ее стороны. Пациентка рассказала, что обычно, проходя мимо дома своей соперницы, заглядывала в окна и часто наблюдала, как та расхаживает по комнате, выбирая одежду для выхода. В данном случае, однако, она ничего не разглядела, поскольку в глазах ее стояли слезы.
Я интерпретировал это следующим образом: хотя она реагировала на мой недельный отпуск по-разному, сегодня, по-видимому, она ассоциировала его с той идеей, что у меня были другие занятия (вспомним ребенка в комнате, где горел свет), и это заставило ее соприкоснуться со своим горем и почувствовать себя одинокой и грустной, готовой расплакаться. Пациентка была спокойна и задумчива, и мы посвятили сеанс изучению того, как раньше она справлялась с разлукой, проникая в мою психику точно так же, как она обычно заглядывала в дом коллеги, возвращалась в семью или на кафедру.
Периоды подобного контакта были нечасты и непродолжительны, но они приводили к таким моментам, когда пациентка казалась искренне заинтересованной в том, как функционирует ее психика, и потому была способна принимать центрированные на пациенте интерпретации. В данном случае сдвиг был связан с печалью пациентки, вызванной страхом, что она более не обладает психической и физической способностью родить ребенка. Она сильнее чувствовала свою отдельность от меня, и слезы позволили ей вступить в одномоментный контакт с психической реальностью. Этот незначительный и кратковременный сдвиг к депрессивной позиции дал ей возможность заинтересоваться своей собственной душой и собственными психическими процессами.
Дальнейшее обсуждение
Пациентам-психотикам и пациентам в пограничном состоянии, а также всем остальным, находящимся на параноидно-шизоидном уровне, контейнирование приносит облегчение, но не всегда приводит к прогрессу и развитию. Одной из причин этого является то, что облегчение зависит от продолжающегося присутствия контейнирующего объекта, поскольку на данном уровне психической организации пациент не в состоянии вынести истинную отдельность от объекта и, как следствие, способность к контейнированию не может быть им интернализована. Объект инкорпорирован в психическую организацию, так что угроза его утраты приводит к панике и развертыванию фантазии всемогущества для создания иллюзии, что пациент обладает объектом и контролирует его. Пациент интернализует объект, контейнирующий спроецированные элементы, и не переживает истинный опыт отдельности. Иногда эти фантазии всемогущества имеют бредовый характер и успешно противостоят всем доказательствам обратного, но в большинстве случаев доказательства игнорируются более тонким образом, и такие вещи, как регулярный график сеансов, подпитывают иллюзию пациента в том, что его аналитик не может действовать независимо и непредсказуемо.