Психика в действии — страница 4 из 8

Глава восьмая. Психиатрическое лечение

1. Чем занимаются психиатры?

Психиатр — это врач, специализирующийся в изучении человеческих эмоций. Он может помочь человеку стать счастливее, работоспособнее, лучше ладить с самим собой, окружающими людьми и обстоятельствами. Психоаналитик — это узкий психиатр, цель которого, как мы увидим в следующей главе, состоит в изучении и регулировке напряжений Ид у пациента. Остальные психиатры пользуются другими методами лечения: различными видами психотерапии, лекарствами, гипнозом и шоковой терапией. Психиатров, не занимающихся психоанализом, мы будем именовать «психиатрами», чтобы отличать их от «психоаналитиков», — как врачей, не делающих операций, называют просто «докторами», чтобы отличить их от «хирургов». Психоаналитик интересуется в первую очередь бессознательными желаниями пациента, в то время как психиатр изучает сознательные реакции пациента на окружающий мир.

Когда один человек долгое время обращается к другому за помощью и советом, между ними возникает сильная и сложная эмоциональная связь, вне зависимости от того, сознают они ее или нет. Она может проявляться явными чувствами приязни или неприязни, благодарности или обиды, но источником ее силы и энергии является подсознание. Одна из главных целей психоаналитика — проанализировать эту связь и развеять ее, в то время как психиатр старается ее сохранить, чтобы использовать как мощный инструмент в процессе лечения пациента. Таким образом, правильно проведенный психоанализ должен привести к обретению пациентом независимости, в то время как правильное психиатрическое лечение требует определенной зависимости пациента от психиатра.

Эффективность многих методов психотерапии в значительной мере зависит от эмоциональных отношений между пациентом и врачом. Одна из важнейших для любого врача научных проблем заключается в необходимости определить, в какой мере результат лечения зависит от эмоционального фактора, а в какой — обусловлен реально применявшимися физическими или химическими методами. Эмоциональные факторы играют свою роль при выполнении даже, казалось бы, самых обезличенных хирургических операций. При удалении аппендикса количество требуемой анестезии и скорость заживления хирургических ран могут зависеть от отношения пациента к врачу.

Есть несколько видов психотерапии: бессознательная и сознательная, неформальная и формальная. Бессознательная психотерапия подразумевает, что врач и, как правило, пациент тоже не знают о влиянии эмоциональных факторов на успех лечения, как это часто имеет место при хирургических операциях. Сознательная психотерапия означает, что врач осознанно использует для лечения свою эмоциональную силу (хотя пациент об этом знает не всегда). Неформальной психотерапия называется, если врач сознает, что делает, но сам процесс лечения складывается в форме импровизации в зависимости от ситуаций; такой вид психотерапии часто практикуют семейные врачи. Формальная психотерапия подразумевает наличие заранее продуманного плана использования сложившейся эмоциональной ситуации в интересах пациента согласно определенному методу — именно так лечат своих пациентов психиатры и психоаналитики. В дальнейшем, говоря о психотерапии, мы будем подразумевать этот последний вид лечения.

Каждый психиатр выбирает, естественно, такую форму психотерапии, которая обеспечит наилучшие результаты в кратчайшие сроки, и это во многом зависит от личности не только пациента, но и врача. Так, одни психиатры любят использовать в своей работе гипноз, другие предпочитают обходиться без него.

В то время как психоаналитик обычно желает встречаться со своим пациентом каждый день, психиатр может выполнять свою работу без необходимости столь частых визитов. После выхода из кризиса Кэри Фейтона и Януса Гея доктор Трис виделся с ними всего лишь раз в месяц. Он не считал разумным слишком глубокое проникновение в их подсознание, которое и без того было слишком активным; его единственная цель была убедиться, что они с каждым месяцем оставались в ладу с собой и окружающим миром, хотя бы настолько, чтобы эффективно справляться со своей работой.

Как уже было сказано, методов психотерапии существует множество. Методы переобучения и убеждения призваны научить пациента лучше справляться со своими эмоциональными реакциями, но сами напряжения Ид при этом не регулируются. Внушение с применением гипноза — это попытка врача своим авторитетом изменить психические образы пациента, опять же без поиска их истоков в Ид. Дистрибутивный анализ и синтез схожи с переобучением с тем исключением, что проводится длительное и подробное изучение жизни пациента: как развивалось его сознание, каким образом менялись его образы и реакции. После психоанализа это, пожалуй, самый эффективный метод лечения с точки зрения достижения долгосрочных результатов. Есть еще трудотерапия, которая пытается, среди прочего, отвести внимание пациента от его проблем, давая ему конкретное задание для выполнения. Музыкальная терапия пытается благотворно воздействовать на расстроенный образ мышления и чувствования пациента с помощью тщательно подобранных музыкальных программ.

Большинство психиатров применяют различные комбинации этих и других методов в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Это особенно верно для лечения в стационарных условиях, где под рукой есть все необходимое оборудование и снаряжение. Следует всегда помнить, однако, что искусство психиатра гораздо важнее свежего воздуха, солнца и гольфа, которыми пациенты наслаждаются в лечебницах. Немногие неврозы и психозы вызываются недостатком игры в гольф. Красиво постриженные газоны производят на родных пациента благоприятное впечатление, но не могут заменить собой психиатра. Поэтому лечебницу следует выбирать, руководствуясь лишь одним соображением: доктор, который будет заниматься больным, должен быть хорошим психиатром. Каковы бы ни были другие его достоинства, для пациента они менее важны.

2. Что такое гипноз?

Как-то Калькуттскому медицинскому обществу демонстрировали индийского йога, который был способен останавливать свое сердцебиение. Врачи заподозрили подвох и, поместив йога перед рентгеновским аппаратом, стали наблюдать его сердце сквозь экран. К своему изумлению, они обнаружили, что сердце его и в самом деле переставало биться, и эта остановка могла длиться до шестидесяти секунд. Говорят, что многие йоги после долгих лет тренировки способны делать и другие почти столь же поразительные вещи: протыкать спицей щеку, выпускать наружу кишки и мыть их в Ганге, вытягивать язык настолько, что он достает лба.

В средние века, и даже в наше время, у истеричных девушек иногда появлялись на коже стигматы — узоры и рисунки из волдырей. Есть много сообщений о девушках с крестообразными пятнами, появлявшимися на ладонях.

В цирке и на ярмарочных представлениях можно увидеть людей, которые позволяют колоть себя булавками, по-видимому не ощущая при этом никакой боли. Многие видевшие Гудини помнят, что он протыкал себе щеки булавками, не вызывая кровотечения и не проявляя видимых признаков боли.

Некоторые из этих вещей зачастую могут проделывать люди, находящиеся в состоянии гипноза. Их можно заставить не чувствовать боли и не выделять кровь, когда в них тычут булавками. Можно сделать так, чтобы под полосками лейкопластыря, наклеенными на руки, появлялись пятна и волдыри.

Работа сердца, кровотечение, появление волдырей и, возможно, в некоторой степени ощущение боли управляются теми самыми нервами, с которыми мы познакомились, когда обсуждали связь между эмоциями и болезнями. Нервы эти принадлежат той части нервной системы, которая называется «автономной» (что означает примерно то же, что «автоматической»), потому что в обычных условиях ею нельзя управлять сознательно, усилием воли. Автономная нервная система ведает автоматическими реакциями организма на эмоции, так что человеку даже не приходится думать об этом. Это благодаря ей наше сердце учащенно бьется, лицо багровеет и мы менее чувствительны к боли, когда злимся, а когда нам страшно, сердце работает с перебоями, кожа бледнеет, чувствительность к боли повышается.

Из сказанного можно вывести следующее определение гипноза: это состояние, в котором автономная нервная система поддается сознательному контролю, так что человеческая воля может руководить ее реакциями. Руководство может исходить от самого индивида, как у йогов, или со стороны другого лица, гипнотизера, например. В последнем случае объект гипноза сначала в большей или меньшей степени погружается в сон, а потом под внушением гипнотизера начинает выполнять необычные вещи. Поскольку автономная система тесно связана с бессознательным, можно сказать, что гипноз представляет собой метод временного воздействия на подсознание сознательным внушением и волей.

Это позволяет нам понять, каким образом во многих случаях удается влиять на невротические симптомы в состоянии гипноза. Поскольку эти симптомы происходят от бессознательных желаний Ид, на них можно воздействовать тем, что способно преодолеть барьер между Эго и Ид и изменить соответствующие бессознательные образы. Например, невроз Сая Сейфуса основывался на представлении о самом себе как о «безответственном негодяе, виновном в смерти десяти человек». Когда в состоянии гипноза энергию этого образа удалось разрядить, ему стало лучше. И тот же самый метод изменения образов под гипнозом, который служит для избавления от симптомов, может их вызывать. Как у загипнотизированного человека на коже под куском лейкопластыря проступает красный волдырь? Гипнотизер описывает гипнотизируемому новый образ его тела, с волдырем на руке, и тело изменяется в соответствии с этим образом.

Когда пациент находится под гипнозом, его Супер-эго, по-видимому, не зависит от воли гипнотизера, поэтому и в состоянии гипноза человек не станет предпринимать того, что в нормальном состоянии Суперэго не позволило бы ему делать. Один из знаменитых примеров такого рода — случай, когда гипнотизер дал испытуемому свернутую в рулон газету и сказал, что это сабля, которой он должен зарубить своего лучшего друга. Испытуемый вел себя так, словно в руке его действительно был меч, и когда он «зарубил» своего друга, на его лице явственно отразились признаки глубокого чувства печали и вины. Когда ему в следующий раз дали уже настоящую саблю и сказали сделать то же самое, он тут же очнулся от гипноза. Таким образом, опасности, что человек в состоянии гипноза может сделать что-то, противоречащее его истинным мотивам, нет. Его Суперэго защитит его так же, как защищает в периоды бодрствования.

В некотором смысле лечение гипнозом — это на самом деле лечение силой веры. Пациент, чтобы войти в состояние гипноза, должен с самого начала свято верить в гипнотизера. Он может притворяться перед собой и другими, что такой веры в нем нет, но она обязательно должна быть, иначе бы он просто не поддался внушению. Чтобы человек уснул, бессознательное сопротивление гипнозу должно быть устранено, какими бы ни были его сознательные мысли. Мы уже знаем, что в конфликте между бессознательным и сознанием обычно побеждает первое, особенно в ситуациях, затрагивающих межличностные отношения.

У внушаемых пациентов, образы которых легко поддаются внешнему воздействию, излечение симптома может оказаться перманентным, но чаще оно бывает лишь временным. Если нереалистичный образ закреплялся под действием внутреннего стресса долгие годы, эффект терапии быстро сотрется, поскольку молодой побег согнуть легко, а вот взрослое кривое дерево выпрямить труднее, можно разве только на короткое время разогнуть его в другую сторону, чтобы оно выглядело прямым. Если же симптомы вызваны внезапным внешним стрессом, каковым может быть голод, инфекция, война, испуг и т. п., или неуверенностью, то облегчение, достигаемое с помощью гипноза, может быть более долговечным. Иными словами, если симптомы основываются преимущественно на нерешенных проблемах детства, они значительно труднее поддаются лечению гипнозом, нежели симптомы, развившиеся главным образом из нерешенных проблем недавнего времени. Чем более «свежими» являются напряжения, тем успешнее лечение. Вот почему во время войны лечение гипнозом дает лучшие результаты непосредственно на фронте, чем после возвращения пациента домой.

Является ли гипноз наилучшим способом скорейшего избавления от невротических симптомов? Здесь многое зависит от психиатра. Одни достигают наилучших результатов с помощью обычной психотерапии, поскольку их бессознательные исцеляющие силы лучше проявляются в процессе психиатрического собеседования, нежели в сеансах гипноза. Успех любого психиатрического лечения зависит, по всей вероятности, от взаимоотношений между Ид пациента и врача, понимает это врач или нет, и получается так, что одним психиатрам легче воздействовать на Ид пациента посредством гипноза, а другим — рассказывая или слушая. Таким образом, каждый психиатр выбирает для себя тот метод терапии, который вызывает наибольшую реакцию со стороны пациента.

Гипнотическое вмешательство отнюдь не ограничивается «усыплением» пациента и изменением его образов. Измененные образы должны соответствовать образам пациента в нормальном состоянии, когда он выйдет из состояния гипноза. Обычно это означает, что после сеансов гипноза необходимы сеансы собеседования. Многие психиатры полагают, что могут излечить те же симптомы за то же время, не прибегая к гипнозу и достигая при этом лучших результатов, поскольку измененные образы сразу же включаются в нормальную психику пациента. Более того, можно сразу приступать к лечению не только симптомов, но и лежащего в их основе невроза, что редко получается под гипнозом. Они считают, что могут принести пациенту больше пользы, устраняя истерическую хрипоту с помощью сорокапятиминутного собеседования, нежели с помощью сорокапятиминутного сеанса гипноза.

Гипноз таит в себе опасность, что врач устранит некоторые симптомы, не предложив ничего взамен. Поскольку невротические симптомы являются защитой против желаний Ид, которые нельзя удовлетворить, устранение этих симптомов ослабляет психику индивида, а не укрепляет ее, хотя неискушенному наблюдателю может казаться, что состояние пациента улучшилось. Мы помним, что когда доктору Трису удалось вернуть Горацию Фольку голос, тот сразу впал в тревожность и депрессию. Психическое расстройство, ранее поразившее только речь, затем перенеслось на всю личность Горация. Доктор Трис, будучи опытным психиатром, отнюдь не гордился тем, что вернул Горацию дар речи, поскольку понимал, что основное лечение еще впереди: ему предстояло найти способ облегчить напряжения, вызвавшие симптом.

Природные средства защиты обычно самые лучшие, и если мы отнимаем их у пациента, ничего не давая взамен, может появиться новый симптом, еще хуже прежнего. Так, гипнотизер избавляет пациента от истерической боли в животе, и в результате тот через несколько недель «слепнет». Иногда этого удается избежать, используя информацию, собранную во время сеанса гипноза или во время последующих собеседований, с тем, чтобы найти менее вредоносный способ снятия напряжений пациента. В некоторых случаях моральная поддержка, оказываемая образом психиатра, вселяет в пациента большую веру в себя, чем давал симптом, и пока пациент знает, что психиатр всегда рядом, готовый прийти на помощь, явные симптомы не возникают.

Гипноз все шире используется не только как метод психиатрического лечения, но и как метод анестезии. Его успешно применяют как средство уменьшения боли при родах, при лечении зубов и некоторых хирургических процедурах. Поскольку обычные опасности и дискомфорт, связанные с применением анестезии, в этом случае отсутствуют, гипноз является полезнейшим инструментом в руках тех, кто умеет им пользоваться, и число таких врачей неуклонно растет. Однако использование гипноза вместо наркоза при выполнении серьезных хирургических операций и даже при родах является рискованным, поскольку всегда остаются сомнения в его эффективности, и, кроме того, не всякого пациента удается погрузить гипнозом в достаточно глубокий сон.

Гипноз всегда поражал воображение публики своим театральным драматизмом. Поэтому он производит на многих пациентов более сильное впечатление, чем более основательные, но не столь театральные виды лечения. Говорят, что некоторые индийские факиры способны гипнотизировать целые группы людей одновременно, а недавно один американец попытался сделать это по радио. Консервативные психиатры рассматривают такие попытки как развлекательные шоу.

3. О «сыворотке правды»

В прежние времена применялись различные средства, призванные сломать эмоциональные барьеры человека и помочь ему свободнее мыслить, чувствовать и говорить. В наши дни, основываясь на опыте войны, наиболее популярны два препарата: в Америке обычно используется аминал натрия, часто прописываемый как снотворное для перорального применения, а в Англии многие психиатры отдают предпочтение пентоталу натрия. Пентотал натрия в обеих странах применяется в качестве анестетика при проведении коротких по времени хирургических операций. При лечении неврозов эти препараты впрыскиваются в кровь, вызывая у пациента сонливость, и потом его в таком полусонном состоянии расспрашивают. Поскольку механизмы вытеснения под действием лекарства ослаблены, считается, что пациент в таких условиях будет более словоохотливым и расскажет о вещах, которыми в нормальном состоянии никогда бы не стал делиться.

Почти все, что было сказано по поводу гипноза, применимо и к использованию лекарств. Их действие сродни действию гипноза, и пациенту трудно соотносить происходящее с ним в этом «искусственном» состоянии со своей истинной, бодрствующей личностью. И опять же надо помнить, что устранение симптома ослабляет защиту пациента от внутренних бурь, и хотя быстрое и драматичное «исцеление» пациента может на какое-то время обрадовать его самого и его родных, в долгосрочной перспективе это может принести больше вреда, чем пользы. Если врач не обеспечит пациенту другой источник чувства безопасности вместо устраненного симптома, прежняя утрата дара речи может смениться вялостью, тоской и депрессией, а прежняя сильная головная боль — настоящим психозом.

Одну из опасностей лекарственной терапии иллюстрирует пример Моисея Тока. Мистер Ток, младший партнер адвокатской фирмы «Savitar, Teazle & Tock», начал страдать невыносимыми головными болями. У доктора Триса, хорошо знавшего мистера Тока, он и раньше вызывал тревогу. Доктор подозревал его в параноидных наклонностях. Но так как все медицинские тесты дали отрицательный результат, доктор Трис дал добро на применение аминала натрия как средства лечения головной боли. Лекарство помогло. В течение трех дней мистер Ток чувствовал себя прекрасно. А потом появились боли в нижней части живота. Через некоторое время он начал намекать на то, что его отравили. Еще через два дня он прямо заявил, что эта боль вызвана «мысленным воздействием» и что он знает, что стоит за всем этим мистер Савитар. Еще через неделю паранойяльный психоз достиг полного расцвета. Головные боли Тока представляли собой последнюю линию обороны против медленно развивавшегося и тщательно скрываемого психоза, длившегося уже два-три года. Доктор Трис навсегда усвоил урок с аминалом натрия и впоследствии давал разрешение на применение этого препарата только в том случае, если был абсолютно уверен, что не имеет дела с психотиком.

Как и в отношении гипноза, многие опытные психиатры считают, что, за исключением самых острых случаев тревоги, нет ситуаций, с которыми нельзя было бы справиться за то же время и с большим успехом средствами одной только психотерапии, без использования лекарственных препаратов. Они придерживаются мнения, что при правильно построенном собеседовании от пациента можно получить ту же самую информацию, для получения которой используются химические препараты и гипноз. Они также считают, что если пациент не «готов» к улучшению своего состояния, оно не улучшится, какой бы метод лечения ни применялся, а когда он «готов», улучшения можно добиться любым методом — и гипнозом, и лекарственной терапией, и обычной психотерапией, — но результат лечения оказывается более долговечным, если никакие «искусственные» вспомогательные средства не применяются. Например, до возникновения теории психоанализа гипноз широко использовался для лечения истерии; более того, много лет для этой цели им пользовался и сам Фрейд. Но вскоре обнаружилось, что без использования гипноза результаты достигаются гораздо лучшие, глубокие и долговечные, так что психоаналитики на какое-то время от гипноза отказались вовсе.

Создается впечатление, что полезность применения этих лекарств неоспорима только в тех случаях, когда пациент встревожен и нервозен настолько, что психиатр не может уговорить его спокойно посидеть в течение достаточно долгого времени, чтобы они могли обстоятельно обсудить его проблемы. Разумеется, к такой категории относились многие случаи военных неврозов.

4. О шоковой терапии

Лечение шоком проводится обычно в одной из трех форм. Хотя некоторые психиатры экспериментировали и с другими методами, тремя общепризнанными вариантами являются метразоловый шок, электрический шок и инсулиновый шок.

Метразол — это химический препарат, получаемый лабораторно. В маленьких дозах он превосходно стимулирует работу сердца и часто используется для этих целей в отношении утопленников, при шоке, вызванном хирургической операцией, и при отравлении снотворным. Если препарат ввести в вену в большом количестве, он вызывает конвульсии, похожие на эпилептический припадок. При лечении психозов такие инъекции назначают три раза в неделю, и длится такое лечение от двух до семи недель. Пациенты обычно боятся метразола, и в большинстве случаев его постепенно заменяют электрошоком.

Электрический шок вызывает примерно тот же эффект, что и метразол, но его легче использовать, пациенты его меньше боятся, и судороги у них обычно не такие сильные. И метразоловый, и электрический шок назначаются только в случаях сильных психозов как альтернатива многим месяцам и годам заточения в психиатрической больнице.

Электрический шок выполняется с помощью особого медицинского аппарата. Когда поворачивают рубильник, аппарат выдает установленное количество тока, например 200 миллиампер при напряжении ПО вольт в течение полусекунды. Результаты лечения различных психозов, полученные с помощью этой методики в разных клиниках, варьируются. Большинство специалистов считают, что этот метод дает наилучшие результаты при затянувшейся климактерической депрессии, так называемой «инволюционной меланхолии», лечение которой до внедрения этого метода часто требовало многолетней госпитализации.

Как действует этот метод терапии, никто точно не знает. По мнению многих психиатров, в каждом отдельном случае надо очень внимательно изучить возможности применения вместо шоковой терапии других методов лечения, например психотерапии. И в большинстве своем врачи согласны в том, что есть ситуации, где метразол и электрический шок противопоказаны.

1. Очень немногие одобряют использование шока для лечения неврозов, и все меньшее число врачей используют шок для лечения шизофрении.

2. Очень немногие психиатры осмеливаются использовать шок в амбулаторных условиях, поскольку пациент после нескольких сеансов шокотерапии может переживать помрачнение сознания, а в таком состоянии за пределами больницы или психиатрической лечебницы находиться опасно.

3. Консервативно настроенные психиатры отказываются от шока, если есть шанс обойтись без него. Это особенно относится к случаям, когда пациент уже ранее страдал психозом и вылечился. Перед назначением шока желательно пригласить на консилиум двух сторонних психиатров, чтобы они подтвердили, что пациенту без шокотерапии не обойтись, а еще лучше — привлечь в качестве консультанта психоаналитика.

4. Никогда не следует применять шок лишь для успокоения пациента, если только он не проявляет склонности к самоубийству, убийству или не истощает себя опасной гиперактивностью; но даже в этих случаях шок следует применять лишь как крайнее средство и, лучше, после консультации с психоаналитиком.

В то время как лечение электрическим шоком чаще всего используется в случаях продолжительной меланхолии, инсулин применяется преимущественно для лечения шизофрении, особенно у молодых людей. Это тот же самый инсулин, что применяется при диабете. Только при диабете врач избегает назначать слишком большие дозы, поскольку передозировка вызывает слабость, дрожь и в конце концов потерю сознания. При лечении же шизофреников состояние инсулинового шока с потерей сознания вызывается намеренно под пристальным наблюдением врачей и сиделок, которые не оставляют пациента без присмотра ни на секунду. Когда большая доза инсулина (в двадцать, а то и в пятьдесят раз превышающая обычную дозу диабетика) начинает действовать, пациент постепенно становится все более сонливым, пока не впадает в состояние, из которого его невозможно вывести обычными средствами.

Продержав пациента в этом состоянии час или два, ему вводят большое количество сахара путем инъекции или иначе, и тогда происходит нечто поразительное: в считанные секунды прежний психотик выходит из своей глубокой комы, садится и начинает говорить как совершенно нормальный человек. Долговременная эффективность такой методики, как полагают многие психиатры, зависит главным образом от того, как используется время сразу после пробуждения, когда даже самые тяжелые шизофреники обретают способность нормально реагировать на окружающее в течение часа или двух. Это дает врачу шанс заняться психотерапией, которая иначе невозможна, поскольку пациент не идет на контакт. В связи с этим консервативные психиатры считают, что инсулин следует использовать лишь в тех же целях, что гипноз и амитал натрия, — как средство приведения больного в состояние, допускающее возможность психотерапии. (Гипноз и амитал натрия, однако, в применении к шизофреникам недостаточно эффективны.) С другой стороны, многие психиатры полагают, что лечебные свойства инсулина почти целиком связаны с его химическим действием на мозг пациента, поэтому препарат этот эффективен вне зависимости от того, проводится психотерапия или нет. В благоприятных случаях шизофреник «излечивается» после 30–50 ежедневных сеансов инсулинового шока.

Поскольку три описанных вида шоковой терапии рассматриваются некоторыми всего лишь как способы облегчения психотерапии, возникает вопрос, нельзя ли обойтись при лечении психозов одной только психотерапией, не подвергая пациента шокотерапии. Ответ состоит в том, что мы постепенно приближаемся к этому, но все-таки есть множество психотиков, до сознания которых врач не может «достучаться» без помощи искусственных средств. Одна из причин этого, конечно, в том, что врачей, специализирующихся в психиатрии и психоанализе, на всех психически больных не хватает. В американских психиатрических больницах содержится около полумиллиона пациентов, а психиатров, способных позаботиться о них, насчитывается только четыре тысячи. А ведь есть еще миллионы невротиков, нуждающихся в психиатрическом лечении. Поскольку врачи других специальностей могут зарабатывать вчетверо или впятеро больше психиатров, затрачивая столько же времени и сил на учебу и подготовку, неудивительно, что профессия психиатра чрезмерной популярностью у молодежи не пользуется.

В связи с шоковой терапией следует упомянуть еще о двух вариантах. Первый — это использование кураре, яда, известного любителям детективов. В былые времена этим веществом, парализующим мышцы, южноамериканские индейцы смазывали наконечники стрел.

В наши дни оно используется в некоторых клиниках для предотвращения сильных мышечных судорог при конвульсиях, вызываемых шокотерапией. Однако некоторые психиатры подвергают сомнению полезность применения этого яда на том основании, что эффективность шокотерапии при этом снижается, а рассчитать правильную дозу очень трудно. Единственный способ разрешить эти разногласия — в течение нескольких лет понаблюдать за большим количеством пациентов, которых лечат с помощью кураре и без оного. Такие наблюдения в настоящее время проводятся.

Было также обнаружено, что рассечение пучков нервов в передней части мозга, по-видимому, благотворно сказывается на состоянии многих пациентов, долгое время страдающих неизлечимыми формами мании и меланхолии. После такого хирургического вмешательства они получают возможность — многие впервые за долгие годы — покинуть пределы больницы и начать жить более или менее нормальной жизнью. Иногда, однако, пациенты после такой операции становятся настолько безответственными и беспечными, что за ними приходится постоянно наблюдать, так что с точки зрения родных положение нисколько не улучшается. К счастью, такое происходит не всегда. Хотя операция сама по себе не слишком сложна и серьезна, ее эффект необратим, поскольку рассеченные нервы уже никогда не срастутся. Поэтому к ней прибегают только в самых тяжелых случаях длительной меланхолии. Некоторые эксперименты проводятся в этом направлении и в отношении других психозов, но о результатах пока ничего определенного сказать нельзя. Эту операцию можно назначать лишь при том условии, что ее проведение как наилучший способ лечения поддерживают хотя бы два высококвалифицированных психиатра.

5. Что такое мозговые волны?

Мы уже обсуждали тот факт, что по нервным волокнам движется электрический ток, силу которого можно измерить с помощью гальванометра. Сам мозг также испускает электрические сигналы. Они столь слабы, что обычными средствами измерить их невозможно: их напряжение составляет около 20 миллионных вольта (для сравнения: напряжение в обычных электрических сетях в Америке составляет ПО вольт). Их можно, однако, обнаружить с помощью специально сконструированных усилителей, а электрические волны — записать с помощью магнитных самописцев или спроецировать на телевизионный экран. Форма и величина этих волн содержат в себе важную информацию о состоянии мозга, так что электрические «телеграммы», получаемые от мозга и называемые электроэнцефалограммами, весьма полезны для обнаружения некоторых болезней нервной системы.

Процедура состоит в том, что к черепу приклеиваются восемь маленьких металлических датчиков размером с таблетку аспирина, которые тонкими проводами соединены с усилителями. Затем включают приемник и записывают «передачу».

В порядке эксперимента, который выглядит весьма впечатляюще, магниты можно соединить не с самописцем, а с громкоговорителем, и тогда мозговые сигналы воспринимаются не как график на бумажной ленте, а как шумы. Таким образом можно реально услышать электрическую деятельность мозга.

Немецкие, итальянские, американские, русские и английские врачи, первыми открывшие эти мозговые волны, обнаружили, что рисунок колебаний меняется под воздействием многих факторов. Он меняется с возрастом, меняется в зависимости от того, закрыты или открыты глаза пациента. Волны меняются, когда пациент пытается решать арифметические задачи или когда он нервничает. Они меняются, когда он засыпает, но не когда переходит в гипнотическое состояние (это доказывает, что состояние гипноза отличается от состояния сна).

В основном электроэнцефалограф служит для обнаружения эпилепсии и опухолей мозга. На энцефалограммах, записанных у эпилептиков, видно, как гладкие волны вдруг сменяются мощными электрическими разрядами. Аналогичные вспышки во многих случаях наблюдаются у родственников эпилептиков, даже если у них эпилептических припадков никогда в жизни не было и, возможно, не будет. Это показывает, что тенденция к эпилепсии имеет иногда наследственную природу, но те эмоции и другие напряжения, которыми припадки реально вызываются, могут воздействовать не на всякого человека, имеющего такую предрасположенность. Это также помогает нам понять, почему эпилептические припадки могут проявляться после сильного эмоционального шока или автокатастрофы у людей, которые ранее эпилепсией не страдали, но имеют родственников-эпилептиков.

Когда речь заходит об удалении опухоли головного мозга, естественно, нужно предварительно узнать, где именно эта опухоль располагается, и иногда в этом наилучшим образом помогает электроэнцефалография. Поскольку ткань опухоли отличается от здоровых тканей, она испускает электрические волны другой формы. Приклеивая электроды к разным участкам черепа и производя «триангуляцию» наподобие геодезической, зачастую удается точно локализовать место возникновения ненормальных импульсов, и это подсказывает хирургу, где конкретно надо оперировать.

Неизвестно, какая именно часть мозга испускает нормальные волны, но, по всей вероятности, они возникают в тех его частях, которые отвечают за сознательное «мышление», то есть за деятельность Эго, поскольку при удалении этих участков мозга у подопытных животных возникают волны иного рода, исходящие, по-видимому, из «бессознательных» частей мозга, отвечающих за «чувства». Тот факт, что обычные волны исходят из «сознательных» отделов мозга, позволяет нам понять, почему эти волны меняются, когда человек засыпает или переживает эпилептический припадок, так как в этих случаях обычное состояние «сознания» нарушается.

6. Что такое пневмоэнцефалограмма?

Рентгеновский снимок — это изображение теней. Рентгеновские лучи с трудом проходят через кости, но легко проникают сквозь мягкие ткани. На рентгеновском снимке кости выглядят белее, так как отбрасывают более плотную тень. Если кость сломана, рентгеновские лучи проходят сквозь щель в месте перелома; так врач узнает, что кость в этом месте «разъединена».

Мозг чем-то напоминает кокосовый орех. Под толстой скорлупой находится водянистая жидкость. Поскольку рентгеновские лучи одинаково легко проникают сквозь жидкость и мозг, рентгеноскопия мозга не может сказать ничего определенного о форме и размере внутренней части мозга или о том, сколько места внутри черепа занимает вода, а сколько — мозговая ткань. Если мозг сжимается, между ним и черепом образуется заполненное водой пространство, и когда в мозге образуется опухоль, жидкости приходится потесниться, чтобы освободить место для опухоли. На обычном рентгеновском снимке это увидеть нельзя, потому что мозговая ткань и жидкость отбрасывают одинаковые тени.

Воздух, однако, не оставляет на рентгенограмме вообще никакой тени, и поэтому его можно использовать для получения изображений контура мозга.

Жидкость из черепа отсасывают и заполняют открывшееся пространство воздухом. Это позволяет оценить форму и размеры мозга, поскольку место, не занятое им, заполнено воздухом, который свободно пропускает рентгеновские лучи, в то время как мозговая ткань задерживает их, отбрасывая тень на пленку. Если мозг сжимается, отбрасываемая тень оказывается меньше обычной. Если образуется опухоль, она отбрасывает тень соответствующей формы. Точно так же обнаруживаются аномальные пустоты в мозге, как это было описано в первой главе в истории Филли Порензы. Такие изображения мозга, сделанные с помощью воздуха, называются пневмоэнцефалограммами.

Жидкость полностью отсасывается путем спинномозговой пункции, как мы уже описывали выше. Чем больше жидкости удалено и заменено воздухом, тем четче получаются рентгенограммы. Эта процедура часто вызывает головную боль, поэтому некоторые врачи замещают мозговую жидкость не воздухом, а чистым кислородом, поскольку он быстрее всасывается в кровь и ускоряет Производство спинномозговой жидкости организмом, чтобы заполнить образовавшиеся после рентгеноскопии пустоты.

Иногда эта процедура не только позволяет получить качественные рентгеновские снимки мозга, но приносит и другую пользу. В некоторых случаях эпилепсия возникает вследствие образования рубцовой ткани между мозгом и черепом, и замещение жидкости воздухом часто приводит к тому, что рубцовая ткань отрывается от поверхности мозга или хотя бы уменьшает давление на нее, в результате чего припадки могут прекратиться.

7. Излечимы ли психические болезни?

Проще всего ответить на этот вопрос, продемонстрировав цифры, которые показывают, насколько повысилась эффективность работы психиатров по сравнению с прежними временами. Следует иметь в виду, что большинство пациентов, подвергнутых шоковой терапии, одновременно с этим пользовались всеми благами современной психотерапии, что, без сомнения, сыграло важную роль в их выздоровлении.

Первая таблица показывает ситуацию до внедрения в конце 1930-х годов современных психиатрических методов. Пациенты наблюдались врачами в течение пяти лет после первого «визита» в психиатрическую больницу.

Вторая таблица иллюстрирует успехи шоковой терапии.

Третья таблица показывает, что происходит при лечении шизофрении инсулином. Инсулиновый шок редко применяется для других типов психозов, поскольку удовлетворительных результатов при этом достичь не удается.

Однако примерно 25 процентов «вылечившихся» или улучшивших свое состояние с помощью инсулиновой терапии через некоторое время заболели снова.

Четвертая таблица показывает усредненные результаты психоаналитического лечения пациентов, проводившегося в нескольких городах Европы и Америки на протяжении нескольких лет вплоть до 1941 года. Учтены лишь те случаи, когда пациент подвергался терапии на протяжении шести месяцев или более. Следует иметь в виду, что для достижения наилучших результатов психоанализ как метод лечения требует времени от года до двух, а иногда и больше.

Исследования, легшие в основу этих цифр, выполнялись высококвалифицированными и опытными психиатрами, в распоряжении которых были самые современные технические средства и хорошо обученный персонал, помогавший им в наблюдениях за различными группами пациентов[15]. Поэтому мы можем считать их настолько надежными, насколько это вообще возможно. В общем и целом, другие исследователи приводят похожую статистику. Поскольку затруднительно продолжать наблюдение за выздоровевшими или улучшившими свое состояние пациентами после того, как они покидают больницу, и узнать насколько долговечны достигнутые улучшения, а также надежно оценить такие весьма тонкие и субъективные факторы, как человеческое счастье и работоспособность, нет возможности составить таблицы данных, которые бы по-настоящему отвечали жестким научным требованиям. Однако приведенные цифры мы можем считать достаточными для того, чтобы иметь общее представление о возможностях современной психиатрии.

В отношении психозов эти цифры говорят о следующем: во-первых, примерно треть шизофреников, две трети страдающих маниакально-депрессивным психозом, почти половина так называемых «инволюционных меланхоликов» и примерно половина всех психотиков, рассматриваемых в одной группе, достигли улучшения без применения шоковой терапии. Во-вторых, электрошок, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы при лечении шизофрении, но хорошо помогает при лечении маниакально-депрессивного психоза и почти творит чудеса при терапии инволюционной меланхолии. В-третьих, лечение инсулиновым шоком улучшает состояние шизофреников, но во многих случаях эти улучшения оказываются кратковременными.

Нет надежных критериев сравнения для цифр, характеризующих успехи психоаналитического лечения неврозов, но последняя таблица призвана показать, что огромное большинство невротиков не должны страдать, когда есть возможность психоаналитического лечения: ведь 24 процента пациентов, проходивших психоаналитическую терапию в течение полугода или более, выздоровели, а 79 процентов получили хотя бы некоторое облегчение. Таблицы показывают также, что результаты психоаналитического лечения психозов (как единой группы) выглядят вполне пристойно в сравнении с результатами лечения путем шоковой терапии и превосходят результаты, достигаемые другими методами.

Слишком многие люди склонны считать неврозы и психозы заболеваниями неизлечимыми, и приведенные цифры призваны разубедить пессимистов.

Примечания для философов

1. Психотерапия

В разделе были упомянуты лишь основные методы лечения. Более подробное обсуждение см. в работе

Kenneth Е. Appel. Psychiatrie Therapy // Personality and the Behavior Disorders, op. cit., Chapter 34.

2. Гипноз

Способности йогов, подтвержденные Калькуттским медицинским обществом, описываются в книге

Vasant Gangaram Rele, The Mysterious Kundalini.

Обсуждение сравнительной ценности психотерапии с применением гипноза и без оного за то же самое время базируется на личном опыте автора и других психотерапевтов. Большинство популярных книг, посвященных гипнозу, вводят читателей в заблуждение. Вот список более серьезных работ на эту тему:

Margaret Brenman & Merton M. Gill, Hypnotherapy.

Arthur Jenness. Hypnotism // Personality and the Behavior Disorders, op. cit., Chapter 15.

3. Наркотерапия

См.: Grinker and Spiegel, Men Under Stress.

4. и 5.

Вопросы, обсуждаемые в этих разделах, детально рассматриваются в цитировавшемся выше сборнике «Personality and the Behavior Disorders» (главы 33 и 34). 7. Результаты лечения

Приведенные цифры взяты из следующих оригинальных источников: таблица 1 — из Bond and Braceland, 1937; таблица 2 — из Smith et al.; таблица 3 — из Malzberg, 1938; таблица 4 — из Knight, 1941. С некоторыми изменениями их приводит в своей статье также упоминавшийся уже Аппель.

Глава девятая. Психоаналитическое лечение

1. Что такое психоанализ?

Во-первых, психоанализ — это метод лечения душевных болезней, и каждый психоаналитик — это прежде всего врач. Он пытается облегчить страдания пациента, а также избавляет его он ненужных сомнений, необоснованного чувства вины, внутренних терзаний, ошибочных суждений и неразумных порывов. Психоанализ ставит перед собой цель переформировать личность пациента, а не просто утешить его. Но аналитик играет лишь роль руководителя и советника, так что основная ответственность за конечный итог лечения ложится на пациента, или «анализанда», как еще называют человека, подвергаемого психоанализу.

Во-вторых, психоанализ — это метод научного наблюдения за личностью и ее изучения, особенно в области, которая касается желаний, импульсов и мотивов.

В-третьих, это система научной психологии. То есть наблюдения и идеи, получаемые путем психоанализа, могут использоваться в попытке предсказать человеческое поведение и исход межличностных отношений, таких как отношения между супругами, родителями и детьми.

Та система идей, которая излагалась нами до сих пор, получена преимущественно путем психоаналитических наблюдений. А сейчас мы займемся рассмотрением психоанализа как метода лечения.

2. Как проводится психоанализ

Процесс психоанализа состоит в изучении и реорганизации личности с тем, чтобы индивид мог сдерживать свои напряжения с большим благоразумием и с меньшими затруднениями, а также свободно, без сомнений и чувства вины и в соответствии с Принципом Реальности снимать те напряжения, избавление от которых дозволяется или требуется ситуацией. Например, психоанализ помогает человеку скрывать раздражение, когда это разумно, и открыто проявлять свой гнев, когда ему стоит дать волю.

Психоанализ пытается достичь этого, изучая напряжения Ид пациента, отыскивая пути снятия напряжений, когда это осуществимо, и устанавливая над ними сознательный контроль. Полная реализация этого плана требует от трех до шести часовых сеансов в неделю на протяжении по меньшей мере года. Если исследование длится менее года или реже трех раз в неделю, довести его до логического завершения практически невозможно. Полный психоанализ — процесс всегда длительный и напряженный. Иначе это будет только видимость психоанализа.

Чтобы сделать бессознательное сознательным, а наблюдение за неудовлетворенными напряжениями Ид, накопившимися с раннего детства, — возможным, пациент обычно ложится на кушетку, в изголовье которой садится аналитик, так чтобы пациент его не видел и не отвлекался на мимические реакции врача, если они появляются. Таким образом, ничто не мешает свободному течению мыслей больного, поскольку есть вероятность, что пациент, заметивший на лице аналитика признаки одобрения или неодобрения своих слов, может начать вносить нежелательные поправки в свои слова, чтобы «угодить» врачу. То, что пациент не видит врача, позволяет и доктору отвлечься от своих реакций и сосредоточить все внимание на словах пациента.

Во время психоаналитического сеанса применяется метод «свободных ассоциаций». Это значит, что ничто не мешает свободному изложению мыслей, не подвергаемых обычной цензуре со стороны сознательного Идеала Эго (вежливость, стыд, самоуважение), сознательной совести (религия, воспитание и другие принципы) и сознательного Эго (упорядоченность мыслей, проверка реалистичности, сознательное стремление к выгоде). Дело в том, что для анализа важнее всего как раз те мысли, о которых пациент зачастую предпочел бы не говорить. И сами его колебания иногда подчеркивают важность высказываемой идеи. Именно те вещи, которые кажутся пациенту неприличными, грубыми, несущественными, скучными, тривиальными или нелепыми, зачастую привлекают особое внимание аналитика.

В этом состоянии психика пациента часто переполняется желаниями, чувствами, упреками, воспоминаниями, фантазиями, суждениями и новыми точками зрения. И однако вопреки кажущейся путанице и бессвязности, каждое высказывание и каждый жест имеют свой смысл в связи с каким-нибудь неудовлетворенным напряжением Ид. Стечением времени из кажущейся путаницы мыслей начинают вырисовываться значения и связи. Если анализ проводится достаточно долго, могут постепенно выявиться центральные темы, относящиеся к неудовлетворенным детским напряжениям, давно похороненным в бессознательном и представляющим собой основу строения личности пациента и источник всех его симптомов и ассоциаций. Пациенту во время анализа может казаться, что он бессистемно и беспричинно перескакивает с одного предмета на другой, и часто ему трудно или невозможно увидеть что-то общее между ними. Вот где на передний план выходят навыки психоаналитика, который должен выявить подспудные напряжения, из которых рождаются и которыми связываются внешне разрозненные ассоциации.

Аналитик сохраняет строго нейтральное отношение к своим пациентам, даже если видится с ними изо дня в день на протяжении нескольких лет и переживает вместе с ними в мельчайших деталях их прошлую и нынешнюю жизнь.

Поскольку работа аналитика в каком-то смысле заключается преимущественно в том, чтобы указывать пациенту на его заблуждения, врач должен следить за собой, не позволяя пациенту обманывать не только себя самого, но и его — из симпатии или антипатии. Эмоциональный настрой врача по отношению к пациенту называют контрпереносом. Аналитик должен уметь так же искусно обнаруживать и корректировать свои чувства по отношению к пациенту, как он это делает с чувствами пациента, которые принимают форму переноса по отношению к самому себе.

В этом одна из главных причин, почему ортодоксальный психоаналитик (то есть член Международной ассоциации психоаналитиков или одной из организаций, признаваемых этой ассоциацией) должен сам подвергнуться психоанализу, прежде чем начинать работать с пациентами; ведь если он не изучит со всей основательностью свои собственные бессознательные напряжения, есть возможность, что на его суждения повлияет контрперенос или сиюминутные чувства и настроения, а это может негативно отразиться на качестве лечения. Цель анализа не в том, чтобы пациент наслаждался обществом врача, но в том, чтобы после окончания лечения он умел разбираться со своими проблемами без участия психоаналитика. Одно неудачно сказанное слово может пробудить в пациенте вредную жалость к себе или позволить ему оправдать свои ошибочные суждения, или, наоборот, усилить и без того существующее невротическое чувство вины, хотя цель терапии как раз в том и состоит, чтобы помочь пациенту этого избежать. Это не значит, что аналитик не должен проявлять человеческих чувств или сопереживать пациенту. Но он должен ясно сознавать свои чувства, чтобы исключить предвзятое отношение к словам пациента. Больной приходит к аналитику за разъяснением, а не за моральным вердиктом. Врач сохраняет нейтралитет не потому, что ему все равно, а во имя блага пациента.

Анализ не делает индивида зависимым от врача. Наоборот, аналитик всячески старается этого избежать, анализируя и тщательно нейтрализуя эту связь между врачом и пациентом, чтобы пациент стал свободной личностью, способной твердо стоять на ногах, даже если это болезненно воспринимается самим пациентом. Это и является целью анализа.

Теперь читатель должен понимать, что, когда салонный психолог или даже профессиональный психиатр, прищурившись на кого-то, говорит: «Ба, да вы же интроверт!» — это, вопреки распространенному представлению, не психоанализ. Психоанализ — это совершенно особый и весьма специфический метод наблюдения и психотерапии, требующий очень и очень много времени.

3. Что происходит в процессе анализа?

В процессе анализа образ аналитика в мозгу пациента постепенно заряжается всей энергией неудовлетворенных желаний Ид, накопленной пациентом с младенческих лет. Когда эта энергия сосредоточена на одном образе, ее можно изучать и перенаправлять, так что в процессе анализа образа аналитика отчасти облегчаются напряжения пациента. На обычном языке это означает, что у пациента достаточно быстро может сложиться очень эмоциональное отношение к врачу. Поскольку в действительности больной знает о нем очень мало, его чувства и поступки в отношении аналитика полностью соответствуют тому образу, который он сам придумал. Врач в течение всего процесса лечения остается нейтральным невидимкой, являясь пациенту не более чем в форме направляющего беседу голоса. Поскольку нет никаких резонных оснований любить или ненавидеть нейтральную личность, чувства, сопряженные с образом аналитика, рождаются не в сознании пациента — они когда-то были навязаны ему другими, и пациент использует аналитика с его согласия — и зачастую побуждаемый им к этому — в качестве «козла отпущения» тех напряжений, которые не может направить на их подлинные объекты. Он переносит свое либидо и мортидо с этих объектов на образ аналитика. По этой причине эмоциональное отношение пациента к аналитику называют переносом.

Можно сказать об этом по-другому: в ходе анализа пациент пытается, образно говоря, закончить неоконченные дела своего детства, решить оставшиеся нерешенными проблемы, используя аналитика в качестве заместителя своих родителей, чтобы затем иметь возможность окончательно про них забыть и заняться делами взрослой жизни.

Конечно, попытка эта никогда не бывает до конца успешной. Пациент должен сломать защитные редуты, которые он столько лет и с такими муками строил, чтобы с открытым забралом встретить неприятные и неприемлемые импульсы Ид и одолеть их в борьбе. Он готов пойти на это ради того, чтобы выздороветь, чтобы оправдать те деньги, которые он платит аналитику, и чтобы заслужить одобрение врача. Это порой неприятный, тяжелый, болезненный опыт, и аналитику приходится положить все свои силы на то, чтобы побудить пациента вступить в эту борьбу за выздоровление. В противном случае пациент может попытаться и дальше оставаться под уютным покровительством врача. Это ощущение комфорта, в сочетании с бессознательным нежеланием лишиться защиты в форме симптомов болезни, лишиться внимания врача и того удовольствия, которое он получает, жалея себя, грозит затянуть лечение до бесконечности.

Анализ призван изменить эмоции, а не просто назвать их поименно. Процесс лечения принимает форму разговора, но лишь потому, что слова являются наилучшим способом для пациента выразить свои чувства. Важны именно чувства и их трансформация, а не научные термины, используемые для их описания.

Представление, будто цель анализа — найти эпитеты, которыми можно описать личность пациента, является в корне ошибочным. Эпитетами неврозы не лечатся. Если про кого-то скажут, что он тимергастический экстравертированный пикнофильный эндоморф с комплексом неполноценности и дисгармоничными ваготоническими борборигмами, это может показаться интересным и даже вызвать уважение, но этим пациента не вылечишь.

Лавиния Эрис во время первого же лечебного сеанса спросила доктора Триса:

— Скажите, доктор, к концу лечения вы дадите мне какую-нибудь диаграмму моей души с подробным описанием личности?

На что доктор Трис ответил:

— Мадам, если к концу лечения у вас останется желание иметь письменную характеристику вашей личности, придется признать, что лечение прошло впустую!

Мы должны усвоить самое главное: счастье зависит от очень подвижных и динамичных влечений и чувств человеческого духа, а не от статичной группы раз и навсегда установленных параметров, которые нужно только подрегулировать, чтобы все в жизни шло как по маслу. К сожалению, не только популярные журналы, но даже многие дипломированные психологи подобную «анкетную» теорию личности поддерживают и всячески совершенствуют. Психоаналитики предоставляют другим отвечать на вопросы типа «Какой у вас интеллект?», «Каков ваш коэффициент шарма?» или «Вы типичная жена?».

Мы часто слышим, как люди говорят: «Я мог бы сделать это, если бы захотел!» Единственный разумный ответ: «Конечно, могли бы!» Любой человек может сделать почти все что угодно, если только достаточно сильно этого хочет. Пример тому — одноногий мужчина, научившийся мастерски танцевать буги-вуги. Вопрос не в том, «мог бы» или «не мог бы». Вопрос вот в чем: «Хотите ли вы этого так сильно, как думаете, а если нет, то почему?» Аналитик интересуется преимущественно желаниями пациентами, а способности пациента имеют для него второстепенное значение. Наверное, вопрос, который аналитик безмолвно задает пациенту, наилучшим образом можно было бы сформулировать так: «Чем вы готовы поступиться, чтобы стать счастливым?» Мы увидим, как мало это связано с интеллектом, шармом или статистикой.

4. Кого можно и нужно «анализировать»?

Первоначально психоанализ разрабатывался преимущественно для лечения неврозов. Со временем обнаружилось, что пользу от него могут получать не только явные невротики, но и многие другие люди. Психоанализ оказывается особенно полезен при истерии и неврозах тревоги. Часто он становится действенным при неврозах характера и может сослужить службу при неврозах навязчивых состояний; отчасти успех лечения зависит от того, насколько в нем заинтересован сам пациент. В случае ипохондрии психоанализ является самым лучшим из известных методов, но, по уже отмечавшимся причинам, лечение должно быть долгим.

Психоаналитические методы все шире применяются также в лечении психозов, особенно для профилактики рецидивов. Использование этих методов в отношении психотиков требует от аналитика специальной подготовки, таланта и больших усилий, поэтому врачи, вполне компетентные в лечении психозов психоаналитическими методами, встречаются достаточно редко.

Что касается анализа «нормальных» людей, это повсеместная практика. Многие профессиональные психиатры подвергались и подвергаются анализу с целью учебы и тренировки. Анализ проходят также многие социальные работники и психологи, чтобы научиться лучше понимать людей и сотрудничать с психоаналитиками в лечении пациентов. Несмотря на большие расходы и трудности, связанные с прохождением психоанализа, молодые люди с ограниченным доходом идут на это, поскольку большинство этих «нормальных» людей рассматривают анализ как наилучшее капиталовложение, какое только возможно, потому что в результате они становятся счастливее, мудрее и успешнее в своей работе и в жизни. У каждого человека есть оставшиеся с детства неудовлетворенные напряжения, и независимо от того, выражаются эти напряжения открыто невротическим образом или нет, всегда полезно реорганизовать и хотя бы частично облегчить неудовлетворенную энергию Ид.

Часто возникает вопрос, может ли психоанализ навредить? Автор лично не знает ни одного случая, когда анализ невротика или так называемого «нормального» индивида, проведенный хорошо подготовленным психоаналитиком-фрейдистом и выполненный удовлетворительно с точки зрения самого аналитика, принес бы пациенту что-нибудь, кроме пользы. Самый большой риск возникает, когда пациент находится на грани психоза, а аналитик этого не замечает. Вот почему в наши дни от аналитика требуется основательная подготовка в области медицинской психиатрии, прежде чем его примут в Американскую ассоциацию психоаналитиков. Однако и непрофессиональный аналитик, если он достаточно квалифицирован, может быть достаточно подготовлен для того, чтобы принять во внимание указанную опасность.

Еще одна опасность исходит от людей, которые, вопреки советам врача, прерывают процесс лечения на полпути, а потом начинают рассказывать всем, что их анализировал такой-то, а им стало только хуже. Подобные обвинения совершенно несправедливы, поскольку анализ не был проведен до конца. Это как если бы пациент посреди хирургической операции встал со стола, а потом утверждал, что хирург его только порезал. Психоаналитики зачастую не берутся за лечение, если подозревают, что индивид не вылечиться хочет, а устроить подобную провокацию.

5. Кем был Фрейд?

Как и все великие врачи, Зигмунд Фрейд, открывший психоанализ, стремился в первую очередь исцелить больных, а во вторую — выяснить, отчего они болеют, чтобы предотвращать возникновение схожих болезней у людей здоровых. Этому он посвятил всю свою жизнь, пытаясь помогать больным, как это делали великий врач Уильям Ослер и великий нейрохирург Харви Кашинг, и одновременно стараясь найти средства, которые дали бы такую возможность другим врачам, как это делали Александр Флеминг, открывший пенициллин, и Пауль Эрлих, открывший сальварсан. Как почти все великие врачи, Фрейд был достойным джентльменом, которого не интересовали ни слава, ни богатство, ни порнография. Однако в связи с тем, что одним из его важнейших открытий была роль сексуальных напряжений в возникновении невроза, и ему хватило мужества опубликовать свои наблюдения, громкая слава пришла к нему несмотря на то, что сам он старался спокойно жить и работать, о чем мечтают все, посвятившие себя науке.

Обычно о Фрейде говорят так, словно он был первооткрывателем секса, и второсортные писатели стали склонять его имя как синоним всего сексуального. Надо уточнить поэтому, что сексуальные мысли не являются «фрейдовскими»; они существуют в головах тех, кто их так называет, пытаясь сделать Фрейда ответственным за собственные мысли, которых почему-то — совершенно безосновательно — стыдятся.

Даже если бы Фрейд не был основателем психоанализа, его все равно следовало бы назвать великим за другие его научные открытия. Он первым предложил разумную и четкую схему классификации неврозов, сделав примерно то же, что великий доктор Крепелин сделал в отношении психозов. Стало быть, каждый врач, который ставит диагноз «невроз тревоги», является последователем Фрейда, как бы ни ужасала его эта мысль (некоторых врачей она до сих пор ужасает).

Еще одно открытие Фрейда касалось одной из форм спастического паралича у детей, называемой «болезнью Литла». Фрейд открыл вероятный путь развития этой болезни.

Но, пожалуй, его величайшим вкладом в медицинскую науку, помимо психоанализа, было участие в открытии местной анестезии. Можно утверждать, что развитие средств местной анестезии, без которых немыслима современная хирургия, в большой мере началось с экспериментов Фрейда с кокаином. Глазной врач по фамилии Коллер, которому обычно приписывается честь открытия местной анестезии, в ходе своей первой безболезненной операции использовал раствор кокаина, который приготовил и передал ему в бутылке его друг Фрейд. Следовательно, Фрейду обязаны в равной степени как пациенты психиатров, так и пациенты дантистов.

Таким образом, Фрейд занял выдающееся положение в медицине и психиатрии еще до того, как полностью разработал теорию и практику психоанализа. Некоторые из критикующих его врачей не знают о других его достижениях; они сами никогда не подвергались настоящему психоанализу и не подвергали тщательному анализу по его методу достаточное число пациентов. Многие из них, говоря, что анализировали пациентов, признают, что не вполне следовали методу Фрейда, но при этом винят его в том, что лечение не удалось. Это как если бы критик Томаса Эдисона построил модель одной из его машин, отбросив при этом некоторые из его идей и заменив их своими собственными, а потом обвинял его в том, что машина не работает!

Открытия Фрейда в сфере психологии стоят в одном ряду с открытиями Дарвина в области биологии и, возможно, даже сильнее изменили взгляды и образ мышления людей во всем мире. Если обратить внимание, какие замечательные люди следуют идеям Фрейда и тщательно, методично и искренне применяют их, это будет лучшим свидетельством их ценности. Когорта старейших и самых уважаемых последователей Фрейда состоит из людей высочайшей культуры, ума и мудрости. Идеи Фрейда притягивают внимание также и многих молодых людей, начинающих изучать медицину и выделяющихся острым умом и тонким пониманием человеческой природы.

6. Фрейд и его последователи

Зигмунд Фрейд родился в 1856 году на территории нынешней Чехословакии, умер в Англии в 1939 году. Большую часть жизни он провел в Вене, где собрал блестящую группу последователей, веривших, что с помощью его идей они смогут принести невротикам больше пользы, чем любыми другими методами. Эти люди распространили его идеи по всей Европе и Америке. Со временем некоторые из них порвали с первоначальным Психоаналитическим обществом и основали собственные школы. Среди этих диссидентов наиболее известны Альфред Адлер и Карл Юнг.

Примерно в 1910 году Альфред Адлер начал обращать внимание на некоторые сознательные факторы личности и постепенно отошел от базовых идей Фрейда, а именно от идей о важности младенческого либидо и о движущей силе бессознательного Ид. В скором времени Адлер сам осознал, что его идеи все дальше отходят от фрейдова психоанализа, поэтому он отказался от этого термина и назвал свою систему «индивидуальной психологией».

Его наиболее известной теорией является идея о «комплексе неполноценности». Под этим он понимает чувства, концентрирующиеся вокруг явного физического или психического недостатка, например хромоты, низкого роста, заикания. «Неполноценность» вызывает сильное желание чем-то ее компенсировать — властью и славой, например. Иногда эта цель достигается путем развития другого органа «в противовес» увечному, но чаще путем усиленной разработки «неполноценной» функции, что зачастую позволяет индивиду занять высокое положение в обществе. Так, хромой Байрон стал знаменитым пловцом, а заикавшийся Демосфен — блестящим оратором. Низкорослый Наполеон «сверхкомпенсировал» свою физическую «незначительность», став могущественным полководцем.

Реакции, вызванные комплексом неполноценности, усиливают «волю к власти», выражающуюся в сильном «маскулинном (мужском) протесте», то есть в попытке доказать превосходную степень своей маскулинности (мужественности). Согласно Адлеру, это стремление к власти вызывает симптомы невроза. Иногда маскулинный протест позволяет человеку выработать исключительные способности, как это было с Байроном и Наполеоном, но часто у индивида нет возможности доказать свое превосходство в мире жестокой конкуренции, и тогда он выражает протест способом, бесплодно расточающим время и энергию — его собственные и окружающих людей. Поскольку, согласно Адлеру, женщинам труднее утвердить свою маскулинную волю к власти, они чаще страдают неврозами.

Как полагают психоаналитики, проповедуемые Адлером методы терапии, которые основываются главным образом на попытках урезонить пациента, недостаточно глубоки, чтобы вызвать стойкие изменения в том, как индивид расходует свою энергию, а потому полезны скорее для того, чтобы наставить пациента на путь истинный, нежели для настоящего лечения.

Ранние книги Карла Юнга, особенно те, что посвящены психологии шизофрении и словесным ассоциациям, высоко ценятся психиатрами. В 1912 году, однако, он опубликовал книгу по психологии бессознательного, из которой стало ясно, что идеи Юнга разошлись с идеями психоанализа. Чтобы отличать свою теорию от психоанализа, он стал называть ее «аналитической психологией». Совершив путешествия по Индии и Африке, Юнг проникся большим интересом к мистическим аспектам психики. Стечением времени его идеи все больше расходились с идеями его учителя, ион начал делать особый упор на некоторые учения, «привезенные» им с Востока и имеющие мало общего с западным пониманием психологии. Кроме того, Юнг придает меньше значения взаимосвязи разума и тела, чем психоаналитики, так что его идеям трудно найти место в рамках современной медицины.

Многие идеи Юнга поражают воображение и заставляют задуматься, особенно его подход к вопросу психических образов, но то, как он использует эти идеи на практике, у многих вызывает сомнения.

Еще одним видным членом «фрейдовского семейства», отколовшимся от него, является Карен Хорни. Адлер, Юнг и Хорни (а также Ранк и Штекель) принадлежат или принадлежали к числу многоопытных и вдумчивых психиатров, и к их идеям следует относиться весьма серьезно и внимательно, прежде чем выносить суждения об их ценности и полезности. Никто не может отрицать их опыта, и они имеют право на собственные интерпретации того, что происходит с их пациентами. Единственная проблема заключается в том, насколько оправданно они переносят основной упор с неудовлетворенных бессознательных напряжений Ид, остающихся с раннего детства, на различные другие факторы, которые выходят у них на передний план. Ортодоксальные психоаналитики-фрейдисты считают такой перенос неоправданным и в подтверждение своей позиции указывают на собственные наблюдения и практические результаты своих методов терапии.

Хорни склонна придавать повышенное значение конфликтам индивида с его окружением в настоящем времени, а не напряжениям, оставшимся с раннего детства. Ортодоксальные аналитики считают, что в этом она ошибается и что лечение, направленное преимущественно на разрешение текущих, сиюминутных конфликтов, не может принести таких же долговременных результатов, какие достигаются путем снятия ранних напряжений. Тем не менее они не упускают из внимания тот факт, что Хорни, как и Адлер, внесла очень ценный вклад в исследование некоторых аспектов личности.

Хорни пыталась ввести в психоанализ новые методики, одна из главных — самоанализ. Психоанализ — длительная и дорогостоящая процедура, недоступная многим, так что любой метод, сокращающий сроки лечения и расходы, был бы важным вкладом в психиатрию. Доктор Хорни полагает, что в некоторых случаях пациент способен продолжать анализ без непосредственного руководства со стороны врача, если он уже усвоил методику. Она утверждает, что некоторые люди могут достичь ясного понимания своих подсознательных напряжений без помощи профессионального аналитика. И она предоставляет доказательства своей позиции. Рекомендуя этот метод для широкого использования, сама доктор Хорни, однако, выдвинула некоторые весьма существенные оговорки. Судя по ее сочинениям, чтобы пациент мог успешно анализировать себя сам, он должен соответствовать следующим требованиям: иметь высшее образование, быть полностью свободным от обычных нравственных предрассудков и обладать крайне высокой степенью «психологической интуиции». Кажется правильным сравнить человека, занимающегося самоанализом, как она описывает его, с человеком, который стрижет себя сам, вместо того чтобы пойти в парикмахерскую.

Психоаналитики из Чикагского института психоанализа под руководством доктора Франца Александера в течение последних нескольких лет проводили эксперименты, пытаясь сократить время, необходимое для проведения «психоанализа», вплоть до нескольких сеансов в течение недели или двух. Используя психоаналитические принципы, они могли в некоторых случаях избавить пациента от одного или нескольких симптомов за весьма короткое время. Большинство ортодоксальных психоаналитиков, однако, изучив результаты работы чикагской группы, считают, что те практикуют модифицированную форму психиатрии (описанную в предыдущей главе), а не психоанализ. Они согласны, что чикагским аналитикам удается добиться некоторых перемен в личности своих пациентов, но эти перемены недостаточно глубоки и долговечны.

Модифицированный анализ любого рода находится все еще в стадии эксперимента и обречен оставаться в ней, пока его не удастся проверить на достаточно большом числе пациентов (как они после подобного лечения перенесут самые критические моменты своей жизни, такие как менопауза). Тем, кто хочет или вынужден прибегать к модифицированным формам психоанализа, нет причин терять надежду, но большинство психиатров пока сдержанно относятся к перспективам таких форм лечения.

7. Групповая терапия

Хотя в психиатрии обычно, но не всегда, предпочтение отдается индивидуальному лечению, оно не всем может быть по карману. Полный курс психоанализа может стоить как новый автомобиль (но меньше, чем учеба в колледже, хотя не менее полезен). За один визит к психиатру с пациента могут взять от 5 до 50 долларов. Это не так уж много для психиатра, если сравнить почасовую оплату его услуг с оплатой труда хирурга и принять во внимание тот факт, что зарабатывать «по-настоящему» он начнет лишь на четвертом десятке. И все равно такие почасовые тарифы являются неподъемными для многих людей, поскольку пациенту может потребоваться очень много сеансов психоанализа. Психиатры хорошо понимают, что возможные финансовые тяготы могут лишь усугубить положение пациента, у которого и без того масса проблем, раз он обращается к психиатру. Таким образом, будущее психиатрии в значительной мере пролегает через групповую терапию, где плата за сеанс может быть не выше доллара или двух с пациента.

Существуют разные формы групповой терапии, каждая из которых по-своему полезна для пациента. Простейший вид — лекции и ободряющие беседы. Дальше, в порядке сложности и ценности, идет «разрешительная» терапия, входе которой индивид учится свободно выражать свои мысли и чувства, не боясь их и не борясь с ними, и заодно освобождается от бремени накопившихся сознательных напряжений. Психодрама, еще более сложный метод, заключается в том, что индивид разыгрывает на сцене свои внутренние конфликты при помощи других пациентов или членов медперсонала, которые исполняют в этом спектакле разные роли. Пациенты, не занятые в спектакле, становятся зрителями. Отбор актеров происходит очень тщательный, поскольку перед психодрамой ставится цель принести пользу максимальному числу пациентов одновременно. В самом простом случае человек, обиженный на своего отца, может быть отобран на роль отца обиженного мальчика: это должно помочь ему понять отцовскую точку зрения в подобном конфликте. Молодой человек, в реальной жизни вытесняющий свое мортидо, может играть роль взбунтовавшегося сына: так он учится самовыражаться и узнает, сколько агрессии, о которой он даже не подозревал, скопилось в нем. На сцене можно заново разыграть ранее пережитые эмоциональные стрессы, чтобы пациент целиком и полностью выразил себя и избавился от накопившихся страхов и чувства вины, как это сделал Сай Сейфус, но в рамках индивидуальной психотерапии. Некоторые психиатры добиваются с помощью психодрамы замечательных терапевтических результатов. Но те, кто пробует психодраму только для «разнообразия» и не обладает хорошим чутьем в отношении «кастинга», решительного успеха, как правило, не добиваются.

Самым сложным и самым полезным методом групповой терапии, по мнению психиатров, которые пользуются им наряду с другими способами, является модифицированная форма группового психоанализа. Он наиболее эффективен в применении к пациентам, имеющим уровень интеллекта выше среднего и страдающим продолжительными неврозами умеренной тяжести. Во время сеансов используются свободные ассоциации, толкование снов и свободное выражение мыслей и чувств. При этом делается попытка исследовать бессознательные и сознательные образы и чувства, а также основательно реорганизовать эмоциональные влечения индивида. В Америке групповой психоанализ применяется пока довольно редко, методика намного лучше изучена и разработана в Англии. Это сравнительно новая форма терапии, находящаяся еще в стадии эксперимента, но ее результаты порой просто поразительны.

При такой форме терапии численный состав группы должен колебаться в пределах от шести до пятнадцати пациентов. Обычно первые две недели посвящаются знакомству и изучению азов психоанализа: как устроен человек, каковы цели терапии. Прежде чем пациента включают в группу, он проходит полное медицинское освидетельствование и индивидуальное собеседование с психиатром. Если в занятиях группы принимают участие психолог или социальный работник, они беседуют с каждым новым пациентом. Лучше всего, если группа собирается каждый день в одно и то же время, но иногда приходится ограничиваться одним сеансом в неделю. Естественно, чем чаще проводятся сеансы, тем большего успеха можно достичь за один и тот же период времени. Иногда время начала сеансов меняется, потому что психиатру, чтобы лучше узнать своих пациентов, полезно наблюдать за ними в разное время суток. Для психиатра важно как можно скорее разобраться, с какими личностными типами он имеет дело, и поскольку врач не может уделять много времени каждому пациенту в отдельности, он иногда тестирует подопечных.

Члены группы отбираются очень тщательно, с расчетом, чтобы каждый как можно благотворнее влиял на других, содействовал личностному развитию товарища и поощрял как можно более свободное и внятное выражение мыслей и чувств.

Групповая терапия состоит из нескольких стадий: стадия знакомства (формирование переносов на психиатра и друг на друга); стадия коллективного чувства, когда члены группы начинают ощущать, что между ними есть что-то общее; стадия реальной работы, когда они яснее видят свои проблемы в отношениях друг с другом и с самими собой; стадия регулировки, когда больные начинают понимать, как жить в ладу с людьми; и стадия индивидуальной динамики, когда они начинают постигать свои и чужие влечения Ид.

Психиатр принимает все меры к тому, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в группе, и особенно следит за тем, чтобы к словам каждого пациента остальные относились с вниманием и уважением. Чрезвычайно важно, чтобы члены группы доверяли друг другу и не боялись говорить то, что им хочется сказать.

В групповой терапии важно то, что, если группа, к примеру, состоит из десяти человек, психиатр может сделать для каждого из них не одну десятую часть того, что мог бы успеть за то же время в рамках индивидуальной терапии, а намного больше. Если бы это было не так, в существовании групповой терапии не было бы никакого смысла. Как это часто бывает и в случае индивидуальной терапии, в промежутки времени между сеансами и после завершения лечения состояние пациентов продолжает улучшаться как бы по инерции.

При самом хорошем раскладе кроме психиатра в курсе групповой терапии принимают участие еще два человека: социальный работник женского пола и социальный работник или психолог мужского пола. Все трое, если им позволяет время, готовы для индивидуальных собеседований. Каждый пациент сам волен выбирать, с кем из троих он хочет побеседовать. Если все три руководителя прошли курс психоанализа, ситуацию вообще можно назвать почти идеальной, но абсолютной необходимости в этом нет. Впрочем, групповая терапия может быть вполне успешной, даже если сеансы проводит только один психиатр, а индивидуальные собеседования не практикуются.

Благодаря этому методу вредные болезненные симптомы устраняются на время или навсегда, и в некоторых случаях в сознании пациента происходят реальные перемены. В любом случае то, что пациент узнает о себе самом и о том, как жить в ладу с людьми, остается при нем на всю оставшуюся жизнь.

Понятно, что раз на раз не приходится, каждый случай индивидуален, но в общем и целом можно сказать, что если пациент ограничен в средствах, от групповой терапии он за те же деньги может получить примерно втрое больше, чем от индивидуальной.

С точки зрения общества групповая терапия даже более желательна, чем с точки зрения ограниченного в средствах индивида. В Америке проживают миллионы невротиков, у которых есть или еще будут дети. Каждый родитель-невротик с большой вероятностью воспитывает ребенка-невротика, и даже по одной этой причине число невротиков в мире растет в геометрической прогрессии. Каждый случай, когда невротик излечивается или хотя бы осознает свою болезнь, несет в себе благо следующим поколениям.

Поскольку квалифицированных психиатров в Америке не так уж много, а квалифицированных психоаналитиков и того меньше, вылечить миллионы невротиков индивидуально им не под силу. Групповая терапия позволяет каждому психиатру лечить в пять или десять раз больше пациентов, чем это возможно, занимаясь с каждым индивидуально. Хоть он и не может дать каждому пациенту то, что мог бы дать при индивидуальном подходе, он, по крайней мере, может помочь своим пациентам больше узнать о себе самих и о человеческой психике в целом, благодаря чему те смогут лучше исполнять свои родительские обязанности. Сточки зрения будущего нации стать при помощи психиатра хорошим родителем важнее, чем вылечиться самому. И в этом главная ценность групповой терапии.

8. Психоанализ в деле

Мы не будем пытаться здесь описывать ортодоксальную процедуру психоанализа, потому что это слишком сложно. Мы лишь попытаемся показать, как правильно настроенный психиатр судит о проблемах пациента. Работая с Рексом Бигфутом, доктор Трис говорил и внушал больше, чем практиковал это обычно, и мы выбрали для иллюстрации именно этот случай, потому что комментарии доктора помогают проследить ход его мыслей.

Жизнь была для Рекса Бигфута настоящей головоломкой. Несмотря на свою необычную фамилию[16], Рекс не имел индейской крови. Родина его предков находилась где-то к западу от Омска и к востоку от Сан-Франциско, некоторые из них были великими людьми. В детстве Рекс жил нормальной жизнью, дружил с такими же сорванцами, развлекаясь тем, что поднимал соседские молотилки на крышу сарая и взрывал динамитом отхожие места.

Женившись на Гале Эрис, девушке, которую он видел в своих самых сладких снах, он некоторое время думал, что распрощался со своим одиночеством. Но вскоре проблемы возобновились с еще большей силой, чем это было после смерти отца. Впрочем, это был не его отец, но он всегда думал об умершем как о своем отце. Это была одна из первых головоломок его жизни[17].

Одним январским днем в больничной столовой доктор Пелл, дерматолог, рассказал о Рексе доктору Трису. Доктор Пелл полагал, что психиатрия могла бы помочь Рексу, хотя некоторые врачи не были с ним согласны[18]. Доктор Трис сказал, что возьмется за это дело, хотя и не был уверен, что ему удастся добиться сколько-нибудь большого успеха.

На следующий день доктор Пелл отправил Рекса к доктору Трису. Рекс вошел в его кабинет не без опаски. Это был крупный, плотного телосложения мужчина, но слишком робкий и пугливый для своих внушительных габаритов. Раньше ему удавалось кое-как справляться со своими страхами, держась тише воды, ниже травы[19]. Но с течением времени ему становилось все труднее, потому что окружающие смеялись над ним, когда он снимал шляпу, и смеялись, если он ее не снимал. Доктор Трис не стал просить его снять шляпу[20], и очень скоро Рекс рассказал ему всю историю своей жизни, включая тайны, которыми он никогда ни с кем не делился.

Рексу в докторе Трисе понравилось то, что он его почти не перебивал. У Рекса было много мыслей, которые ему не терпелось высказать человеку, который был умнее его самого, но все врачи, с которыми он сталкивался до сих пор, не давали ему сказать и слова, лишь задавали вопросы. Это сбивало его с толку и вызывало ощущение, будто то заветное, что ему хотелось поведать им, большого смысла не имеет и лишь отнимет у врачей их драгоценное время. Доктор Трис предоставил ему говорить обо всем, что Рекс сочтет нужным[21].

«Мой отец умер, когда мне было пятнадцать. Мне всегда было трудно с ним. Он не раз выгонял меня из дома, даже когда мне было десять-одиннадцать лет. Мне приходилось жить у моего дяди, преподобного Фолька, которого я не любил. Когда отец умер, меня не было дома, и я очень переживал по этому поводу. Наверное, у меня был нервный срыв[22]. Моя мать снова вышла замуж семь лет спустя, когда мне было двадцать, за семидесятилетнего старика. Его я тоже не любил. Он был уродлив и лыс.

Я чувствую себя ужасно усталым. Иногда даже плачу от усталости. Утром я просыпаюсь совсем разбитым[23]. Аппетит плохой, и сексуального желания почти нет. Это тревожит меня. И все началось в сентябре, когда я потерял прежнюю работу.

Сейчас я расскажу вам о своих настоящих бедах, о которых никогда еще никому не говорил. Когда я родился, моей матери было всего шестнадцать. Она развелась с моим настоящим отцом сразу после моего рождения, и я никогда его не видел. Я был все равно что незаконнорожденный. Наверное, она была беременна, когда выходила замуж. Человек, которого я всю жизнь называл отцом, любил повторять: „Ты не мой ребенок!“ Я не знал, что он имеет в виду. Мальчишки на улице обзывали меня разными словами, но и этих слов я не понимал. Вскоре после папиной смерти мой кузен Гораций Фольк сообщил, что этот человек не был моим настоящим отцом. Он слышал это от своего отца. Я не поверил. Когда же и мать призналась в этом, я понял, что это правда, но мне все равно как-то не верилось. Я был так протрясен, что на несколько дней сбежал из дома. Мать сказала, что была уже на седьмой неделе беременности, когда они с моим настоящим отцом поженились[24]. Наверное, я так и не смог ей этого простить. Во-первых, ей не следовало попадать в эту переделку, а во-вторых, раз уж так получилось, она должна была сразу же уезжать из Олимпии, где все об этом знали и сделали меня объектом насмешек. Простите, что плачу, рассказывая вам все это[25]. Никто от меня этого никогда раньше не слышал.

В августе я начал лысеть. До того у меня была густая черная шевелюра. И вот волосы начали выпадать. Конечно, это меня обеспокоило. У меня произошла стычка с боссом, и он сказал, что с первого числа увольняет меня. Мы с ним никогда не ладили, так что я понимал, что рано или поздно нам придется распрощаться, но произошедшее все-таки меня огорчило. Работа эта мне нравилась — на свежем воздухе и вдали от людей. Я знал, что, если потеряю работу, мне придется идти на завод, где надо будет работать в духоте, в окружении толпы людей[26] и кучи начальников и проверяющих[27]. Работа, где за тобой все время присматривают, мне никогда не нравилась.

Вот так все и случилось. Мне пришлось пойти на консервный завод к мистеру Кингу. Я работал там четвертый день, когда, принимая душ, заметил, что волосы лезут из меня клочьями. И теперь волос у меня не осталось, даже на теле. Мне больше не нужно бриться, и я всегда стыжусь снимать шляпу, потому что голова моя голая, как дыня, а кожа гладкая, как у женщины. И в душе я боюсь раздеваться перед другими мужчинами»[28].

Рекс рассказывал все это около часа, и, когда время визита подошло к концу, доктор Трис, попрощавшись с пациентом, начал изучать записи, присланные ему доктором Пеллом. Рекс прошел полное медицинское обследование, сдал все возможные анализы, но ничто из полученных данных не указывало на причины его заболевания. Волосы выпали полностью: голова, лицо, подмышки, лобок, руки, ноги — все было голо. Рекс сменил кучу врачей, перепробовал всевозможные лосьоны, мази, массаж, витамины, гормоны, солнечные лампы, инфракрасные лампы и прочие физиопроцедуры, какие только можно придумать. Ничего не помогало: те редкие волосы, что еще оставались, продолжали выпадать. К тому времени, как Рекс обратился доктору Трису, врачи уже опустили руки и отказались от дальнейшего лечения.

Назавтра Рекс снова пришел к нему в кабинет и рассказал сон, который приснился ему минувшей ночью.

«Мне приснился сон, о котором я хочу вам рассказать. Он не был похож на все другие сны. Мне вообще сны редко снятся. Последние четыре месяца не было ни одного. Но этот отличался от всех виденных мною снов. Он был про вас[29].

Я был в каком-то саду, окруженном забором. И вы были там со мной[30]. И тут я увидел, что на нас надвигаются шесть воронок, наверное, смерчи, и сказал: „Это конец света, это конец времен“[31]. И тогда я проснулся. Этот сон меня сильно напугал».

Поскольку Рекс не имел опыта в толковании снов, доктор Трис попытался помочь ему. Он спросил у Рекса, о чем ему напоминает этот сон.

— Давайте начнем с забора, например. О чем он вам напоминает?

— Ни о чем, — сказал Рекс, с минуту подумав. — Таких заборов я никогда раньше не видел!

— А как насчет шести смерчей?

— Они тоже ни о чем мне не говорят. У меня шесть братьев, если это имеет какое-то отношение к делу.

— Очень хорошо! — воскликнул доктор Трис, и разговор переключился на братьев. Рекс сказал, что ему всегда казалось, будто его братья ближе к отцу и матери, чем он сам, потому что пасынок. Они перешли к обсуждению вопроса, как важно ребенку, чтобы вырасти счастливым человеком, чувствовать, что его любят и что ему позволено любить. И вдруг Рекс сказал:

— Наверное, забор отгораживает меня от окружающих людей, оберегая меня от покушений на мою личную жизнь с их стороны. Но вы же были внутри вместе со мной!

— Ничего удивительного, — ответил доктор. — Шесть братьев угрожали вашей безопасности подобно шести смерчам, а благодаря мне вы начинаете чувствовать себя спокойнее. Вы вынуждены отгораживать свои личные чувства от посягательств со стороны внешнего мира, потому что встревожены своим происхождением. Люди могли бы узнать слишком много, если бы вы не таили свои мысли от них. Но вы готовы признать меня своим другом, человеком, который постарается помочь, а не навредить, если вы допустите его в сад своих чувств. Понимаете, что я имею в виду?

— Верно, — сказал Рекс. — Мне не нравится, когда люди слишком близки со мной, даже жена. Я как будто стыжусь себя.

— Этот сон означает: «Я чувствую себя в безопасности в своем убежище, но это долго не продлится, потому что слишком много угроз повсюду».

— Интуиция подсказывает мне, что чувства по отношению к матери беспокоят вас больше, чем вы думаете[32]. Вы, должно быть, сильно любите ее, но вас оскорбило то, как она забеременела вами. В этом одна из причин, почему ваши чувства так перепутаны. Думаю, есть еще что-то, связанное с ней, о чем вы позабыли, но это продолжает терзать вас.

— Наверное, я сильно стыжусь ее.

— Видите ли, выясняется, что физические симптомы болезни на фоне беспокойства зачастую в каком-то смысле отвечают интересам пациента[33]. Например, мне кажется, что ваше облысение, которое, конечно, тревожит вас, позволяет вам избегать общества, служит оправданием этому. Нельзя ли предположить, что вы так стыдитесь себя и своей матери, что прячетесь от людей?

— Это верно. Мне нравится быть одному. Я всегда нахожу причины, чтобы не ходить с женой туда, куда ей хочется пойти со мной, в церковь например. Она меня уговаривает, обрабатывает, но в последний момент я все-таки отказываюсь. Иногда мне очень стыдно за такое свое поведение, но находиться в людных местах выше моих сил.

— Теперь вы видите, что облысение дает вам хороший повод никуда не ходить, не испытывая по этому поводу чувства вины. Получается, что быть лысым не так уж плохо, а?

— Наверное, в каком-то смысле вы правы. Во всяком случае, я понимаю вас.

Когда Рекс ушел, доктор Трис немало воодушевился. Он, как обычно, записывал все, что говорил Рекс, чтобы использовать полученную информацию в дальнейших беседах с Рексом и на будущее, если столкнется с похожим случаем и захочет узнать, что кроется за физическим симптомом. По итогам последней беседы он сделал запись:

«Не думаю, что волосы у него в ближайшее время начнут отрастать, несмотря на сложившиеся хорошие отношения с врачом, чего в некоторых случаях достаточно, чтобы началось излечение симптома. Он все еще боится, что „смерчи“ поглотят его, если облысение прекратится. Думаю, волосы начнут отрастать только тогда, когда в снах Рекса проявится его полное доверие ко мне»[34].

Во время третьей беседы доктор Трис разъяснил Рексу сущность приема «свободных ассоциаций». Он предложил Рексу лечь на кушетку, сам сел в удобное кресло в изголовье, вне поля зрения Рекса. Но комфортное положение не очень помогло. Рекс довольно долго лежал в полном безмолвии. Наконец доктор Трис решил нарушить затянувшееся молчание и пояснить, что он хочет услышать от пациента.

— У каждого свой собственный ход мыслей, — сказал он. — Я не могу рассчитывать, что ваш поток сознания совпадает с моим, но хочу на своем примере показать, что я понимаю под «свободными ассоциациями». Начать можно с любой мелочи, например с цвета, который вы видите, закрыв глаза. С этого я и начну.

Закрыв глаза, я вижу красный цвет. Он напоминает мне красный флаг, который наводит на мысль о России и коммунистах, которые вызывают в памяти образ одной моей знакомой девушки, она какое-то время была коммунисткой, но потом она ударилась в религию. И это напоминает мне о другой религиозной девочке, которую я знал в детстве. При этом вспоминается, как напугал нас ее старший брат, когда застукал нас в момент поцелуя. В то время нам было где-то по пять лет. Я так испугался, что перестал с ней общаться. Больше я ее не видел, но слышал, что, повзрослев, она стала очень толстой. Это напоминает мне, что я никогда не любил сало, если оно не было прожарено до хруста, почти горелое.

В этот момент доктор открыл глаза и произнес:

— Как видите, я начал с красного цвета и дошел до религии, от нее — до своей подруги детства, а потом и до жареного сала. Я мог бы двигаться и дальше, причем в разных направлениях. Должен сказать, что о некоторых вещах я умолчал, потому что вам нежелательно много знать о моей личной жизни[35], но вы от меня ничего скрывать не должны.

Рекс попробовал снова, но мысли, которых ждал от него доктор, по-прежнему не шли на ум. Доктор Трис нетерпения не проявлял[36]. По истечении отведенного на визит времени он пожал Рексу руку и сказал: — Не переживайте, спешить нам некуда. Я знаю, как это трудно в первый раз.

Когда Рекс пришел на следующий день, доктор сразу же предложил ему лечь и повторил инструкции насчет свободных ассоциаций. Рексу они по-прежнему не давались. После долгих периодов молчания доктор спрашивал: «Ну, и о чем вы думаете?» — на что Рекс отвечал: «Ни о чем. Абсолютно ничего в голову не приходит. Это выше моих сил».

Но вот наконец Рексу вспомнилась одна знакомая девушка, которая забеременела от его старшего брата и сразу бросила его, и он поведал об этом врачу. Подбадриваемый доктором, Рекс вспомнил дополнительные детали той истории. Начало было положено, мысли и слова потекли свободнее. Однако через некоторое время опять наступила продолжительная пауза, и когда доктор снова спросил Рекса, о чем он думает, тот медленно заговорил:

— Сейчас я расскажу вам то, о чем никогда никому не говорил. Всех деталей я не помню, и иногда даже сомневаюсь, происходило ли это на самом деле. Впрочем, в другие моменты я бываю абсолютно уверен, что так все и было[37]. Наверное, все-таки было. Мысли какие-то смутные и спутанные.

Помнится, мы гуляли с матерью по проселочной дороге среди пшеничных полей, и она встретила какого-то мужчину, и они занялись любовью прямо там, в поле, у меня на глазах. Кажется, мне тогда было года три. Мне все это не понравилось, но я не понимал, что именно здесь не так. У меня было чувство, что я не должен там находиться. Казалось, передо мной разворачивается нечто грязное. По-моему, больше всего меня занимало чувство, что все это некрасиво по отношению к моему отцу.

Не знаю, кем был этот человек. Не думаю, что я встречал его раньше. Это был мужчина крепкого телосложения. Ничего другого вспомнить не могу, только то, что он был лысым.

Я никому об этом раньше не рассказывал. Моей матери в то время было лет девятнадцать, насколько я могу судить. Тогда меня это сильно взволновало, но думаю, что я простил ее за это.

А сейчас я думаю о проделках, которыми мы забавлялись мальчишками. Помнится, одной лунной ночью мы проползли на животах целую милю по полю, чтобы украсть несколько дынь, а потом оказалось, что они еще зеленые. Интересно, лечение таким же долгим будет? Это меня нервирует. Думаю, вы хороший человек, но у меня постоянно возникает ощущение, что вы вот-вот разозлитесь и назовете меня ублюдком[38].

Рекс рассказал и о некоторых других своих воспоминаниях. Врач слушал внимательно и, когда время сеанса почти подошло к концу, остановил Рекса и прокомментировал сказанное им. Он указал на то, что почти все воспоминания Рекса связаны с «запретным плодом». Рекс не понял этого выражения, и доктор Трис пояснил, что имеет в виду те вещи, которые делать не принято, но в которых люди находят удовольствие. Кроме того, все воспоминания были связаны с разочарованиями. Его брата разочаровала подружка, самого Рекса разочаровала мать, а мальчишек разочаровали дыни. В воспоминаниях Рекса все люди, которые делали то, что делать не полагалось, не извлекали из этого никакой пользы для себя. Этот опыт сдерживал Рекса, не позволяя ему делать многое из того, что большинство других людей совершили бы без колебаний, и этим отчасти объяснялись его осторожность и боязливость.

Рекс не сознавал, что во всех его воспоминаниях было нечто общее. Он считал свои истории не связанными между собой и немало удивился, когда доктор Трис указал, что их объединяет.

Записав беседу, доктор Трис сделал также несколько замечаний, о которых Рексу ничего не сказал, поскольку считал, что Рекс к этому еще не готов.

«Рекс никак не прокомментировал тот факт, что его отчим и тот мужчина, с которым его мать занималась любовью, были лысыми, как и он сам сейчас, и, рассказывая историю о мальчишках, воровавших дыни, не вспомнил о том, что ранее называл себя „лысым, как дыня“».

Примерно через неделю Рексу приснился другой сон.

— Мне приснилось, что в одной комнате со мной были моя жена и вы. Мы собрались по какому-то очень радостному поводу. Там был инструмент, на котором никто не умел играть. Орган. У меня никогда не получалось играть на нем, хотя всегда хотелось.

Доктор Трис решил, что этот сон, особенно та его часть, о которой Рекс сказал «у меня никогда не получалось играть на нем», должен был символизировать какие-то проблемы в сексуальной жизни Рекса. Пациент ответил на его умозаключение так:

— Что касается секса, то в большинстве случаев у меня не получается довести дело до конца. Даже после долгих попыток приходится сдаваться: ничего не выходит. Начать мне нетрудно, но вот кончить не могу.

Гала Эрис была для меня всего лишь одной из многих знакомых девушек, не более того. Я с кем-то встречался, пока однажды ночью мне не приснился чудесный сон о Гале и ее старшей сестре Лавинии. Но во сне случилось то же, что происходило и наяву — ничего не получилось. Гала лежала в прозрачном платье, а я просто стоял и смотрел на нее. Мне хотелось коснуться ее тела, но я не сделал этого[39]. Она казалась такой прекрасной, и я чувствовал себя настолько превосходно, что, в следующий раз столкнувшись с ней наяву, я пригляделся к ней внимательнее. Затем я начал за ней ухаживать. С того дня я со своей прежней подружкой не встречался[40].

Когда время сеанса приблизилось к концу, доктор Трис перебил Рекса:

— Вы сами видите, что в своем нынешнем состоянии всегда что-то собираетесь сделать, но б последний момент не решаетесь. Вы намереваетесь пойти в церковь, дойти до оргазма, но в итоге не делаете ни того, ни другого. Это в реальной жизни. И во сне то же самое. Вы хотите и готовы играть на органе, но не играете. Вам снится ваша будущая жена, вы восхищены ею, но, как и в реальной жизни, ничего не происходит.

Рексу слова врача показались интересными, он сказал, что на это можно взглянуть и под другим углом.

— То же самое происходит, когда я пытаюсь на что-нибудь решиться. Мне никогда не удается принять твердое намерение. Например, меня хотела усыновить богатая семья. Я так и не решился поселиться у них. Это были Фарбанти, они купались в деньгах. Уж не знаю, почему они хотели взять меня к себе. То же самое и с работой. Иногда мне предлагают место получше того, что я занимаю, но я долго колеблюсь и в конце концов свой шанс упускаю. Наверное, такая нерешительность сыграла большую роль в моей жизни.

За последние два дня ситуация с волосами несколько улучшилась. Они выпадают уже не так быстро. Знаете, я верю в сновидения. Несколько дней назад мне впервые в жизни приснилось, что я застрелил кого-то (двоих мужчин).

— Вы хотите сказать, — произнес доктор Трис, — что наконец-то смогли позволить себе ненавидеть кого-то хотя бы во сне и что-то предпринять по этому поводу, а не просто терзаться ненавистью?[41]

— Наверное, так, — согласился Рекс.

На следующей неделе Рекс поведал историю, которая произвела на доктора Триса большое впечатление. В раннем детстве он играл со своими кузинами в «дом»: Мэри Фольк изображала мать семейства, а он — отца. Когда они сняли с себя одежду, «как делают папа и мама», их за этим занятием застукали, и Рексу сильно влетело.

— Мне одно непонятно, — сказал Рекс. — Откуда я знал обо всех этих вещах в то время? Мне было лет шесть, и я абсолютно уверен, что к тому моменту ни разу не видел, чтобы кто-то занимался любовью, но я будто твердо знал, как это делается.

— Но ведь вы в три года видели, как занимались этим ваша мать и незнакомый мужчина, — напомнил врач.

— Какой мужчина? — удивился Рекс.

— Тот лысый мужчина, который занимался любовью с вашей матерью в поле, — ответил врач, ничуть не удивленный тем, что Рекс забыл об инциденте, о котором сам же и рассказывал.

Рекс рывком поднялся с кушетки.

— Верно, — сказал он в возбуждении. — Так и было. Откуда вы об этом знаете? Разве я вам говорил?[42]

Здесь, в конце третьей недели лечения, мы оставим Рекса и доктора Триса. Волосы у Рекса отрастали все быстрее по мере того, как он все откровеннее выражал свои чувства вместо того, чтобы сдерживать их (и волосы), как часовую пружину. Примерно шесть недель спустя голова Рекса была уже полностью покрыта волосами, поначалу совершенно белыми, но постепенно восстановившими свой прежний темный цвет.

Хотя восстановление волосяного покрова было большим делом для Рекса, это составляло лишь первый этап лечения. По мере отрастания волос и продолжения курса лечения у Рекса появились сердцебиения, а сам он становился все мрачнее. Доктор Трис предвидел это: как и в случае с кузеном Рекса Горацием Фольком, излеченный симптом сменился другими. Все неудовлетворенные напряжения либидо и мортидо постепенно сконцентрировались в новом наборе симптомов, которые проявлялись сильными сердцебиениями и приливом крови к лицу всякий раз, когда Рекс входил в кабинет врача. На избавление от этого нового, «искусственного» симптома, невроза переноса[43], потребовался почти год, и к концу этого срока Рекс был уже совсем другим человеком. Он стал гораздо более общительным и разговорчивым, быстро принимал решения, его сексуальная жизнь нормализовалась, и он отлично справлялся со своей новой должностью начальника участка на консервном заводе, не впадая в панику всякий раз, когда ему приходилось что-то от кого-то требовать. Счастье вернулось в семью, и жена, и дети, прежде жившие в гнетущей атмосфере депрессии и болезни, вздохнули с облегчением.

Мы не коснулись здесь более глубоких стадий лечения, когда Рекс начал понимать, что даже в трехлетнем возрасте он был сексуально взволнован прелюбодеянием матери, и испытывал поэтому такое чувство вины, что уже в зрелом возрасте не мог жить нормальной сексуальной жизнью «из страха, что лысый мужчина может отрезать Рексу пенис, как только он кончит» (это приснилось ему однажды ночью). Мы не вдавались в рассмотрение его облысения как средства самонаказания, как метода привлечения внимания и как способа сказать своей матери: «Смотри, ты любила лысого мужчину, а теперь я тоже лысый!»[44]

Лечение, описанное нами, отнюдь не применимо ко всем лысым мужчинам. Оно может помочь (и, возможно, лишь в редких случаях) только тем, у кого волосы начинают выпадать внезапно, оставляя голые «проталины» по всему телу. И надо помнить, что когда «волосяной» невроз закончился, его тут же сменил невроз тревоги. Поэтому механизм, благодаря которому волосы начали отрастать, не являл собой излечение, а был лишь сменой одного симптома другим, причем второй симптом, будучи неврозом переноса, был привнесен «искусственно» как часть лечения. И только когда пациента удалось вылечить от второго невроза, его можно было считать здоровым.

9. Как выбрать врача

Человеческой психикой занимаются специалисты стольких профессий, что обычному человеку трудно отличить их друг от друга. Но представители этих профессий — люди обидчивые, им не нравится, когда их путают. Особенно важно отличать друг от друга разные специальности, если вы намерены обратиться к кому-нибудь за советом или лечением.

Термин психиатр первоначально означал врача, специализировавшегося на лечении психических болезней. В наши дни психиатром называют специалиста, который не только лечит неврозы, психозы и эмоциональные расстройства, но и пытается их предупреждать. Он старается помочь людям более здраво смотреть на вещи и давать им советы, основываясь на своем опыте работы с другими людьми, знании их чувств по отношению к самим себе, к миру и к людям, их окружающим. Психиатр должен иметь диплом доктора медицины.

Окончив медицинский вуз, будущий психиатр проходит обязательную последипломную практику в статусе интерна, в течение которой он может принимать роды, удалять миндалины и аппендиксы и производить вскрытия и т. д.

По окончании интернатуры он проходит специализированную подготовку в больнице точно так же, как его коллеги, желающие стать хирургами, кардиологами и т. д. После завершения этого подготовительного периода он может заняться частной практикой. Однако если он хочет иметь как психиатр общенациональное признание, его специализированная подготовка должна продолжаться не менее пяти лет после завершения интернатуры. После этого он сдает устный, письменный и практический экзамены и становится «дипломантом Американской коллегии психиатров и неврологов». Есть, правда, небольшое число высококвалифицированных психиатров, которые подобных экзаменов не сдавали, но если вы человек непосвященный, то единственная возможность быть уверенным, что вы попали к врачу, хорошо знающему свое дело (если только его не рекомендовал вам другой врач, которому вы полностью доверяете), — убедиться, что у него есть диплом Американской коллегии психиатров и неврологов. Нет законов, которые запрещали бы врачу именоваться психиатром, если он того захочет, но лучший способ убедить в своей квалификации медицинское сообщество — сдать соответствующие экзамены.

Невролог тоже должен быть дипломированным врачом. Если психиатр призван помогать людям здраво мыслить и сохранять эмоциональное равновесие, то невролог специализируется на заболеваниях головного мозга, спинного мозга и нервов. Многие психиатры являются одновременно и квалифицированными неврологами, и наоборот. Между этими двумя специальностями существует тесная связь, как о том свидетельствует само название коллегии, которая подтверждает квалификацию тех и других специалистов. Иногда врачей, практикующих в обеих областях, называют нейропсихиатрами.

Некоторые психиатры, впрочем, считают, что психика больше связана с деятельностью эндокринных желез, нежели мозга, во всяком случае, с точки зрения практической медицины, и потому выбирают в качестве второй специальности не неврологию, а эндокринологию.

Психоаналитик, как уже было сказано, — это психиатр, специализирующийся в особой форме терапии, известной как психоанализ. Чтобы стать психоаналитиком, психиатр после нескольких лет подготовки должен пройти дополнительную специализированную подготовку в одном из признанных «психоаналитических институтов», где он учится под началом группы опытных аналитиков. Чтобы получить профессиональное признание, каждый аналитик сначала должен сам подвергнуться психоанализу. Таким образом, прежде чем врач будет считаться готовым практиковать психоанализ, он должен проучиться еще шесть-восемь лет после окончания обычной для всех врачей интернатуры.

Есть небольшая группа психоаналитиков, составляющая исключение из этого правила, и многие из них очень опытны и квалифицированны. Их называют «непрофессиональными аналитиками». У них нет врачебных дипломов. Они были допущены к учебе в «психоаналитических институтах» после тщательной проверки их умственных способностей, искренности, честности, образованности, эмоциональной устойчивости и понимания человеческой природы. Впрочем, в большинстве своем непрофессиональные аналитики принадлежат к прошлой эпохе, потому что с некоторых пор американские институты принимают для подготовки только дипломированных врачей. Разумеется, в этих институтах подготовку проходят также многие социальные работники, медсестры, психологи, учителя, юристы, священники и другие люди, которые по роду службы сталкиваются с людскими проблемами и поэтому хотят больше знать о человеческой природе. Однако даже после специального обучения этим непрофессионалам не разрешается заниматься практическим психоанализом.

В 1929 году Британская медицинская ассоциация провела исследование, касающееся употребления термина «психоаналитик», и ее официальное заключение было таким:

«Как в медицинской, так и в непрофессиональной среде наблюдается тенденция применять термин „психоанализ“ в очень вольном и широком смысле. Этот термин правомерно употреблять лишь в отношении метода, разработанного Фрейдом, и теорий, возникших из применения этого метода. Следовательно, психоаналитик — это лицо, применяющее технику Фрейда, и тот, кто этой техникой не пользуется, не должен называться психоаналитиком, какие бы другие методы он ни применял. В соответствии с этим определением и во избежание недоразумений термин „психоаналитик“ следует зарезервировать лишь за членами Международной психоаналитической ассоциации…»

Стоит также сказать, что ни одна из «отколовшихся» школ (то есть школ Юнга, Адлера, Ранка, Штекеля и др.), за исключением разве что группы Хорни, не требует от своих последователей столь продолжительной, тщательной и полной самопожертвования подготовки, какая требуется от тех, кто хочет влиться в ряды ортодоксальных психоаналитиков-фрейдистов, да и возможностей для такой подготовки они не имеют.

В то время как психиатры и психоаналитики интересуются тем, как личность человека предопределяет его жизнь, психологи интересуются преимущественно отдельными аспектами человеческой личности, работая в различных специализированных ситуациях[45]. Психиатра можно уподобить человеку, который интересуется содержанием поэмы, а психолога — человеку, который изучает ее грамматический строй. Психометрист — это психолог, специализирующийся на измерении умственных способностей. Большинство психометристов занимаются тестированием интеллекта и способности сознавать и решать проблемы. Психолог-физиолог интересуется связями между психикой и различными органами, обслуживающими ее, такими как мозг, органы слуха и зрения.

После окончания колледжа и получения степени бакалавра психолог выбирает для себя специализацию, в рамках которой он продолжает учебу до получения диплома магистра гуманитарных наук или доктора философии. За редким исключением, психологи не имеют степени доктора медицины. Большинство психологов, являющихся дипломированными врачами, относятся к сфере физиологической психологии, поскольку она тесно связана с неврологией и требует значительных медицинских знаний. В прошлом некоторые психологи допускались на учебу в психоаналитические институты и становились квалифицированными психоаналитиками, но теперь это невозможно, во всяком случае, они не могут стать аналитиками, признанными Американской психоаналитической ассоциацией. Некоторые психологи, не являющиеся врачами, практикуют клиническую психологию и психотерапию. Большинство признанных психологов являются членами Американской психологической ассоциации.

Всякий, кто нуждается в психотерапии или в психиатрической консультации, должен быть уверен, что обращается к квалифицированному специалисту. В некоторых штатах любой человек может повесить у себя на двери табличку «Психиатр» или «Психоаналитик», поскольку слова эти никаким копирайтом не защищены. Это таит в себе опасность для тех, кто нуждается в квалифицированной помощи, поскольку «лечение» у шарлатанов может только усугубить положение, да еще и опустошить их кошельки настолько, что лечение у настоящих профессионалов станет непозволительной роскошью. Есть несколько способов проверить истинную квалификацию человека, который именует себя психиатром или психоаналитиком.

В справочнике Американской медицинской ассоциации, который можно найти в большинстве публичных библиотек, содержатся имена всех врачей, имеющих лицензию для работы в США и Канаде, с указанием вуза, который они закончили, и специальности. Там также указано, является ли данный врач дипломантом соответствующей специализированной коллегии.

Официальный перечень членов Американской психиатрической ассоциации содержит имена всех врачей, которые принадлежат к этой организации, то есть почти всех американских врачей, прошедших специальную подготовку (имеющих и не имеющих диплом Американской коллегии психиатров и неврологов). Ассоциация публикует также биографический справочник, где описывается жизненный путь каждого члена ассоциации, чтобы читатель сам мог судить о его компетентности.

Справочник медиков-специалистов содержит имена дипломантов всех американских специализированных коллегий, включая хирургов, акушеров, психиатров и т. д. Там перечислены все психиатры, успешно проэкзаменованные Американской коллегией психиатров и неврологов, указаны различные профессиональные общества, в которых они состоят. Имя психиатра в этом справочнике является гарантией его компетентности. Те же, кто в этот список не попадает, могут быть компетентными, но могут таковыми и не быть. Многие пожилые психиатры не сдавали экзаменов перед Коллегией, и потому в справочнике их имена не названы.

В Америке почти все квалифицированные психоаналитики являются членами Американской психоаналитической ассоциации. Исключение составляют психоаналитики Нью-Йорка, которые создали для себя новые организации. Члены этих новых организаций могут быть вполне квалифицированными специалистами, прошедшими в прошлом полный курс подготовки, но они более не признаются в качестве ортодоксальных психоаналитиков, почему им и пришлось сформировать свои собственные группы. В большинстве крупных городов есть также группы психоаналитиков-учеников, которые не являются членами общенациональной Ассоциации, но поддерживают связь с местными психоаналитическими институтами, признанными Ассоциацией. Членство в Американской психоаналитической ассоциации служит гарантией компетентности в этой области. Те же, кто не состоит в Ассоциации, заслуживают доверия, если связаны с местным Институтом. Если человек, называющий себя психоаналитиком, не принадлежит ни к местному Институту, ни к общенациональной Ассоциации, это означает, что он либо порвал с ортодоксальными аналитиками, либо не имеет надлежащей (с ортодоксальной точки зрения) психоаналитической подготовки.

Число квалифицированных психоаналитиков невелико (вероятно, менее 300 во всей Америке), и почти все они сосредоточены в крупных городах (Бостон, Чикаго, Детройт, Лос-Анджелес, Нью-Йорк, Филадельфия, Сан-Франциско, Топика и Вашингтон). Поэтому человеку, желающему пройти сеансы психоанализа, придется ехать в ближайший крупный город, где есть психоаналитический институт или психоаналитическое общество.

Искать психиатра или психоаналитика, листая желтые страницы телефонной книги, — дело ненадежное. Многие высококвалифицированные специалисты нарочно не оставляют свои координаты на этих страницах, потому что не хотят оказаться в одном списке с неквалифицированными людьми, а зачастую просто мошенниками, которые рекламируют свои услуги под рубрикой «Психиатр» или «Психоаналитик». Если психиатр или психоаналитик заявляет о своем существовании аршинными неоновыми вывесками, это не настоящий специалист. Подлинные мастера психоанализа — люди высокой морали и подобной саморекламой не занимаются.

Следуя этим указаниям, каждый нуждающийся в квалифицированной помощи сможет найти компетентного специалиста. Если вам повезло с семейным врачом, который искренне заботится о вашем психическом здоровье, его советами пренебрегать не следует. Во многих городах есть также признанные психиатрические клиники, куда можно обратиться за психиатрической помощью и советом. В любой подобной клинике вам охотно назовут имена частных психиатров, если вы чувствуете, что нуждаетесь в более интенсивном лечении, чем то, которое может обеспечить клиника. При этом следует помнить о разнице между психиатрической и психоаналитической терапией, чтобы быть уверенным, что вам рекомендуют именно того врача, который вам нужен.

В больших городах, где работает много квалифицированных врачей, не так уж важно, к кому из них обратиться. И вообще, если вы хотите подвергнуться психоанализу, весьма неразумно переходить от врача к врачу, повинуясь первому капризу. Вы должны принять четкое решение и претворить его в жизнь. Если вы нашли квалифицированного аналитика и он вам чем-то не нравится, пусть лучше ваше критическое отношение к нему станет проблемой анализа, чем оправданием для отсрочек или для отказа от принятого решения.

Примечания для философов

1. Что такое психоанализ?

Если кто-то предпочитает определять науку таким образом, который исключает психоанализ из перечня научных дисциплин, это их право. Однако их прокрустовы попытки подвести «психологию», как они ее понимают, под какое-то искусственное определение науки только мешает их усилиям, направленным на познание человеческой природы. Иногда создается впечатление, что если законы природы не согласуются с книжными, то, по их мнению, это ошибка природы, а не книг. Психоаналитики же готовы менять книги, включая и словари, если последние не согласуются с естественными законами.

Одна из лучших книг, раскрывающих вопросы, обсуждавшиеся в этом разделе:

Ives Hendrick, Facts and Theories of Psychoanalysis.

См. также: сборник «Psychoanalysis Today», edited by A. Sandor Lorand.

2 и 3. Процесс анализа

Тем, кто особенно заинтересовался предметами, которые обсуждались в этой главе, включая вопросы о том, что такое психоанализ и чем он не является, кто является настоящим психоаналитиком, а кто нет, настоятельно рекомендуется почитать следующую работу:

Lawrence S. Kubie, Practical Aspects of Psychoanalysis: A Handbook for Prospective Patients and Their Advisors.

4. Кому следует подвергнуться психоанализу?

Конечно, судьям и государственным чиновникам. Мы считаем себя умными людьми, но при этом допускаем, что наша судьба и судьбы всего мира отчасти зависят от прихотей Ид избираемых нами официальных лиц. Мы видим сплошь и рядом, как эмоции людей искажают их представления о реальности, но есть люди, чьи представления о реальности должны всегда оставаться четкими и верными, если мы хотим, чтобы в нашей жизни царили справедливость, мир и человечность. В существующих условиях судьба преступника, которому по тяжести его преступлений предусмотрен срок от десяти до двадцати лет, в значительной мере зависит от того, как складывались отношения судьи со своими родителями в детстве, и даже от того, что он съел накануне на ужин. Сколько преступник получит, десять или двадцать? Это должно зависеть не от состояния напряжений судейского Ид, но от того, что лучше для общества и для самого преступника. Еще в большей степени это применимо к тем, кто занимает высшие посты в эшелоне государственной власти. Судьба народа может колебаться в зависимости от распределения психической энергии в головах руководителей, а не от того, что лучше послужит общественному благу в долгосрочной перспективе. Важна не атомная бомба сама по себе, а то, что решат с ней делать несколько конкретных лиц, возглавляющих государство. Печально, что те, в чьих руках судьба всего человечества, даже не думают о том, чтобы подвергнуться психоанализу, прежде чем брать на себя такую огромную ответственность, а ведь это позволило бы вершителям судеб, по крайней мере, узнавать моменты, когда они находятся под воздействием вытесняемых напряжений.

5. Фрейд

См.: Harms Sachs, Freud, Master and Friend.

См. также: A. A. Brill, Freud's Contribution to Psychiatry.

6. Диссиденты

См.: Alfred Adler, Understanding Human Nature. Сжатое изложение теорий Юнга можно найти в работе

Jolan Jacobi, The Psychology of Jung.

В 1945 году в сентябрьском номере официального органа Американской психиатрической ассоциации «The American Journal of Psychiatry» была напечатана статья С. С. Фельдмана под заголовком «Доктор Юнг и национал-социализм» (S. S. Feldman, «Dr. С. G. Jung and National Socialism»). В этой статье утверждалось, что Юнг активно сотрудничал с нацистами еще в 1934 году. Это подтверждается документальным отчетом о деятельности Юнга в период возвышения нацистов и выдержками из его сочинений той поры. Попытка отмести эти обвинения и защитить Юнга была сделана в журнале «The Psychiatric Quarterly», где в апреле 1946 года была напечатана статья Эрнеста Хармса «Карл Густав Юнг — защитник Фрейда и евреев» (Ernest Harms, «Carl Gustav Jung — Defender of Freud and the Jews»). Вопрос не в том, одобряют ли последователи Юнга его частную жизнь, но в том, не повлияли ли его личные предрассудки на объективность его психологических наблюдений.

Самое полное и удобочитаемое изложение взглядов Хорни можно найти в сборнике «Are You Considering Psychoanalysis?», редактором которого выступила она сама.

Трудно удержаться от искушения возразить на некоторые утверждения, содержащиеся в этой книге. Например, там сказано, что, согласно фрейдистским концепциям, стремление к росту является «свидетельством какой-то болезни». Это неверно. Среди ортодоксальных последователей Фрейда стремление пациента к росту считается важным указанием его перспективности. По некоторым причинам идеи Хорни находят особенно живой отклик в определенных политических кругах, считающих выводы ортодоксальных фрейдистов совершенно неприемлемыми. Но политическая привлекательность, какое бы значение она ни имела, не является сколько-нибудь надежным критерием научной правоты или терапевтической эффективности этих идей. С точки зрения популярности в обществе ортодоксальные фрейдовские теории, строящиеся на понимании семьи как базовой ячейки общества, должны иметь наибольшую привлекательность в глазах тех, кто смотрит на семью с тех же позиций, в то время как теории Хорни должны привлекать и привлекают большей частью тех, кто мыслит более широкими общественными категориями.

Отчет об экспериментах чикагской группы с укороченной формой «психоанализа» см. В работе

Franz Alexander et al., Psychoanalytic Therapy.

Сравнивая результаты модифицированных форм аналитической терапии с результатами ортодоксального психоанализа и решая, заслуживают ли такие методы право называться «психоанализом», можно поставить перед собой следующие вопросы:

1. Какие энергетические процессы и эмоциональные переживания имеют место во время психоанализа?

2. Каковы желательные результаты сеансов психоанализа?

3. От каких процессов и переживаний можно отказаться, не снизив при этом качество желаемого результата?

4. Как можно сократить продолжительность остающихся процессов и переживаний, не снижая планку желаемых результатов?

Если держать эти вопросы в уме, становится понятно, почему многие ортодоксальные, но отнюдь не зашоренные аналитики считают, что до сих пор нет модифицированных или сокращенных форм психоанализа, с помощью которых можно было бы достичь тех же результатов, какие достигаются путем традиционного фрейдовского анализа и которые имели бы полное право именоваться «психоанализом». Нет сомнений в том, что любая форма психотерапии в руках мудрого и опытного человека способна принести людям какую-то пользу, но чтобы называть какую-либо форму психотерапии «психоанализом», она должна отвечать определенным условиям: сам метод, переживания пациентов и достигнутые результаты должны быть достаточно близки к условиям, которые предполагает процесс психоанализа.

Читателю может быть любопытно, почему одни врачи становятся «фрейдистами», другие «юнгианцами», третьи — «хорнистами» и т. д. Каждый может и должен отвечать за себя, я лишь могу объяснить, почему я сам отдаю предпочтению фрейдовскому подходу.

Большинство людей согласятся с тем, что задача врача — назначать каждому конкретному пациенту такую форму лечения, которая в долгосрочной перспективе окажется наиболее благотворной. Например, с точки зрения долгосрочной перспективы пациенту с грыжей зачастую полезнее или безопаснее перенести операцию, чем носить бандаж, хотя бандаж приносит определенное облегчение, а операция на несколько дней свалит его с ног. Пациенты, страдающие грыжей, могут сидеть и неделями обсуждать, что они прочитали насчет сравнительных преимуществ бандажа и хирургического вмешательства, но решение приходится принимать хирургу, и именно в его руках будущее пациента. Если он человек добросовестный, то его умозаключение может подкрепляться только его собственным опытом и опытом других хирургов, мнение которых он уважает.

Точно так же и дилетанты от психоанализа могут обсуждать то, что они прочитали о Фрейде, Юнге, Хорни и т. д. Но врач, отвечающий за здоровье своих пациентов-невротиков, должен принять для себя четкое решение, как он намерен лечить каждого конкретного пациента, чтобы принести ему максимум пользы. Психиатр принимает это решение точно так же_х как хирург, основываясь на своем опыте и опыте коллег, которых он высоко ценит. Ответственность практикующего психиатра весьма отличается от ответственности тех, кто занимается отвлеченными академическими спорами.

Мое предпочтение теории Фрейда основывается на чисто эмпирических соображениях. В период учебы, который длился десять лет, я старался сохранять максимально объективное отношение к разным формам психиатрии и оставаться свободным от теоретических предрассудков. Моя цель была найти наилучший метод лечения душевнобольных, а не оправдать или опровергнуть чьи-то теории. Я пытался разработать свои теории, основываясь на собственных наблюдениях за больными и методами работы моих учителей, каждый из которых имел свой взгляд на вещи. Я не раз перечитывал работы Фрейда, Юнга, Адлера, Кана, Майера и других. Их труды каждый раз открывались мне по-новому, освещаемые моим личным опытом. В плане психодинамики идеи Фрейда в общем и целом наилучшим образом согласовывались с результатами клинических наблюдений. Теории Юнга, Адлера и Хорни по своей сути не отвечали моему личному опыту клинической работы, хотя некоторые из высказываемых ими идей подтвердились. Сточки зрения лечения неврозов ортодоксальный фрейдовский подход казался более многообещающим, чем остальные, обеспечивая пациенту максимум отдачи. Психиатру совсем необязательно «становиться фрейдистом» или «примыкать» к фрейдовской школе. Он лишь должен решить для себя, что его собственные наблюдения точнее согласуются с наблюдениями Фрейда и его ортодоксальных последователей, чем с чьими-то еще.

7. Групповая терапия

Как уже было сказано, большая часть материала этого раздела основывается на личном опыте автора. Среди американцев главным разработчиком психодрамы был Дж. Л. Морено (J. L. Moreno). Двумя выдающимися пионерами групповой терапии в Америке являются Трайгент Берроу и Поль Шильдер. Ими написана книга, где подробно разобраны различные аспекты групповой терапии, включая лекции, аналитические методы, а также методы музыкальной, танцевальной и кинематографической терапии. Методы и опыт этих авторов отличаются от моих.

8. Рекс Бигфут

Этот раздел представляет собой вымышленную композицию ситуаций, схожих с теми, что наблюдались в начальных стадиях лечения нескольких мужчин, страдавших общей алопецией.

9. Выбор врача

См.: Lee R. Steiner, Where Do People Take Their Troubles?

Заинтересованным в получении психоаналитической терапии стоит почитать уже упоминавшуюся книгу Lawrence S. Kubie, Practical Aspects of Psychoanalysis.

В этой же книге можно найти обсуждение вопроса о правильном определении «психоанализа» согласно исследованию Британской медицинской ассоциации, соответствующий отчет которой опубликован в номере «British Medical Journal» от 29 июня 1929 г.

Приложения