Лица, составляющие ближайшее окружение химически зависимых, как правило, страдают созависимостью, что, в частности, затрудняет своевременное начало лечения. Метод «прямого вмешательства» предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью его ближайшего окружения и включает семь этапов.
1. Инициатор терапии избавляется от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного; сообщает терапевту о клинике заболевания, его медицинских, психологических и социальных последствиях; помогает терапевту составить список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и затем просит их о сотрудничестве.
2. Терапевт организует встречу коллектива, рассказывает о природе алкоголизма, анозогнозии, подчеркивает, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предсказывает его будущее, объясняет необходимость коллективного вмешательства.
3. Проблема «Как мы можем изменить алкоголика?» заменяется на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?».
4. Участники команды сообща отреагируют накопившиеся негативные чувства к пациенту, перерабатывают свои переживания и готовятся пойти на риск конфронтации.
5. Каждый член команды составляет свой список алкогольных эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; участники обмениваются своими списками и обсуждают их. Терапевт помогает сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали:
• точное описание событий и поведения больного;
• отношение к употреблению алкоголя;
• выражение собственных чувств по этому поводу;
• выражение пожеланий или положительного отношения к больному.
6. Выбор альтернатив: выбираются лечебные учреждения или общества АА (Анонимных Алкоголиков), которые будут предложены больному. Намечается время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (нейтральное, в присутствии терапевта).
7. Этап непосредственного терапевтического вмешательства. Во время предварительной подготовки терапевт следит, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок. Они сводятся к следующим:
1) говорить за другого и о том, чего сам не видел;
2) навязывать свое мнение, а не искать истину;
3) перемешивать факты и комментарии, домыслы и подтасовки;
4) шантажировать угрозами, которые не собираются реализовать.
Больной приглашается на встречу, члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких наиболее устраивающий его вариант.
У жен А-зависимых отмечается склонность к эмоциональной неустойчивости, несовпадение вербальных и невербальных компонентов отношения к мужу. Так, на вербальном уровне жена воспринимает трезвого мужа как не обращающего на нее внимания и характеризует его как скучного и слабого. На эмоциональном уровне она воспринимает его выпившего как сильного, неожиданного, яркого, сексуально привлекательного мужчину. В период терапевтической ремиссии жена, привыкнув единолично решать все семейные проблемы, не решается делить их с мужем. Он, в свою очередь, занят в основном реабилитацией по месту работы, ограничивается минимумом обязанностей перед семьей, что вызывает недовольство жены. В результате в семье нарастает эмоциональное напряжение, приводящее к оживлению влечения к алкоголю.
Программа семейной терапии для больных алкоголизмом сочетает принципы личностно-ориентированной и когнитивно-поведенческой психотерапии и предусматривает последовательное решение следующих задач:
1) семейная диагностика;
2) формирование готовности к сотрудничеству с врачом и привлечение к лечению больного членов его семьи;
3) повышение информированности семьи по проблеме алкоголизма, выработка правильных представлений о болезни;
4) разрешение конфликта, связанного с пьянством, и формирование установки больного на трезвость;
5) коррекция ролевых отношений, лечение невротических расстройств и созависимости у членов семьи;
6) обучение членов семьи адекватным способам реагирования и поведения;
7) разрешение текущих семейных конфликтов и закрепление установки больного на трезвость в ремиссии;
8) реконструкция всех дисфункциональных семейных отношений.
Групповые занятия с женами пациентов проводятся параллельно с групповой терапией больных. Основным методом работы является свободная дискуссия на темы алкоголизма как болезни, предвестников рецидива и т. п. На этапе стабилизации ремиссии пациенты и их жены объединяются в группы супружеских пар для разрешения конфликтов, вызванных пьянством.
Занятия группы начинаются с отчетов, при этом учитывается как отношение больных к своей болезни и поддерживающей терапии, так и проблемы формирования новых взаимоотношений в семье. Особое внимание обращается на способность супругов чувствовать душевное состояние друг друга, на умение поставить себя на место супруга в трудных ситуациях. С этой целью применяются различные невербальные методики, ролевые игры, позволяющие выявить возникающие у членов группы проблемы и найти способы их решения.
Разыгрываются типичные трудные ситуации: встреча гостей, встреча с бывшими собутыльниками, позднее возвращение домой и т. п. Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводит к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. На более отдаленных этапах существования группы включаются элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.
Родственники приглашаются на занятия вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Члены группы учатся распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества в качестве пусковых факторов. Затем группа разбивается на подгруппы, в которых прорабатываются новые подходы к решению проблем, связанных с воздержанием.
Чтобы растопить лед недоверия, применяются вначале простые методы: групповое расслабление, глубокое дыхание, сосредоточенность на своих ощущениях с закрытыми глазами. Затем ведущий задает каждому вопросы о важных людях и событиях в его жизни, важнейших чертах его личности и ведущих интересах и т. п., причем ведущий делится и собственными ответами на эти вопросы. Далее участники проделывают парные упражнения на повышение доверия, например «Слепой и поводырь». Партнеры обмениваются ролями и затем все делятся своими впечатлениями.
На 1-м этапе работы достигается осознание роли алкоголя в семье. Каждый участник составляет из членов группы две социограммы: родительской и собственной семьи. Это позволяет ему воочию увидеть влияние поведения алкоголика в родительской семье на собственную семейную жизнь. Не менее важно, что при этом разрывается заговор молчания об алкоголизме в семье родителей. Наступает время работы с чувствами – горем по поводу неоплаканных утрат, невысказанных обид и т. п. Используется техника «пустого стула», на который усаживается родитель-алкоголик, чтобы завершить «неоконченный разговор» со Значимым Другим. Аналогичная техника – «ненаписанное письмо».
На 2-м этапе терапии проводится работа с базовыми проблемами: способы поведения, усвоенные в детстве и ставшие проблемой во взрослой жизни; отношение к ПАВ; темы доверия, зависимости и контроля; проблемы близости и сексуальности; вопросы построения границ. Применяются техники классической психодрамы.
3-й этап посвящена проработке достигнутых инсайтов, в ней широко используется ролевой тренинг. При репетиции нового поведения с членами семьи эффективен прием «Зеркало», позволяющий больному увидеть, как он сам невольно провоцирует нежелательную реакцию своим привычным поведением. Для освобождения «затюканного Внутреннего Ребенка» помогают упражнения на спонтанность и разыгрывание историй с принятием на себя ролей, не характерных в обычной жизни.
В заключительной фазе терапии участники начинают принимать на себя ответственность за собственные решения, обязательства и личностный рост, строят планы на будущее. Используется техника «Волшебная лавка», в которой члены группы могут приобрести нужные для изменения своей жизни качества в обмен на специфические черты созависимых: страх, гнев, безнадежность, отсутствие доверия.
Упражнения
Группа сообща рисует две серии последовательных картин будущей жизни, начиная с сегодняшнего дня: подчиненной зависимости и свободной от нее. Первая серия размещается под углом вниз, вторая – вверх. В ролевых играх разыгрывается сначала первая серия, затем – вторая. В заключение осуждаются пережитые чувства.
Ведущий составляет на доске список потерь, связанных с зависимым поведением. Участники подсказывают ему, и каждый иллюстрирует одной фразой, что могла бы сказать ему его потеря. Доброволец садится на стул, участники обступают его в роли Потерь, каждый произносит свою фразу и медленно отходит. Доброволец делится своими переживаниями: какую Потерю он прочувствовал больше всего; что еще можно вернуть, а чего уже не вернешь; с какой Потерей он хотел бы сейчас поговорить. Происходит диалог с одной или несколькими Потерями. В заключение участники делятся своими чувствами из роли и затем от себя лично.
Напишите на бумаге ответы на следующие вопросы.
• Что бы вы хотели именно для себя такого, что сделало бы вашу жизнь более полной?
• Что надо сделать, чтобы так и получилось?
• Что вы готовы сделать?
• Как вы сами и другие поймете, что эта цель достигнута?
• Какие у вас есть способы саботировать работу над собой?
В роли Терапевта выслушайте рассказ коллеги в роли Пациента о том, как он не справился с поставленной задачей. Попросите его описать в деталях желательное поведение.
• Может ли Пациент перечислить будущие выгоды своего нового поведения?
• Насколько часто оно ему будет нужно?
• Как он понял, что произошел срыв?
• В чем он состоит?
• Каковы для него ситуации с высоким уровнем риска?
• Какие именно люди, места и события провоцируют срыв? Кто может помочь Пациенту придерживаться желаемого поведения?
• Какова эмоциональная реакция Пациента на срыв?
• Что поможет ему мыслить более эффективно в трудных ситуациях или после срыва?
• Какие дополнительные навыки нужны Пациенту, чтобы удержаться? Настойчивость? Релаксация? Психотехники?
• Как Пациент сможет вознаградить себя за хорошо выполненную работу?
Разработайте вместе с Пациентом конкретные поощрения и компенсации. Предложите ему описать в деталях, как может произойти следующий рецидив: место, время, люди, его предполагаемое эмоциональное состояние. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.
Разыграйте с партнером ролевую игру. Вечером муж приходит пьяный и играет роль Преследователя своей жены. Утром он покаянно выслушивает ее гневные упреки – роли меняются. Затем она звонит на его работу, сообщая, что он не сможет сегодня прийти по семейным обстоятельствам, играя роль его Спасителя.
Четыре участника распределяют роли: Обвиняющего, Наставляющего, Избегающего и Умиротворяющего. Они разыгрывают семейный конфликт, каждые 5 минут меняясь ролями, пока каждый не попробует все четыре типа манипуляций. Участники обсуждают, кому какая роль далась легче всего и какая – трудней. Каждый в течение 2 минут играет свою самую легкую роль и затем также в течение 2 минут – самую сложную.
Женщина одной рукой удерживает Дочь, рвущуюся к своему парню-наркоману, другой – поддерживает своего пьяного Брата, инфантильный Муж привлекает ее к себе, Мать-сердечница виснет сзади на ее шее, брошенная мужем Подруга плачет на ее груди, а требовательный Начальник толкает кулаком в спину.
Договоритесь с партнером, что вы будете выполнять все его приказания, кроме противозаконных и неэтичных. Находясь в положении бесправного двухлетнего ребенка, что вы чувствуете, когда рядом есть кто-то, кто говорит вам, что надо делать – то есть когда садиться или вставать, как себя вести и т. д.? Когда закончите, обсудите свои переживания с партнером. Дискуссию необходимо подвести к тому, что зависимость делает из пациентов своих рабов.
Ответьте на следующие вопросы.
• Кто доставляет вам больше всего проблем, с кем вы связываете свои трудности?
• Какие несколько слов или фраз могут лучше всего описать ваших отца и мать?
• Вы можете назвать основное сообщение, которые вы получали от родителей?
• В какие моменты вы чувствуете себя наиболее изолированным от других и покинутым?
• Что вы делаете, когда чувствуете себя отверженным или нелюбимым?
• На сколько лет вы себя чувствуете сейчас?
• В чем бы вы хотели изменить поведение своего мужа (своей жены) по отношению к вам?
• В какие моменты вы чувствуете, что ваш муж (ваша жена) критичнее всего к вам?
• Какие слова супруга (супруги) расстраивают вас больше всего?
• Какие несколько фраз хотели бы вы сказать своему ребенку?
• Что бы вы хотели услышать от него?
В отличие от предыдущего упражнения, вы имеете право говорить «нет», однако не можете сами ничего предлагать. После окончания упражнения обсудите с партнером, что значит быть лишенным инициативы.
Опишите партнеру свою ситуацию. Возьмите на себя роль той части, которая нуждается в помощи, и выразите ее в действии. Сделайте то же самое с частью, которая мешает вам позаботиться о себе. Затем пусть партнер возьмет на себя эти роли. Обсудите с ним альтернативы и выразите это в действиях.
Вариант для троек: после того как вы определили части и нашли способы их выражения, вы создаете скульптуру, где партнеры берут на себя роли разных частей.
Распределяются роли: Кукла – ничего не может делать сама; Кукловоды – один управляет руками и ногами Куклы, другой двигает ее голову и говорит за нее; Режиссер – руководит Кукловодами. Участники договариваются о сценарии и разыгрывают его.
Ведущий раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. Покупатель обменивает на них не устраивающие его в себе качества.
Доброволец играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи.
Сосредоточьтесь сейчас на своих осознанных и не совсем осознанных ожиданиях и представлениях о будущем. Обратите внимание как на позитивные, так и на негативные ожидания. В этом случае вы сможете лучше ощутить возможность контроля над своими действиями.
Составьте список важнейших предположений о своей будущей жизни. Что вы будете делать? Что будет с вами происходить? Записывайте все, что будет приходить вам в голову, в любом порядке. У вас есть 10 минут…
А теперь сосредоточьте свое внимание на негативных предположениях. Превратите их в позитивные ожидания, чтобы они не сбылись в своей негативной форме. Например, предположение «Я буду болеть» вы можете заменить на «Я смогу научиться лучше следить за своим здоровьем». Запишите эти новые позитивные ожидания. Затем в 2–3 предложениях выразите те мысли, которые возникают у вас при взгляде на эти переформулированные ожидания. Что вы о них думаете? Что вы чувствуете? У вас есть на это 15 минут…
Из казино выходят двое мужчин. Один в плавках, другой полностью раздет.
– Вот за что я тебя уважаю, – обращается голый игрок к товарищу, – что умеешь вовремя остановиться!