Параноидно-шизоидные защиты оказывают также сильное влияние на процессы мышления и символизации. Проективная идентификация приводит к путанице между самостью и объектом, и в результате возникает путаница между символом и символизируемым (Segal, 1957). Конкретное мышление, развивающееся в результате нарушения символизации, приводит к росту тревоги и ригидности.
Депрессивная позиция
Депрессивная позиция (Klein, 1935, 1940; Segal, 1964) представляет собой важное достижение в развитии. В этой позиции объекты начинают восприниматься в своей целостности и амбивалентные импульсы направляются на первичный объект. Ребенок признает, что фрустрирующая грудь и грудь, приносящая удовлетворение, – одно и то же, и результатом такой интеграции во времени становится переживание амбивалентности – т. е. как любви, так и ненависти к одному и тому же объекту. Эти изменения являются следствием возросшей способности к интеграции опыта и приводят к сдвигу от первичной заботы о выживании самости к заинтересованности объектом, от которого индивид зависит. В результате возникают чувства утраты и вины, выливающиеся в конечном итоге в последовательность переживаний, известных нам как скорбь. Последствия включают развитие символической функции и возникновение репаративных способностей, что возможно, когда ничто уже не вынуждает мышление оставаться конкретным.
Равновесие P/S ↔ D
Хотя параноидно-шизоидная позиция предшествует депрессивной и более примитивна с точки зрения развития, Кляйн предпочла фрейдовской идее стадий развития термин «позиции», поскольку он подчеркивает динамическое взаимоотношение между ними (Klein, 1935; Joseph, 1983; Segal, 1983). Между этими позициями происходит постоянное движение, так что доминирование какой-либо из них никогда не бывает полным и постоянным. Именно за этими колебаниями мы и следуем в лечении, когда наблюдаем периоды интеграции, приводящие к функционированию депрессивной позиции, или периоды дезинтеграции и фрагментации, завершающиеся параноидно-шизоидным состоянием. Подобные колебания совершаются в ходе анализа на протяжении месяцев и лет, но их можно различить также и в тонкой структуре отдельно взятой сессии, в моментальных изменениях. Если пациент делает значительные успехи, наблюдается постепенный сдвиг к депрессивной позиции, а если положение ухудшается, мы видим возврат к параноидно-шизоидному функционированию, как это происходит при негативных терапевтических реакциях. Эти наблюдения заставили Биона (Bion, 1963) предположить, что между этими двумя позициями поддерживается равновесие наподобие химического, и он предложил обозначать его, как принято в химии: P/S ** D. Таким образом подчеркивается его динамическая природа, и внимание фиксируется на факторах, которые приводят к сдвигу в том или ином направлении.
Убежище добавляет к диаграмме этого базового равновесия третью позицию, что позволяет нам следовать за сдвигами между двумя основными позициями и между каждой из них и убежищем. Хотя последнее отчетливо отличается от двух базовых позиций, по отношению к ним оно действительно функционирует как позиция. Так же как параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, убежище можно рассматривать как совокупность тревог, защит и объектных отношений, но его структура отмечена ригидностью, сообщаемой патологическими организациями личности. Сама Кляйн (Klein, 1935, 1940) одно время размышляла над другими позициями и описывала маниакальную позицию и обсессивную позицию, функционирующие как защитные организации. Аналогия между убежищем и позицией помогает аналитику запоминать, как может меняться душевное состояние пациента, сдвигаясь иногда по основанию треугольника, как предвидел Бион в своем обозначении равновесия P/S ** D, а иногда обращаясь к убежищу, если тревоги в любой из основных позиций становятся чрезмерными.
Когда анализ «застревает», можно различить в лучшем случае лишь очень слабое колебание в этом равновесии; пациент прочно закрепляется в убежище под защитой патологической организации и крайне редко из него выходит, сталкиваясь в результате либо с депрессивными, либо с параноидно-шизоидными тревогами. В ситуациях меньшего «застревания» – при этом пациент может быть весьма болен, это может быть даже пациент-психотик – можно различить больше движения и возникают сдвиги, в ходе которых он, по крайней мере, временно противостоит тревогам.
Контраст между двумя основными позициями впечатляюще прост и ясен и доказал свою исключительную полезность в анализе. На практике, однако, мы обнаруживаем защиты, развернутые более сложным образом, и более глубокое понимание психических механизмов приводит нас к выделению различных уровней организации в рамках каждой из основных позиций, как параноидно-шизоидной, так и депрессивной.
Дифференциация внутри параноидно-шизоидной позиции
Схематически можно разделить параноидно-шизоидную позицию на две фазы: одну, включающую в себя патологическую фрагментацию, как она описана Бионом (Bion, 1957), и другую, более похожую на то, что исходно описывала Кляйн (Segal, 1964), в которой преобладает нормальное расщепление.
Можно считать, что эти две разновидности параноидно-шизоидной позиции также находятся в равновесии, как изображено ниже:
Нормальное расщепление
Мелани Кляйн подчеркивала значимость нормального расщепления в здоровом развитии (Klein, 1946; Segal, 1964). Маленький ребенок с еще незрелой психикой вынужден организовывать свой хаотический опыт, и примитивное структурирование Эго обеспечивается расщеплением на плохое и хорошее. В этом отражается процесс интеграции, позволяющий развивать хорошее отношение к хорошему объекту путем отщепления деструктивных импульсов, направляемых на плохие объекты. Расщепление такого типа мы может наблюдать в терапевтической практике или непосредственно у детей как чередование состояний идеализации и преследования. Если все идет нормально, Эго укрепляется до такой степени, что становится способным выносить амбивалентность и расщепление может быть уменьшено для перехода в депрессивную позицию. Периоды интеграции, которые на этой стадии соотносятся с хорошими объектам, можно считать предшественниками депрессивной позиции – несмотря на то, что они являются идеализацией, а потому искажением реальности.
Патологическая фрагментация
Хотя нормальное расщепление способно по большей части эффективно справляться с психической угрозой, возникающей перед индивидом, зачастую оно не может одолеть всю тревогу даже у относительно здоровых индивидов и на сцену выходят защиты, чье действие более интенсивно и более разрушительно. Подобная ситуация возникает, например, когда тревога преследования становится чрезмерной, так что индивид может чувствовать, что само его существование оказывается под угрозой. Эта угроза может парадоксальным образом приводить к дальнейшей защитной фрагментации, включающей в себя расщепление на все более мелкие части и насильственное проецирование фрагментов. Бион (Bion, 1957) описывал, как это приводит к созданию причудливых объектов, усиливающих состояние преследования переживаниями безумного характера.
Результатом становится интенсивный страх и ощущение хаоса и спутанности, что наблюдается в состояниях деперсонализации и дереализации, когда пациент описывает свое переживание раздробленности на мелкие части или атаки странных ощущений, иногда в форме галлюцинаций. Человек все же может переносить эти периоды крайней тревоги, если нормальное расщепление позволит выжить хорошим переживаниям. Однако если такое расщепление разрушается, тревога может захватить личность целиком, что может привести к невыносимому состоянию с катастрофическими последствиями. Подобное разрушение угрожает нормальному расщеплению, в частности, в случае откровенной зависти, поскольку в этом случае деструктивные атаки направляются на хорошие объекты, и удерживать всю деструкцию отщепленной оказывается невозможно. В результате может развиваться состояние спутанности, зачастую с совершенно непереносимыми для индивида проявлениями (Klein, 1957; Rosenfeld, 1950).
Наиболее вероятно развертывание патологических организаций для совладания с тревогами, возникающими в фазе патологической фрагментации. Детальное расщепление, фрагментация и катастрофическая тревога, в которой самость ощущается расколотой и распадающейся на части, могут оказаться настолько невыносимыми, что возникает потребность в защитных организациях для создания какого-то порядка из этого хаоса. В этих отчаянных состояниях облегчение могут приносить даже всемогущие организации с психотическими характеристиками. Те, кто работает в психиатрии, наверняка вспомнят яркие примеры такого рода среди пациентов, поступивших в больницу в предпсихотическом состоянии. Можно наблюдать пациентов с «расположенностью к бреду» («delusional mood»), когда крайняя тревога сопровождается деперсонализацией и ощущением неопределенного ужаса; иногда эти пациенты как будто действительно получают существенное облегчение, когда смутный ужас обретает выход в фиксированном систематизированном бреде. Некоторые пациенты действительно успокаиваются и ободряются, когда тревога и преследование оказываются ограниченными областью системы бреда, находящейся под контролем психотической организации.
Пациент А.
Сначала я представлю некоторый клинический материал, почерпнутый из консультационного интервью с пациентом, находящимся на параноидно-шизоидном уровне, где превалирующими страхами были страхи фрагментации и преследования.
С самого начала интервью пациент был очень раздражен. Его жена перенесла несколько психологических срывов и нуждалась в госпитализации, и социальный работник принимала моего пациента и его жену вдвоем, как пару. Социальный работник договорилась об индивидуальном лечении для его жены, после чего мой пациент пришел в ярость и добился для себя направления в Тэвистокскую клинику. Он мог рассказать о себе лишь очень немногое, и когда я указал на это, он возмутился, заявив, что неуместно ожидать успешного общения от пациента с проблемами в общении. После нескольких безрезультатных попыток установить с ним контакт, я попросил его рассказать какой-нибудь сон.