лючая и те, для которых никакой органической основы так и не было найдено.
Противоположное же направление в психиатрии делает упор на показатели, имеющие психологическую природу, такие, как роль травмирующих влияний в младенчестве, в детстве или на протяжении последующей жизни, на патогенные возможности внутреннего конфликта, на значение межличностных и внутрисемейных взаимоотношений или воздействие общественного окружения. Подобный склад мысли в своих самых смелых проявлениях распространяется не только на неврозы и психосоматические нарушения, но и на такие психотические состояния, которым медицина вообще не даёт никаких биологических объяснений.
Как логическое следствие подобного подхода, сомнению подвергается вообще справедливость применения медицинской модели (включая и применение её жестких диагностических ярлыков) к нарушениям, которые биологически не предопределяются и, стало быть, явно проявляются как нарушения иного порядка, нежели органические. С этой точки зрения, психогенетические нарушения сами выражают всю сложность движущих сил развития, претерпеваемого нами в течение всей нашей жизни (а с точки зрения трансперсональных психологов и на протяжении всей нашей духовно-психической истории в целом). А раз уж подобные воздействия настолько сильно отличаются у разных индивидов, то и любые усилия, направленные на то, чтобы втиснуть вытекающие из этих воздействий нарушения в смирительную рубашку медицинского диагноза, также имеют очень мало смысла.
Но хотя многие профессионалы отстаивают собственный эклектичный подход, признающий сложное взаимодействие природы и воспитания или биологии и психологии, в мышлении представителей академических кругов и в повседневной психиатрической практике преобладает всё же подход биологический. Ведь в ходе своего сложного исторического развития психиатрия утверждала себя именно как ветвь медицины, что в итоге и придало ей сильный биологический уклон. И базовое направление психиатрической мысли, и сам взгляд на тех индивидов, у которых были эмоциональные расстройства или поведенческие отклонения, и стратегия исследований, и базовое образование и обучение, и судебные меры — всё это находилось под определяющим воздействием медицинской модели.
Такое положение стало следствием двух определяющих обстоятельств. Во-первых, медицина имела успех в случае установления этиологии и разработки действенных методов лечения для особой, относительно маленькой группы умственных отклонений органического происхождения. Во-вторых, она продемонстрировала собственную способность в сдерживании развития и подавлении симптомов многих из таких расстройств, для которых не была найдена конкретная органическая этиология. Её первоначальные успехи в распутывании биологических причин душевных расстройств, сами по себе впечатляющие, на самом деле были чётко обособлены и ограничены лишь малой частью тех случаев, с которыми приходилось иметь дело психиатрии. Ведь медицинский подход в психиатрии потерпел явную неудачу в обнаружении особой органической этиологии заболеваний, которыми страдают огромное большинство её пациентов, — психоневрозов, психосоматических нарушений, маниакально-депрессивных расстройств и функциональных психозов.
Психологическое же направление в психиатрии вдохновлялось новаторскими исследованиями Зигмунда Фрейда и его последователей. Но одни из них, такие, как Карл-Густав Юнг, Отто Ранк, Вильгельм Райх и Альфред Адлер, покинули психоаналитическую ассоциацию или были изгнаны из неё и основали свои собственные школы. Другие же хоть и оставались внутри организации, развивали собственные разновидности психоаналитической теории и техники. В течение XX столетия подобные коллективные усилия вылились в конце концов в создание огромного числа школ «глубинной психологии», значительно отличающихся друг от друга в том, что касается понимания человеческой психики, природы эмоциональных расстройств, а также используемых терапевтических приёмов.
Тем не менее, большинство из этих людей не имели никакого влияния или оказали очень слабое воздействие на базовое направление в психиатрической мысли, и ссылки на их работы появлялись в академических учебниках либо в виде исторических примечаний, либо как второстепенные дополнительные сведения. И только ранние работы самого Фрейда и нескольких его учеников, а также некоторые современные разработки в психоанализе, известные под названием «эго психологии», оказали значительное воздействие на психиатров.
Однако Фрейд и его сотрудники разработали функциональную классификацию эмоциональных и психосоматических нарушений, которая объясняла и подразделяла эти состояния, переводя их на язык, в котором они закреплялись за какой-либо определённой стадией развития либидо и эволюции эго. Так, одним из главных вкладов Фрейда было открытие того, что влечения ребёнка, связанные с развитием либидо, последовательно смещаются с оральной зоны (в период вскармливания) на зоны анальную и уретральную (во время приучения к туалету) и, наконец, на зону фаллическую (сосредоточение на пенисе и клиторе к моменту развития комплексов Эдипа и Электры). Травмирование таких зон или, наоборот, их чрезмерное раздражение во время подобных решающих периодов может вызывать особую фиксацию на одной из этих зон. В будущем, когда индивид сталкивается с серьёзными трудностями, это и предрасполагает его к психологической регрессии именно в эту область.
Такое понимание психопатологии, основанное на фрейдовской теории полового влечения, было подытожено немецким психоаналитиком Карлом Абрахамом (1927). В своей известной схеме Абрахам определяет базовые виды психопатологий на языке первичной фиксации либидо. В соответствии с его схемой фиксация, на пассивной оральной стадии (перед появлением зубов) предрасполагает индивида к шизофрении, а фиксация на орально-садистической или каннибальской стадии (после появления зубов) может привести к маниакально-депрессивным расстройствам и суицидальному поведению. Также решающую роль оральная стадия играет в развитии алкоголизма и пристрастия к наркотикам.
В развитии навязчивого невроза и соответствующего ему типа личности первичная фиксация располагается на анальном уровне. Также важную роль анальная фиксация играет в порождении так называемых прегенитальных неврозов, а именно заикания, психогенных судорог и астмы. Уретральная же фиксация связывается со стыдливостью и боязнью ошибки, а также стремлением их компенсировать посредством чрезмерных амбиций и перфекционизма. Тревожная истерия (различные фобии) и превращённая истерия (параличи, потери чувствительности, слепота, потеря голоса и истерические кризы) проистекают из-за фиксации на фаллической стадии.
Схема Карла Абрахама принимает во внимание не только точки либидинальной фиксации, но также и остановку в стадиях образования эго от развития автоэротизма и первичного нарциссизма вплоть до установления объекта любви. При последующем развитии психоанализа эта сторона психопатологии была разработана более подробно. Ибо современная эго-психология вдохновлялась переломной работой Анны Фрейд и Хайнца Гартмана, пересмотревших и переосмысливших классические психоаналитические представления и внёсших новые важные дополнения (Blanck and Blanck, 1974, 1979).
Впоследствии Рене Шпиц и Маргарет Малер, сочетая глубокое знание психоаналитической теории с непосредственными наблюдениями над младенцами и детьми, заложили основания для более глубокого понимания развития эго и установления личной самотождествленности. Их работа переключила внимание на важность для психопатологии развития предметных взаимоотношений и связанных с ними трудностей. Определение и описание трёх фаз образования эго (аутической, симбиотической и фазы разделения-индивидуации) имело важные теоретические и клинические последствия.
Маргарет Малер, Отто Кёрнберг, Хайнц Кохут и другие дополнили схему Карла Абрахама, указав на некоторые расстройства, которые, согласно их представлениям, ведут своё происхождение от ранних нарушений в предметных отношениях: аутических и симбиотческих детских психозов, нарциссических расстройств личности и пограничных состояний личности. Подобное новое понимание движущих сил образования эго и его превратностей дало возможность развить приёмы психиатрического лечения больных таких категорий, которые не могли быть подвергнуты классическому психоанализу.
Нет ни малейшего сомнения в том, что эго-психологи усовершенствовали, переосмыслили и расширили психоаналитическое понимание психопатологии. Однако они, подобно психоаналитикам классического направления, придерживались узкого понимания психики, ограниченного послеродовой биографией и индивидуальным бессознательным. Результаты наблюдений из области исследования холотропных состояний сознания показывают, что многие эмоциональные и психосоматические нарушения, включая и состояния, на сегодняшний день всё ещё получающие диагноз психотических, не могут быть поняты должным образом, исходя только из затруднений послеродового развития, таких, как осложнения в ходе развития полового влечения или трудности, связанные с образованием предметных отношений.
В соответствии с этими новыми открытиями эмоциональные и психосоматические нарушения имеют многоуровневую, многомерную структуру, вдобавок, в значительной степени уходящую своими корнями в оклородовой и надличностный уровни. И если мы включаем эти уровни в своё рассмотрение, то нам это дает совершенно новую, намного более полную и сложную картину психопатологии, и открывает новые удивительные возможности для лечения. Однако само по себе признание околородовых и надличностных корней эмоциональных расстройств отнюдь не означает отрицания важности биологических факторов, которые описывают психоанализ и эго-психология. В общей картине, конечно же, события младенчества и детства продолжают играть важную роль.
Тем не менее, вместо того чтобы представлять собою исходные причины подобных нарушений, воспоминания о травматических событиях из послеродовой биографии выступают теперь лишь как важные условия для проявления элементов, происходящих из более глубоких уровней психики. Ибо то, что придаёт невротическим, психосоматическим и психотическим симптомам их чрезвычайную функциональную мощь и конкретное содержание, является сложными комплексами СКО, отнюдь не ограничивающимися только биографическими слоями, а проникающими глубже, в околородовые и надличностные области. И психогенные влияния, выделяемые фрейдистским анализом и эго-психологией, лишь видоизменяют содержание тем, исходящих с более глубоких слоёв бессознательного, привнося в них дополнительную эмоциональную нагрузку и опосредуя собою их осмысление в сознании.