• Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей противоречивости, «вспомогательное „Я“» – сторону, предъявляемую окружающим. Между ними разыгрывается борьба.
• Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со «вспомогательными „Я“», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.
• Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, «вспомогательные „Я“» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью, как в случае с больным, представлявшим себя Гитлером.
Во вновь набираемую группу включаются пациенты без психопродуктивной симптоматики, способные к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящиеся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождающиеся места привлекаются также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имеющие желания выписаться.
Для прямого обращения к проблемам применяются такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием. Некоторым пациентам их психические расстройства мешают осознавать собственное поведение, зато они могут отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражает участникам различные аспекты их личности.
Свободному, открытому обмену чувствами в группе мешает трудность вербализации эмоций, отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решают психогимнастические упражнения, но основную роль играет привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и бывших участников групп. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводит к тому, что пациенты начинают более объективно воспринимать свое патологическое поведение и в результате появляется возможность его коррекции.
Современные авторы указывают на стимулирующее влияние включения больных шизофренией в малые неоднородные группы по нозологическому составу, возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. В связи с тенденцией к сокращению сроков госпитализации в большинстве случаев проводится краткосрочная групповая терапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, ему следует вести себя активно и директивно, отрыто, четко модулируя свои эмоции и рефлексию.
Используются также два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
Поступивший в клинику больной считает врача сотрудником ФСБ. Тот обещает ему принести из дома свой диплом врача и на следующий день показывает его. Больной:
– Ну, что я говорил: где, кроме как в ФСБ, можно за ночь изготовить такую корочку?
Терапевтическое сообщество
В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей.
В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместных развлечений, различных видов трудовой деятельности.
Основными принципами формирования терапевтической среды являются:
• демократизация – отказ от традиционных статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию;
• участие пациентов в терапевтическом процессе – пациенты выступают в качестве терапевтов друг для друга;
• разделение ответственности за социальное функционирование отделения;
• формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов.
Эффективность терапевтической среды обеспечивается следующими факторами:
• демократической выработкой решений и распределением ответственности;
• ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;
• высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;
• малым размером отделений;
• позитивными ожиданиями персонала;
• высоким моральным уровнем персонала;
• практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.
В 70-е годы я работал в психиатрической больнице заместителем главного врача по реабилитации, заведовал диспансерным отделением и полустационаром. В реабилитационную систему входили:
• диспансерное отделение;
• дневной и ночной полустационары;
• территориальные отделения;
• отделение пограничных состояний и детское отделение;
• лечебно-трудовые мастерские со швейным и картонажным цехом;
• тарный цех завода железобетонных изделий;
• перчаточный цех швейной фабрики;
• сельскохозяйственные филиалы больницы.
Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.
Реабилитация включала следующие этапы.
1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.
2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, психогимнастика, ритмика, настольные игры, дежурство по уборке, терапия совместной занятостью.
3. Беседы о профессии, рассказ на собрании больных о своей профессии, занимаемой должности, своих стремлениях, достоинствах работы, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.
4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, публичное выступление на определенную тему, участие в клубе пациентов.
5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликт-центрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.
6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях под наблюдением участкового врача диспансерного отделения.
В терапии средой важную роль играли реабилитационные медицинские сестры, прошедшие двухгодичную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, что позволяло им, в частности, активно выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывалась в дневнике наблюдений, с которым ежедневно знакомился лечащий врач.
Не менее важной являлась способность медсестры к открытому, четкому использованию в общении с больным всех видов невербальной коммуникации. Это делало поведение сестер понятным для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. Подобное поведение сестер служило также моделью поведения для больных. Медсестры участвовали в проведении поведенческой терапии, например, в форме функциональных тренировок поведения, двигательной и телесно-ориентированной терапии, библиотерапии, арттерапии и т. п.
По выходным в больнице проводились спортивные соревнования по волейболу, настольному теннису и шахматам. Один «аутист» неожиданно для всех принял участие в шахматном турнире и стал победителем, после чего начал проводить политинформации… На арттерапии пациенты стационарных отделений рисовали, лепили из пластилина, слушали и обсуждали музыкальные записи, стихи и рассказы, сочиняли истории и разыгрывали сценки. Пациенты полустационара занимались выжиганием по дереву, чеканкой, изготовлением всевозможных поделок из картона, папье-маше, дерева и тканей. Я видел потом в краеведческом музее в Загорске жар-птиц бывшей пациентки, где они занимали большой зал.
Химические зависимости
Алкоголизм
Групповая психотерапия А-зависимых необходима им в связи с эмоциональной изоляцией больных, приводящей к поверхностным и манипулятивным отношениям с окружающими. В процессе групповых взаимодействий пациент получает возможность сравнивать свое самовосприятие с фактическим поведением и его оценкой со стороны других. Он может также идентифицироваться с более продвинутыми членами группы, что облегчает ему идентификацию с ролью «непьющего алкоголика».
Групповая психотерапии особенно показана А-зависимым, которые нуждаются:
1) в коллективном сопереживании;
2) в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения;
3) в поддержке группы;
4) в коллективной опеке и внимании.
Группа включает обычно до 10 человек до 60 лет одного пола. Она является гетерогенной по возрасту, социальному и семейному положениям. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Предпочтительнее является закрытая группа, которая формирует прочную атмосферу эмоциональной поддержки, более активную, включенную позицию пациента.
В начале работы группы показаны тематические занятия, направленные на когнитивную перестройку сознания пациентов, и в первую очередь – на преодоление алкогольной анозогнозии. Первый шаг осуществляется в виде лекции с последующим обсуждением в малых и средних группах. Обсуждаются следующие положения.
1. Химическая зависимость является заболеванием:
• неизлечимым, т. е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ (ПАВ) больным, однако возможна нормальная жизнь без них;
• прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если потребление ПАВ продолжается; в случае возврата к употреблению ПАВ после длительного периода воздержания последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;
• смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления ПАВ, в том числе вследствие передозировки, самоубийства и несчастных случаев.
2. Зависимость развивается на телесном, психологическом, социальном и духовном уровнях.
3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления ПАВ.
4. Выздоровлением называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущий к улучшению качества жизни; этот процесс описан 12 шагами.
5. Выздоровление возможно только в определенной среде – среди людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления – то есть в анонимном сообществе АА.
6. Химическая зависимость – семейное заболевание; это означает, что страдает не только химически зависимый, но и его семья, а также друзья и коллеги.
Эффективны биографически-ориентированные и темоцентрические группы по 10–15 человек. В них обсуждаются анонимные, по возможности конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные. Страдающий алкоголизмом член группы рассказывает о своей болезни, затем вся группа обсуждает его исповедь. Больного, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового больного рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, выработке в себе прочных установок на трезвость.
Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются и обсуждаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Используются для обсуждения также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивации и тенденции, ищут новые формы поведения.
В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками, психотерапевт применяет ряд директивных техник: руководство психотерапевтическим процессом, направление хода дискуссии, сдерживание неконструктивных эмоциональных реакций, настойчивое побуждение к совместной выработке решений. В то же время терапевт не ведет себя авторитарно: он не опережает ход терапевтического процесса, не навязывает своих интерпретаций, не проявляет агрессии и не ставит себя в центр эмоциональных связей между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются неспособными самостоятельно решать стоящие перед ними задачи.
Дальнейшая работа направлена на решение личностных и социально-психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Она имеет личностную динамическую ориентацию, к ней привлекаются пациенты, имеющие мотивацию к работе над собой и определенные психологические ресурсы. Проводится работа с психологическими защитами и развитие духовности в группах по 6–8 человек.
В психотерапии учитываются характерологические особенности больных алкоголизмом по М. Е. Бурно.
Простодушные алкоголики. Выявляются преморбидная органическая акцентуация характера, грубовато-нежная душа, доверчивость, сочетание инертности и взрывчатости, благородства и обидчивости. Это смекалистые умельцы, близкие к природе, жалостливые и глубоко откликающиеся на заботу. Им хорошо помогают гипнотические сеансы с проникновенно-задушевными и в то же время строгими пожеланиями трезвой жизни, участие в клубах трезвости, которым руководит врач, выполняющий роль отца-спасителя, трезво живущего ради своих детей.
Авторитарные (эпилептоидные) алкоголики. Преморбидно отмечается возбудимая акцентуация. Алкоголь служит смягчению душевной напряженности от невозможности реализовать свое стремление к власти. В похмелье усиливаются взрывчатость, подозрительность, стремление командовать, тиранить. Быстро возникают тяжелые, длительные запои с мощной тягой к спиртному. Их отличают также высокая порядочность, стремление к справедливости. Эти черты можно использовать для выбора профессии – в частности борьбы с бандитами, или хобби – например, дрессировки крупной собаки, которая может стать единственным существом, отвечающим хозяину благодарностью и беспрекословным послушанием. От врача требуется безусловное уважение к больному, мягкая манера общения, избегание малейшей конфронтации.
Ювенильные алкоголики. В преморбиде это неустойчивые личности с особой предрасположенностью к алкоголизму. Похмельные симптомы и запои возникают часто уже через несколько месяцев пьянства, поэтому среди этой группы много молодых алкоголиков. Воля такого человека навсегда остается детской, он не способен выполнять своих клятв и обещаний. Приходится удовлетворяться возможностью продлить воздержание хотя бы на несколько дней.
Астенические алкоголики в преморбиде отличаются застенчивостью и раздражительностью. Им надо помочь утвердиться в жизни своими обнаруженными во время психотерапии достоинствами, более высоким, чем прежде, положением в обществе, проявленной отказом от алкоголя силой воли. Помогает им и возможность заботиться о тех, кто нуждается в их помощи. В определенной степени помогает им держаться и чувство благодарности к врачу за его заботу, нежелание подводить и разочаровывать его.
Синтонные алкоголики обладают в преморбиде циклоидным характером. Если у них преобладает жизнерадостность, они обходятся без запоев, из-за чего окружающие не считают их алкоголиками. Они часто не заботятся о своем здоровье, разрушаемом спиртным, однако из-за нежелания огорчать близких людей могут подолгу воздерживаться от пьянства. В этом направлении и следует работать с ними.
Аутистические алкоголики – замкнуто-углубленные, прячущие в себе нереализованную духовность, творчески обнаруживающуюся в символических образах сновидений, общении с искусством, природой. Они медленно и мало личностно грубеют, сохраняют свою самобытность, оригинальность. Им особенно хорошо помогает терапия творческим самовыражением, разработанная автором и описанная ниже.
В методе массовой эмоционально-эстетической психотерапии используется «храмовый эффект». Лечение начинается с подробной беседы с врачом-психотерапевтом, которая при действительном желании лечиться завершается прохождением медицинской комиссии. Пациенту предписывается двухнедельное воздержание от употребления спиртного. Таким образом, исполняется религиозный ритуал: паломничество (приезд в Санкт-Петербург), исповедь (беседа с врачом), пост (воздержания от алкоголя).
Число пациентов на сеансе – от 500 человек. Общая продолжительность сеанса 6–8 часов. В общем сеансе участвует бригада врачей-психотерапевтов, которые после его окончания проводят заключительную индивидуальную работу с каждым больным. В сеансе принимает участие священник и хор духовной музыки.
Сеанс массовой терапии делится на 5 этапов. Первый этап – сбор пациентов и членов их семей. Пациент переживает стресс ожидания, его охватывает чувство торжественности момента, важности и ответственности принятого решения. Второй этап – рациональная и суггестивная психотерапия, осуществляемая ведущим врачом в форме монолога, во время которого внимание собравшихся концентрируется на нем, оживляется желание нравственного очищения. Постепенно возникает живая дискуссия с аудиторией, демонстрируются возможности суггестии, самовнушения и саморегуляции. Данный этап длится не менее двух часов.
Третий этап – выход священника, все врачи-психотерапевты становятся на сцене позади него. Священник читает проповедь, проводится антиалкогольная служба, взятая из Устава Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости. Больные дают перед Богом клятву не принимать никаких спиртных напитков; произносится напутственное слово священника. Длительность этого этапа – около 1 часа.
Четвертый этап проводится ведущим врачом-психотерапевтом в отсутствие родственников и посторонних. Больным внушается, что вера в исцеление поможет им справиться с влечением к алкоголю. Врач с помощью гипнотических внушений образует у больных в мозгу устойчивый очаг (код), который призван заблокировать влечение к алкоголю на длительный срок.
Последний, пятый этап проводится врачами-ассистентами в индивидуальной форме. Во время 2–5 минут больной дает зарок, определяя срок воздержания. За ним остается право снять зарок по первому желанию. Воздействие врача осуществляется в трансовом состоянии больного, которое достигается фиксацией взора на переносице врача, надавливанием на точки выхода тройничного нерва и глазные яблоки, эмоционально насыщенными, быстро произносимыми словами запрета.
Психотерапевт пациенту: «Алкоголь делает человека безразличным».
Пациент: «А мне на это плевать».
Наркомании
Широкое распространение получили психообразовательные программы формирования здорового образа жизни и жизненных навыков. Подобные программы должны:
1) способствовать осознанию и усвоению детьми основных человеческих ценностей;
2) обучить детей методам решения жизненных проблем, преодоления стресса и снятия напряжения без применения ПАВ;
3) информировать детей об эмоциональных, физиологических, соматических и социальных последствиях употребления ПАВ;
4) формировать у детей психосоциальные и психогигиенические навыки принятия решений, эффективного общения, критического мышления, сопротивления негативному влиянию сверстников, управления эмоциями, в том числе – в состоянии стресса;
5) довести до сознания детей преимущества отказа от употребления ПАВ;
6) сформировать установку на ведение здорового образа жизни;
7) повысить самооценку детей.
Основной задачей является формирование навыков совладания (копинга) с проблемными стрессовыми ситуациями. Примерные темы занятий.
1. Мотивация подростков на формирование здорового образа жизни без употребления ПАВ.
2. Знакомство с личностными особенностями. Целостная структура личности. Личность и характер. Сходства и различия.
3. Эмоции и чувства, способы выражения эмоций. Навыки эмоционального контроля.
4. «Я-концепция», самооценка. Отношение к себе. Самоэффективность.
5. Понятие зависимости. Зависимость – иллюзорный способ ухода от решения проблем. Причины возникновения зависимости.
6. Стресс и жизненные трудности. Стресс-преодолевающее поведение. Разрешение проблем. Эффективные и неэффективные способы совладания со стрессом.
7. Стресс– и проблемопреодолевающее поведение. Способы самопомощи в преодолении стрессов и решении проблем.
8. Общение. Особенности взаимодействия с окружающими. Разрешение конфликтных ситуаций.
9. Модели общения. Формирование умения принимать и оказывать поддержку.
10. Проблемы взаимоотношений между полами. Дружба и любовь. Возможные конфликты и проблемы.
11. Здоровая и дисфункциональная семья. Зависимость от ПАВ в семье. Семья, в которой я живу. Моя будущая семья.
12. Зависимость и созависимость. Развитие зависимости от ПАВ и выздоровление.
13. Границы личности. Групповое давление и умение отстаивать собственную позицию.
14. Понятие морали и нравственности, смысла жизни и личностных ценностей. Постановка ближайших жизненных целей.
Психообразовательные школьные программы предусматривают также занятия с родителями подростков. На 1-м занятии родители знакомятся с содержанием программы, социальными проблемами, связанными со злоупотреблением ПАВ, и с факторами риска, способствующими приобщению детей к их употреблению. 2-е занятие посвящено обсуждению причин употребления ПАВ детьми и роли родителей в формировании у детей здорового стиля жизни. На 3-м занятии родители присутствуют в качестве зрителей, а дети, завершающие свое обучение по программе, показывают им рисунки и плакаты, посвященные здоровому образу жизни, а также ролевые игры, моделирующие приемы отказа от употребления ПАВ.
Образовательные методы профилактики эффективны для подростков, которые не имеют серьезной личностной патологии и пока что просто экспериментируют с ПАВ. Для тех, чья алкоголизация или наркотизация является проявлением личностной и социальной неприспособленности, необходима психотерапия, направленная на устранение механизмов саморазрушения и обучение навыкам самоконтроля и самоутверждения.
Рекомендации ведущему группы наркозависимых подростков
• Ведущий – не Бог и не всезнайка. Он может чего-то не знать, чего-то не уметь, ошибаться. Это возможно, особенно в группах, состоящих из подростков, имеющих опыт употребления наркотиков. И не стоит стесняться того, что кто-то в группе понимает в каких-то вопросах лучше вас. Смелее признавайте свои ошибки, предлагайте подумать вместе, спрашивайте совета группы, прислушивайтесь к мнению участников, пытайтесь уточнить какой-то вопрос к следующему занятию и т. д.
• Стремитесь к постоянному получению обратной связи от учащихся. Спрашивайте, что было интересно, что они хотели бы обсудить подробнее, что им понравилось, что не понравилось и т. д.
• Активнее прибегайте к жестам, используйте прикосновения: телесный контакт – это то, к чему стремятся подростки, но чего еще боятся.
• Не бойтесь поддерживать или, наоборот, не поддерживать участников. Самое главное – не поддавайтесь соблазну поиграть в их игры: вы рискуете проиграть, а кроме того, сделать все, чтобы помешать себе и участникам личностно развиваться.
• Выполняйте все групповые нормы, ведь вы – такой же участник, как и все остальные, единственное, что отличает вас от них, – примерное планирование того, что будет происходить дальше.
Поведенческий групповой тренинг отказа от наркотика
• Жесткое «нет» при продолжающихся предложениях уколоться. Отказ облачается в экзальтированную форму: повышенный тон голоса, крик и т. п.
• «Нет» и далее – уход.
• Обвинение предлагающему наркотик: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал „нет“. Ты что, дурак?» Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами. При этом обычное общение становится невозможным, и предложения прекращаются.
• «Нет» и взгляд прямо в глаза тому, кто предлагает наркотик.
• Создание образа того, что на самом деле предлагается. У одних это может быть образ потери денег, нищеты, у других – образ потери здоровья, опустившегося человека или образ тюрьмы, плачущей матери и т. д.
• Четкое и однозначное публичное заявление о своем выходе из игры, подкрепленное особо значимым обязательством: «Если я уколюсь, то буду…»
Распространенной формой когнитивно-поведенческой терапии является антиципационный (предвосхищающий) тренинг, использующий следующие принципы.
• Отказ от претензий – «Мне никто ничего не должен».
• Отказ от однозначности – «Это может значить все, что угодно».
• Отказ от фатальности – «Все возможно».
• Выработка стратегии «предвосхищающего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».
В процессе тренинга выявляется расхождение между прогнозом, делаемым пациентом, и реально происходившим событием. Устанавливается связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий проигрываются и обсуждаются такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить, измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого, неблагодарность со стороны окружающих и т. д. При этом происходит выработка установки: «Надейся на лучшее, но готовься к худшему».
Драматерапия наркозависимых начинается со следующих шагов: присоединение, снятие навязанной роли, открытое приглашение задать роль – «за чем именно ты пришел». При этом используются специфические техники: утрированное дублирование, провокации, озвучивание скрытого сообщения: «Ты действительно считаешь себя безнадежным?» Формируют диагностически смешанные молодежные группы, не включая в них созависимых, с которыми работают отдельно.
Наркотическое влечение («тяга») воспринимается пациентами как единое целостное состояние, с которым, как с одержимостью, невозможно справиться. Поэтому столкновение с образом могущественного Змея-искусителя лишь обостряет ощущение собственной беспомощности пациента.
Терапевт действует по принципу «разделяй и властвуй», включая в действие «вспомогательные „Я“», отражающие компоненты влечения: Мысли об употреблении, Мысли о несчастной жизни, Сосущий под ложечкой червяк, Дрожь и т. д. Протагонист выбирает, с кем из персонажей поговорить, кого обругать со стула, кого передвинуть, а кого и побить батогом – палкой из пенопласта.
Работа с враждебными чувствами к близким людям у наркоманов затруднена из-за низкого уровня рефлексии и наличия страха перед магическим могуществом своих отрицательных переживаний. Терапевту следует предоставить себя участникам группы в качестве мишени как вербальной, так и физической агрессии (имеется в виду швыряние мягкого инвентаря). Вызывая на себя агрессию, терапевт обеспечивает обратную связь, проговаривая собственные чувства и предугадывая дальнейшее взаимодействие («Я должен отбиваться от тебя?»).
В качестве сюжетов для психодрамы используются сказки Андерсена («Девочка, наступившая на хлеб», «Красные башмачки», «Ель», «Девочка со спичками», «Дочь болотного царя», «История одной матери»), Гауфа («Карлик Нос», «Маленький Мук»), Ш. Перро («Ослиная шкура»), братьев Гримм («Ганс и Гретель»), русские народные сказки («Гуси-лебеди», «Финист Ясный Сокол», «Колобок») и мифы о Парцефале, Психее, Персефоне, Аиде и Деметре, Тезее и Минотавре.
В терапевтической общине широко используется система поощрений и наказаний. За хорошее выполнение своих обязанностей пациенты получают различные привилегии, такие, как переписка с семьей и друзьями, визиты родных и друзей, отпуска в город и т. п. Невыполнение своих обязанностей приводит к «понижению в должности» – переводу на более низкую ступень, а значит – к лишению каких-то привилегий.
Кроме того, обычно предусматривается целая система индивидуальных и публичных выговоров, проработок и обсуждений. Если человек эффективно справляется со всеми трудностями жизни и работы в общине и становится готовым для адаптации к нормальному обществу, то его переводят на следующий уровень, являющийся переходной фазой между общиной и настоящим обществом вне ее.
В этот период пациенты продолжают жить в общине, но одновременно работают или учатся за ее пределами. После этого пациент обычно приобретает статус «выпускника», который дает право либо уйти из общины, либо остаться в ней уже в качестве стажера-сотрудника, то есть войти в состав ее персонала.
Независимо от разновидности терапевтической системы, является ли она центром круглосуточного проживания (стационаром или общиной долговременного лечения), дневным стационаром или амбулаторией, процесс лечения химически зависимых людей, как правило, имеет следующие фазы.
1. Установление первичного контакта и создание мотивации к выздоровлению. Эта фаза может проходить как в самой общине, так и еще до поступления в нее наркозависимого, при включении его в специально организованную работу консультационных пунктов, психотерапевтических и духовных занятий с наркоманами и членами их семей. На этом этапе, как и на всех других, очень важную роль играют выздоравливающие наркоманы, которые обладают достаточным знанием о проблеме и в то же время являют собой живое доказательство того, что выздоровление может быть успешным.
2. Период детоксикации, цель которого – очистить организм от токсических веществ и укрепить жизненно важные внутренние органы. В этот период наиболее остро проявляются симптомы абстиненции, которые зачастую становятся причиной прерывания лечения. В некоторые общины наркомана принимают только после того, как он пройдет этот период самостоятельно или в медицинских учреждениях.
3. Основная работа в терапевтической общине – это духовная, психологическая и социальная реабилитация наркомана. Само слово «реабилитация» означает восстановление способностей или возможностей человека. Для такого восстановления требуется профессионально и тщательно организованная система специальных занятий самого разнообразного свойства. Это, как правило, индивидуальная и групповая работа со священником (пастором), психологом, консультантом из выздоравливающих наркоманов, врачом-психотерапевтом; это программа, предусматривающая образование наркомана в отношении того, что такое зависимость и какие существуют пути ее преодоления. Очень важна и проводимая в подавляющем большинстве терапевтических общин работа с семьей наркомана.
4. И наконец, стадия ресоциализации, т. е. возвращения человека в нормальное общество. Длится эта стадия обычно от нескольких недель (в краткосрочных программах) до приблизительно 2 лет (в долговременных терапевтических общинах). Здесь основные формы работы, так же как и на стадии реабилитации, представляют собой разные виды психотерапии и социотерапии, сконцентрированные не только на самом пациенте, но и на его семье и вообще на окружении: друзьях, сослуживцах, однокашниках. Кроме того, наркоману помогают освоить новые профессиональные навыки, получить образование, найти работу, решить проблемы с жильем, т. е. – начать жить по-новому.
Как правило, в большинстве терапевтических сообществ существуют и долговременные программы помощи тем, кто уже закончил основной цикл. Эти программы реализуются в разных формах – от регулярных встреч выпускников до специальных краткосрочных циклов повторной реабилитации для закрепления приобретенных навыков и знаний.
Психоанализ остается единственной формой психотерапии, в которой могут быть проработаны глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни. При этом необходимо учитывать низкую способность наркоманов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много. Терапевтический процесс направлен на осознание функции токсических объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными, и готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Следует постоянно выявлять, помогать больному осознавать и преодолевать саморазрушающие защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости.
Надо признаться, зависимости интересуют меня не только в силу их распространенности. Я сам человек азартный. В детстве читал запоем, юношей так увлекся учебой в театральной студии, что бросил университет. Когда появились компьютерные игры, мог ночь напролет провести с приставкой сына в руках. Сын, однако, недолго занимался этим делом, и мне тоже стало неинтересно. Что никогда не проходило – так это увлечение работой, а точнее – людьми. Оно только усиливалось и приобретало новые формы. После выхода на пенсию к работе психотерапевта прибавилось обучение психологов и написание книг по психотерапии.
Мои сверхценные увлечения, в отличие от аддикций, направлены не на избегание реальных проблем, а на их разрешение. Но азартность аддиктов я хорошо понимаю и использую свой опыт сублимации, чтобы помочь им. Стараюсь понять, какие потребности человек удовлетворяет с помощью аддикции. Чтобы уточнить конечную цель нашей работы, я спрашиваю пациента: «Каково ваше призвание?» Выясняю, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего.
Я применяю интегративную психотерапию, ориентированную на личность как систему отношений. Ищу, что связывает человека с близкими ему по духу людьми, подкрепляю эмпатические связи. Предпочитаю комментировать опыт клиента с этой точки зрения, а не интерпретировать его поведение. Больше внимания придаю укреплению зрелых защит, чем нападению на незрелые.
К сопротивлению я отношусь с уважением и пониманием его как механизма защиты и проявления силы характера пациента. Даю пациенту испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретирую – вначале сам факт сопротивления, а потом его содержание. Я проясняю мотивы и форму сопротивления: какие чувства заставляют пациента сопротивляться, какие способы использует сопротивление. Прослеживаю историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом пациента.
Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформированная за время терапии привычка в конце сессии отвечать себе на три вопроса: что понравилось сегодня в своей работе, что не понравилось и как хотелось бы лучше. Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй – помогает осознать сопротивление, а третий – намечает направление дальнейшей работы с ним.
В индивидуальной и групповой работе с аддиктом я стараюсь усиливать его мотивацию к установлению обратной связи, вызывать интерес к чувствам партнера. Чтобы стимулировать развитие переноса, я спрашиваю пациента, что он думает обо мне, способствую оживлению опыта прежних переживаний переноса. Интерпретирую сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций пациента с меня на других людей в настоящем или прошлом.
Со своим контрпереносом я работаю следующим образом:
• принимаю во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию;
• не принимаю на свой личный счет чувств, выражаемых пациентом;
• не отреагирую контрпереноса, использую его для подготовки интерпретаций;
• использую контрпереносный гнев для понимания враждебности пациента;
• веду поиск согласующегося контрпереноса (когда я эмпатически переживаю эмоциональное состояние пациента) при переживании дополнительного (когда я эмпатически переживаю эмоциональное состояние какой-то значимой личности в жизни пациента).
При анализе своего контрсопротивления я учитываю такие его формы, как подбор определенных пациентов для защиты от оживления травмирующих переживаний и использование специфических терапевтических приемов и манипуляций.
При завершении терапии пациент вновь переживает перенос и овладевает им, начинает самоанализ. Вместе со мной он определяет разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждает возможность повторного обращения за помощью и планы на будущее. Критерием эффективности терапии я считаю не просто понимание причин проблем, а изменения в реальной жизни пациента.
Когда аддикт начинает использовать свою неуемную энергию в русле своих природных потребностей и способностей, он сбрасывает свою привычную маску, становится самим собой и начинает себе все больше нравиться. Его жизнь меняется: нередко он меняет нелюбимую профессию на новую – обычно творческую, меняет круг общения – вместо приятелей и деловых партнеров появляются задушевные друзья, вместо поверхностных романов – любовь.
Случай из практики
Мужчина 35 лет в течение последнего года ежедневно алкоголизируется. На встрече группы попытался обвинить в своей алкоголизации жену, которая специально забеременела, чтобы женить его на себе, критиковал ее примитивность, необразованность по сравнению с собой. Он не доверяет женщинам, но самозабвенно влюбляется в них, мать с женой до сих пор пользуются этим. Он боится потерять себя, раствориться в них. Это страшнее материальных кровопусканий, которые они ему устраивают. В ответ на рассказ участника группы о том, как в детстве его отец пил, оставил семью и не платил алиментов, пациент пробубнил: «А может, он пил из-за того, что чувствовал себя плохим отцом…»
На следующей групповой сессии он говорил о своих трудностях в профессиональной ориентации и недовольстве начальством – несправедливым и недостаточно компетентным. Обижался, что ему не уступают дорогу в жизни, несмотря на способности историка, в результате чего ему пришлось оставить работу над кандидатской диссертацией по истории и работать коммивояжером. На психологическом тренинге в их фирме с ним обращались «как с недоумком», он долго терпел, а потом дома напился. И еще он чувствует себя выше своих сотрудников, так как ходит на занятия в группе и их убедил, как это полезно.
Третью сессию пациент пропустил, а на следующей встрече рассказал, что он собирался на занятия в группе, но в субботу вечером заехал к бывшему научному руководителю и не заметил, как интересная беседа на исторические темы перешла в такую попойку, что в воскресенье он не смог приехать на занятия и лишь с большим трудом вышел на работу в понедельник. Признался, что сразу после индивидуальных сессий по пятницам «квасил» по два дня, утром в понедельник ехал на работу в состоянии тяжелого похмелья, трясясь от страха, что дорожный инспектор вычислит его и лишит прав. Всю неделю старался «втюхивать» людям «эту вонючую кока-колу», чтобы заработать побольше денег и потом в выходные их пропить. А главное, что он пропил за эти годы – свою душу. Потому что теперь, хоть он и хотел бы вернуться к музыке, но душа не отзывается. Пробовал что-нибудь играть, хотя бы на гитаре – неинтересно.
К алкоголю он пристрастился еще в институте, где все много пили. Вначале пациент пил «за компанию», а последние годы – в одиночку, чтобы расслабиться, иначе «терпеть эту жизнь невозможно». Ему кажется, что пройти через муки похмелья полезно – это закаляет в борьбе за существование. Делит своих приятелей на собутыльников и товарищей, которые могут выручить друга в трудную минуту. Остальные люди уважают только силу. Он пропивает все деньги «назло родителям», которых ненавидит, но вынужден жить с ними, так как не может накопить денег на квартиру.
Пациент рассказал, как водит своих знакомых смотреть на соседнюю дачу, и, когда они начинают восхищаться и завидовать, какой там гранитный забор и чугунные грифоны на нем, ему становится смешно и противно. А сам он, когда смотрит на чужие площадки для гольфа и красивые бассейны, испытывает чувство гордости и силы, как будто приобщился к чему-то большому.
Пациент попытался превратить групповые сессии в сеансы своей терапии, а группу – в коллективного терапевта. Члены группы критиковали и наставляли пациента, а он разбивал все их доводы. Я обратил внимание, что группа использует его в роли «мальчика для битья», причем он сам провоцирует ее на это, а в конце выясняется, что он играл в игру «Да, но…». В итоге он чувствует себя обиженным и в то же время выглядит неблагодарным. Такая игра, по-видимому, соответствует обычному стилю отношений пациента. Тот согласился с этим и признался, что он то идеализирует людей, то обесценивает их. На занятия в группе он теперь заставляет себя ходить с большим трудом, так как разочаровался в ней.
Пациент ненавидит своего начальника и ждет возможности «хлопнуть дверью» и уйти на другую работу. На корпоративной вечеринке он напился и послал шефа «на три буквы», сам он об этом не помнит, но ему «с уважением» напомнили сотрудники. Теперь он чувствует себя выше их, потому что у них «кишка тонка», а ему бояться нечего – все равно хуже уже не будет.
Пациент признался, что ненавидит русских, так как русским является его отец, который бил его в детстве. Он мечтает о жизни в родном прибалтийском городке, где спокойно, тихо и безопасно, где он будет чувствовать себя «первым парнем на деревне». Правда, он с трудом переносит порядок и скуку, ему по душе наша безалаберность. Что ж, он внесет живую струю в сонное царство.
В очередной раз возникло разделение: пациент и группа – все нападали на него, а он был рад этому – хоть так получил много внимания. Когда его стали критиковать, одна из женщин (созависимая жена наркомана) бросилась на его защиту: «Что вы все на него!» Пациент остановил ее, чтобы она не относилась к происходящему так серьезно – он просто играет и не рассчитывает заслужить хорошее отношение – нечем. А в незаслуженную симпатию он не верит – такого никогда не было. Я сказал, что вижу в этом завершение конфликта с начальником. «Руки чесались» на начальника, символического отца, и пациент спровоцировал группу побыть в этой роли, чтобы мама (участница) его защитила. Все рассмеялись – очень похоже.
Однажды сессия началась без женщин. Вначале пациент выразил чувство покинутости, затем – удовлетворения: «Без этих хитрых баб свободнее, и вообще их место на кухне». Тут подошли опоздавшие женщины, и я спросил, что он думает о них. Пациент ответил, что они только «изображают из себя хороших», но он им не верит. Рассказал, что после прошлого занятия он и еще один участник группы «душевно посидели» в кафе, при этом пациента поразило сделанное тем признание, что ему тоже плохо. Уходил он с тяжестью на душе, было досадно, что его «нагрузили», и в то же время показалось, что товарищу по несчастью после разговора стало полегче. Товарищ подтвердил это с благодарностью и пригласил пациента в баню на своей даче.
По инициативе пациента несколько встреч продолжились в кафе, где участники сидели по нескольку часов, критикуя порядки, авторитеты и меня. На очередной такой «группе после группы» два участника поссорились и на сессии решили отказаться от общения вне занятий, так как это мешает свободно вести себя на группе. Были сформулированы групповые правила, сложившиеся за время работы. Вначале пациент резко сопротивлялся такому обороту дела, но под давлением группы согласился, что иначе терапия подчинится тем же манипуляциям, что и его жизнь. Он признался, что у него столько ролей и масок, что он уже устал их таскать. А под ними живет хитрый, подлый манипулятор. Сказал он это с такой заразительной любовью к себе, что вызвал дружный смех: и мы такие!
На очередной сессии пациент пожаловался, что просыпается утром в страхе, не понимая, где сон, а где явь, и ужасается тому, насколько хрупкая граница отделяет рассудок от безумия, жизнь от смерти. Он часто видит сон, в котором его, маленького, оставляет мама. А недавно ему приснилось, что он убегал от ведьмы, а потом провалился в какой-то ужасный хаос; но он понимал, что это сон и он сможет вернуться назад. Когда это произошло, он испытал облегчение, а наутро подумал: «Если я могу заказывать себе сны, пусть мне приснится хороший». И через несколько дней такой сон действительно приснился.
Вскоре пациент уволился с работы, разругавшись с начальником, как и во всех предыдущих случаях. Тот на прощание «послал» пациента, а он промолчал и подумал, что коллеги будут презирать его за это, но они его якобы зауважали: не опустился до одного уровня с этим подонком и вообще вырвался из кабалы.
Пациент перешел на менее оплачиваемую работу, где кадровик, бывший полковник, начал допытываться, как он «откосил» от армии. Сначала пациент огрызнулся на него, а когда остыл, даже посочувствовал – ведь не от хорошей жизни человек самоутверждается, не может без подчиненных, закомплексованный. Хотя, быть может, он и не самоутверждался, а просто интересовался? И вообще, вдруг и правда, надо было послужить, чтобы возмужать?
Жена первый раз поздравила его с 23 февраля и сделала очень удачный подарок в его вкусе, он растрогался до слез и теперь видит ее по-новому. Пациент отказался встречаться с прежними друзьями, так как понял, что всегда был нужен им лишь как собутыльник, свел употребление алкоголя к вечерней бутылке пива. Оставил группу, так как не нуждался больше в ее поддержке. Звонит участникам группы, интересуется их делами, делится своими успехами.
Упражнения
Доброволец встает спиной к стене, его руки и ноги прижимают два участника – пособники Тяги, которая медленно надвигается на него. Отогнать ее можно только доказав ей любым способом свое главенство.
Ведущий записывает на отдельных листочках перечисляемые участниками причины преждевременной смерти химически зависимых и складывает их в пакет. Каждый участник по очереди вытаскивает «свой билет» и молча показывает его содержание, пока группа не угадает. Когда все выполнят упражнение, проводится обсуждение: кто что почувствовал, когда вытащил «свой билет»; что испытал, когда показывал свою смерть; может ли он действительно так умереть?
Добровольцу предлагается встать и поднять свой стул, держать его на вытянутых руках перед собой. Затем поставить стул на пол, сохраняя позу: ноги прямые, на ширине плеч, спина ровная. Доброволец должен понять, что поставить стул на пол и сохранить позу возможно только попросив кого-то о помощи. Последующую дискуссию надо довести до понимания, что в одиночку справиться с химической зависимостью нереально.
Группа усаживается в круг, ведущий бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем ведущий вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если участник поднимает бумажку, ведущий лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.
Барьеры представлены двумя наборами карточек. Первый набор представляет типичные ситуации, вызывающие срыв у пациента в ремиссии. Второй набор описывает поведение значимых других, которое может спровоцировать такой срыв. Вначале обсуждаются с пациентом его реакции на провоцирующие ситуации в будущем, затем с членами группы – ситуации, которые могут подталкивать к срыву (например, отказ жены давать мужу карманные деньги).
Ведущий записывает на доске в один столбец высказывания участников о типичных ситуациях, вызывающих срыв пациента в ремиссии, а в другой столбец – провоцирующее поведение окружающих. Затем перечисленные ситуации разыгрываются в ролевых играх и обсуждаются.
Ведущий группы рассказывает о сопротивлении, просит участников назвать свои защитные механизмы и записывает их на доске. Группа делится на две части: одна выступает в роли пациента с перечисленными защитами, а другая – в роли команды родственников и специалистов. Команда убеждает пациента нормализовать поведение, а он сопротивляется. Затем подгруппы меняются ролями.
Конкретизация. Абстрактное выражение сопротивления воплощается в физической форме.
Максимизация. Довести до максимума проявление сопротивления с целью осознать его.
Отрицание. Ведущий записывает на доске способы защиты отрицанием:
• минимизация – преуменьшение последствий употребления ПАВ;
• рационализация – нахождение причин для потребления ПАВ;
• оправдание – обстоятельствами, отношением людей, плохим настроением;
• обвинение – окружающих в провокации потребления ПАВ;
• жалость к себе – как необходимость утешить себя с помощью ПАВ;
• отчужденность – игнорирование вреда потребления ПАВ для близких;
• уход от разговоров на тему лечения.
Доброволец выбирает участников на роли Близких людей и роли Отрицаний. Последние отвечают Близким за него, когда он положит им руку на плечо. Например.
Мать: «Сынок, ты ужасно выглядишь. Это опять таблетки. Ты бы сходил к врачу».
Доброволец кладет руку на плечо Обвинению: «Если бы не твои постоянные упреки, все было бы в порядке».
Друг: «Остановись, не можешь сам – пойди к врачу».
Доброволец кладет руку на плечо Минимизации: «Да ничего страшного, не такие уж большие дозы».
Отрицания, произнеся свой текст, отходят в сторону. Пациент остается один на один с Близкими, которым ему больше нечего возразить. По окончании упражнения пациент делится, когда ему было особенно тяжело. Другие участники говорят о своих чувствах вначале из ролей, затем от себя лично.
Афганская компания объявила о поступлении в продажу новой модели LSD-телевизоров: никакого кинескопа, никакого интерфейса – вы просто принимаете белый порошок и смотрите что хотите!