АУТИЗМ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ «СИНДРОМА ИЗОЛЯЦИИ»
Содержательным стержнем аутизма как клинического синдрома является недостаточность общения, неконтактность. некоммуникабельность. Различие между широкой психологической концепцией «аутистического» и аутизмом как клиническим признаком состоит в том, что в рамках нормальной психики возможны все виды аутистического мышления при сохранении возможности управлять им, тогда как в патологии эта возможность нарушается или утрачивается.
В. Е. Каган
По характеристике П. Б. Ганнушкина, психастеник не человек дела, а мечтатель и фантазер. Большей частью он не любит физического труда, очень неловок и с большим трудом осваивает навыки ручной работы. Это человек, не способный к борьбе за существование, ему нужны упрощенная жизнь, тепличная обстановка. Одна из чрезвычайно характерных его черт — склонность к самоанализу. Собственный субъективный мир является для него как бы театром, в котором разыгрываются сцены какой-то идеологической комедии, на представлении которой он сам присутствует в качестве далеко не безразличного зрителя. Непосредственные чувства, как представителю заостренного мыслительного типа, ему малодоступны, а беззаботное веселье редко становится его уделом. Он часто предается всевозможным размышлениям абстрактного характера, не имеющим к нему прямого отношения, и непременно старается найти в них ответы. В выраженных случаях психастеник занят бесплодной умственной работой, так называемой «умственной жвачкой».
В воображении лица шизоидного круга акцентуации характера могут пережить многое, но от участия в реальной жизни они всячески стараются уклониться. Психастеники уязвимы и легко ранимы, но в общении, как правило, деликатны и тактичны.
Это как раз тот тип личности, как и сензитивной, когда в наибольшей степени страдает носитель этого типа, а не общество.
7.1 «Процесс»
Аутистическое мышление выступает на фоне психического отчуждения с наличием ассоциативного процесса, лишенного информационно адекватных связей с объективной действительностью. Оторванные от внешнего мира и замкнутые в субъективном мире мысли рождаются и трансформируются, приобретая ирреальное, символическое и галлюцинаторно-бредовое содержание.
А. М. Меграбян
Одной из литературно-художественных сенсаций XX в. явилось посмертное опубликование литературного наследия Франца Кафки. Он не предназначал свои произведения для опубликования. В них с предельной яркостью и образностью раскрыт причудливый и таинственный мир болезненной личности, пытающейся спрятаться от внешнего мира в грезах и фантазиях.
В отличие от писателей-реалистов, у которых личность художника обычно не выступает на первый план и не затемняет героев, в которых течет «человеческая кровь», произведения Кафки являются в значительной мере записью его внутренних состояний и видений, рассказом о мучительных страхах и химерах, владевших его сознанием, омрачавших его безрадостную жизнь.
Ф. Кафка родился в 1883 г. в Праге. Отец его, сыгравший отрицательную роль в жизни сына, был галантерейным торговцем с железной хваткой. Подавляя волю сына, ломая его созерцательный характер, он требовал от не созревшего подростка участия в непосильной для него работе в торговых делах. Под давлением отца Ф. Кафка окончил юридический факультет и работал мелким служащим в конторе по страхованию от несчастных случаев, где занимался расследованием производственного травматизма. В безнадежной борьбе с недугами, в недорогих пансионах для больных чахоткой, на своей работе он нагляделся на многообразие человеческого горя и не раз ему открывалась безнадежность человеческой нужды. Сам он материально зависел от семьи, для которой, в какой-то мере, был обузой. В 1924 г. Франц Кафка умер от туберкулеза.
Будучи безвестным чиновником, Ф. Кафка жил двойной жизнью: однообразная служба угнетала и мучила его. «Повседневность, — пишет литературовед Б. Сучков, — возникала перед ним подобно унылой и однообразной пустыне, страшившей его и внушавшей ему чувство безнадежности. Прибежищем от скудности жизни для Кафки становится противостоящее повседневности искусство, которое он любил и ценил превыше всего». Он мучительно переносит несовместимость творческих интересов и повседневных занятий, что видно из дневниковой записи: «Для меня это ужасная двойная жизнь, из которой, возможно, есть только один выход — безумие». Драматизм настроения Ф. Кафки, как считает Б. Сучков, усугублялся фанатическим отношением к своему художественному призванию, поглощавшему его целиком и безраздельно. «Читаю в письмах Флобера: «Мой роман — это утес, на котором я пишу, и не знаю что творится в мире». То же самое испытал и я ...» — читаем в дневнике Ф. Кафки.
Но и в этом творческом прибежище ему было не легче, ибо, уходя от мира внешнего в область творчества, воображения, создавая иной мир, непохожий на реальный, он не мог уйти от самого себя, от владевшего им постоянного чувства тревоги, тоски, видений и страха. В его дневнике есть такие записи: «Мне надо много быть одному. Все, что мной создано, — это плод одиночества». Он замыкается в собственной личности, глубже и глубже погружается в самосозерцание, которое мешает ему увидеть полноту жизни. Искусство не разрешало внутренних конфликтов его личности, а само творчество проходило в полуэкстатическом состоянии, подобному экстазу мистиков. В дневниках можно проследить «наплывы» его болезненного душевного состояния: «Видение...», «Бессонная ночь. Третья подряд... Я думаю, что эта бессонница происходит от того, что я пишу...», «Я не могу спать. Только видения, никакого сна...» В одном из писем Милене Есенской он сообщает: «Итак, вот оно, обещанное вчера объяснение. Я болен душевно, легочное заболевание есть только вышедшая из берегов душевная болезнь».
Б. Сучков считает, что многие из видений превратились в символические притчи, которые составили значительную часть творческого наследия Ф. Кафки. Главенствующей чертой и особенностью его поэтики стало пренебрежение к объективной причинности. И в то же время он пытался внести логику в нелогичное, упорядочить то, что не может быть упорядочено, ибо ирреально, отделено от подлинных жизненных связей. Его внутренний мир, чудовищный и безотрадный, а ровно и его болезненное состояние, очень во многом определили духовный тонус и особенности его произведений.
В разработке основной для его творчества темы, связанной с отражением последствий отчуждения человека, проявилось его тяготение к конструкциям, схемам, приводящим к взгляду на человека как на пассивное, страдающее существо, испытывающее на себе давление непостижимых, громадных сил зла. Этот принцип его художественного мышления раскрывается в дневниках:«Все возникает передо мной (не как образ, а — В. Л) как конструкция» и «Я нахожусь на охоте за конструкциями» (172-а, с. 10).
Отчуждение — вполне реальный, объективный процесс, органически связанный с самой природой собственнических отношений. Он имеет не только экономические аспекты, приводящие к отчуждению продуктов труда от производителя и превращение производителя из властелина вещей и продуктов труда в их раба, вносящие атомарность в отношения людей. Процесс отчуждения имеет также недвусмысленные духовные, идеологические последствия: проявляясь в сфере сознания и деформируя его, он мешает сознанию проникнуть и увидеть за иллюзорными представлениями о действительности ее подлинные, реальные очертания.
Видимо поэтому в притче «Деревья» Ф. Кафка приходит к выводу о том, что связь человека с миром является видимостью, заблуждением, полагая, что стоит лишь пристальнее вглядеться в мир, чтобы обнаружилась справедливость этого наблюдения и сама жизнь предстанет перед внутренним взором человека как нечто зыбкое, непостижимое, неопределенное.
Отказ от подробностей, частной жизни вел и приводил к однолинейности характеров, психологии и отношений персонажей, превращавшихся в то, что Кафка называл конструкцией. Глазам читателя мир открывается как юдоль страданий человеческих, как сочетание символов и знаков, за которыми стояло непостижимое нечто, именуемое жизнью. Одновременно в его произведениях мир возникал как схема, составленная из конструкций, весьма удаленных от реальной жизни. Следуя схемам и конструкциям, жизненные явления в его произведениях предстают без детализации; в своих повествованиях он не рассматривает мотивацию поступков героев, ибо, по его мнению, сама связь человека с реальностью, где действует закон причинности, сомнительна и проблематична. Несомненна лишь власть над его мотивами непознаваемых сил, которая реализуется в судьбе человека.
Противоречия реальной жизни Ф. Кафка воспринимал и изображал нереалистически, придавая им черты вневременности, вечности, лишая их исторической конкретности, а тем самым, и достоверности.
Во многих произведениях Ф. Кафки можно усмотреть поток сознания героев, страдающих шизофреноподобным мышлением. Особенно отчетливо это проявляется в композиции и образном строе романа «Процесс». В этом произведении фигурирует особый, аффективно и алогично построенный мир, в котором осуществляются как опасения, так и желания героя, в котором все происходящее относится к его существованию, но не может быть им полностью понято. Как и в других его произведениях, главенствующем в «Процессе» становится изображение ситуации, положения, в котором неожиданно для себя оказался однажды утром герой романа — банковский уполномоченный Йозев К. Ф. Кафка освобождает героя от реальных, неусловных связей с жизнью, отчего он предстает в романе не столько как типичный образ, сколько как абстрагированная от реальности человеческая сущность, человек вообще, оставшийся наедине с миром и жизнью. По существу Йозев К. — человек без свойств, являющий собой лишь олицетворение идей и настроений. Он лишается свободы и становится обвиняемым, обязанным держать ответ перед судом.
И при этом в романе даже нет намеков, которые могли бы пояснить читателю, почему и в чем обвинен главный герой. Отбросив его вину, автор противопоставляет своего героя неведомой анонимной силе, облеченной судейским званием и правом карать. Несмотря на подробное описание суда, его природа, происхождение и назначение остаются не проясненными. За картиной этой чудовищной судейской машины, затравившей и убившей Йозефа К., стоит непознанная действительность. Фантастичность в романе органично переплетается с трезво прозаическим изображением повседневности, отчего все повествование и рассказанная в нем история злоключений и гибели героя, приобретает призрачность, зыбкость, аллегоричность.
Роман интересен для нас тем, что в нем представлен шизофреноподобный мир человека, над которым иррациональными служителями правосудия осуществляется процесс.
Значительная аналогия композиции и содержания романа «Процесс» просматривается с клиническим описанием «приобретенного первичного сумасшествия» в руководстве по психиатрии Р. Крафта-Эбинга (86).
Инженер Г., 27 лет, подал жалобу в полицию о распускании будто бы о нем позорных слухов, в частности о том, что он находится в непозволительных сношениях с женой одного учителя; о том, что к нему относятся с пренебрежением, на каждом шагу говорят ему в глаза о его глупостях.
Через месяц болезненное состояние достигло высшей степени проявления, ночью в постели он стал слышать голоса. «Голоса» говорили ему, что дело идет о тайном суде над ним. Ему слышалась обвинительная и защитная речи. Кто-то излагал длинный перечень его прегрешений, другие неизвестные ему лица приняли на себя его защиту и предостерегли обвинителей, указывая им на то, что обвиняемый находится под покровительством сильных лиц. Устроили буквально «публичную оценку» его личности, спорили даже о том, принадлежит ли он к «графскому» или «княжескому» роду. Тогда его озарила мысль, что все совершается по глубоко обдуманному плану, что враги замышляют погубить его, а могущественные покровители хотят открыть ему дорогу к великим почестям. Все дальнейшие болезненные вымыслы и фантазии были только вариациями галлюцинаторного бреда, внезапно развившегося у него с такой силой в одну ночь. Без всякого размышления он отдался мысли, что враги его — иезуиты, а покровители — император и придворные.
Иезуиты сказали ему, что они будут неутомимо преследовать его, лишать его рассудка и сделают это именно теперь, когда он предназначен для трона. Другая категория «голосов» исходила из находящегося в Триесте уголовного суда. Больного требовали на суд по обвинению в различных преступлениях, в том числе и в обольщении жены учителя. Иногда ему слышалось, что император намерен провозгласить его наследником престола.
Вначале он был сильно взволнован воображаемыми преследованиями, но впоследствии, когда у него стали преобладать идеи величия, он нашел, что его «роман» не лишен интереса, и полностью погрузился в свои болезненные мечтания.
Конечно, далеко не все в приведенном клиническом наблюдении сопоставимо с романом Ф. Кафки. Если в сознании больного Г. отражены преимущественно пережитки феодального строя, то в романе «Процесс» со значительной яркостью проявляется отчужденность личности эпохи развитого капитализма. Но концепция «тайного суда», играющая основную роль как в романе, так и в переживаниях больного, сопровождающаяся прогрессирующим уходом во внутренний мир и потерей связей с реальными внешними условиями, заставляет задуматься об общности этих психических состояний.
По характеру течения заболевания, особенно клинической картины (сочетание противоположных идей, наличие обонятельных галлюцинаций и т. д.), и исходу в наблюдении Р. Крафта-Эбинга нетрудно увидеть характерные особенности шизофрении, обособление которой как отдельной нозологической единицы было завершено швейцарским психиатром Е. Блейлером в 1911 г.
Одним из наиболее существенных проявлений шизофренического психоза Е. Блейлер считал своеобразное изменение отношения больного к внешней социальной среде.
Отрыв от окружающей реальности, социальной среды сказывается по мере прогрессирования шизофрении в том, что больные теряют заинтересованность в событиях окружающей жизни, становятся безынициативными и вялыми. У них развивается необщительность, недоступность, трудность вступить в контакт. Больные склонны к одиночеству. Отрыв психической деятельности от окружающей жизни проявляется в крайней неадекватности к окружающей обстановке или в отсутствии всякого контакта с внешним миром. Чтобы определить сущность разобщения больного с внешним миром, «отщепление» от прежней обстановки, от контакта с окружающими людьми, Е. Блейер предложил термин «аутизм», имея в виду «уход больного в мир собственных субъективных переживаний». В самом термине «аутизм» подчеркивается отрыв, изоляция человека от действительности, так как он произведен Е. Блейлером от греческого слова «autos», что в переводе обозначает «сам».
Аутизм олицетворяет ту область психической патологии, где изоляция человека от окружающей среды обусловлена не нарушением функционирования отдельных анализаторов, как это было показано выше, а в сложных, еще недостаточно изученных нарушениях высшей нервной деятельности, изменяющих личностную характеристику больного в целом. С материалом предыдущих разделов книги аутизм может быть связан через клиническое понятие галлюцинозы, выдвинутое Клаудом и Еу в 1932 г. (цит. по 94). Такой галлюциноз, как указывает Еу, — феномен функциональной изоляции в понимании Мунка. Это событие психической жизни, которое остается вне исторического развития личности и при котором больной оторван от реальности, но является относительно пассивным созерцателем ложных восприятий, которые в значительной степени изолированы от интеллектуальной деятельности больного. Для Е. Блейлера в аутическом мире больного «осуществляются» неисполненные в действительной жизни, крайне настойчиво пробивающиеся личностно-значимые и большей частью неосознанные потребности. Эти потребности Е. Блейлер понимал, исходя из принципа удовольствия З. Фрейда. Для шизофренического аутизма, чаще всего сопровождающегося упрощением, снижением духовного тонуса личности, такой механизм образования аутистического мира, по-видимому, встречается далеко нечасто. Но, как видно, например, в случае параноидной шизофрении, описанном А. М. Евлаховым (64-а), указанный механизм не может быть полностью исключен.
Больная С., 50 лет, доставлена в психиатрическую больницу районной милицией. С. объяснила, что больна уже четыре месяца. За последнее время ей пришлось много пережить. «Причина всех причин» в том, что, оставшись вдовой она «сошлась с другим, хотя и не живет с ним»; она «сильно его полюбила» — даже не ожидала этого в такие годы, но любимый ею человек не отвечает ей в такой же степени, в последнее время даже стал плохо относиться к ней. Два дня назад она пошла к нему, но что там произошло как следует не помнит, только он вызвал милицию.
По словам дочери, больная всегда отличалась подозрительностью и высказывала идеи отношения. Вначале говорила, что находится под гипнозом гражданина Г., который якобы загипнотизировал ее, чтобы она его полюбила. Потом стала говорить, что он ее любит и мысленно с ней переговаривается, что он ее зовет и она по несколько раз уходила к нему. Он ее выгонял, даже бил, и, наконец, вызвал милицию.
Приглашенный к врачу «герой ее романа» рассказал, что месяц назад около 10 ч вечера зашла к нему на квартиру дама, которая сказала, что пришла к нему познакомиться. На его вопрос, что же ее заставило прийти знакомиться, она ответила, что часто видела его на концертах (где он действительно бывал), и так как всегда без дам (это тоже было правильно), то решила, что она одна и он — один и ничто не мешает им познакомиться. Вначале он заподозрил в ней злоумышленника, высматривающего его квартиру. Выслушав ее молча, он проводил даму из квартиры. Через четыре дня она вновь пришла к нему, в костюме с большой претензией на кокетство и сказала, что она с ним мысленно беседует уже три месяца. Заподозрив, что перед ним не совсем здоровый человек, он попросил ее больше не заходить к нему. Несмотря на это, дама стала назойливо посещать его, забираясь в квартиру даже через окно. Он выгонял ее, прибегая сначала за помощью к соседям, а затем к милиции. «Герой романа» представил врачу два письма больной, в которых она писала, что «... всю жизнь жила в полном одиночестве. Когда была замужем за покойным мужем, была еще более одинокая. И была рада видеть его подальше от себя. Жизнь для нее противна, отвратительна, она мучилась с больным, ненавистным мужем, но была ему верна...». После смерти мужа, «скучая, чувствовала свое одиночество и все хотела полюбить достойного человека, так как нуждалась и жаждала ласки любимого человека, все мечтала об этом».
Наряду с поставленным диагнозом шизофрении, нам представляется необходимым отметить наличие истерических черт больной, возраст инволюционных психозов, сказавшиеся на проявлениях заболевания и содержании бреда.
Наиболее отчетливо и закономерно аутизм отражается на процессах мышления, которые у больных шизофренией отличаются от обычных рядом особенностей. В результате оторванности от всего окружающего, мышление становится как бы паралогическим, протекающим как бы по кривой логике. Неправильное течение интеллектуальных процессов при аутистическом мышлении, как указывал П. Б. Ганнушкин, характеризуется отрешенностью от действительности и приобретаемой над психикой властью формул и слов. Отсюда склонность у шизоидов и больных шизофренией с аутистическим мышлением к нежизненным, формальным построениям, исходящим не из фактов, а из схем, основанных на игре слов и произвольных сочетаниях понятий. Отсюда у многих из них и склонность к символике. Сквозь очки своих схем шизоид обыкновенно смотрит на действительность. «Последняя, — пишет П. Б. Ганнушкин, — скорее доставляет ему иллюстрации для уже готовых выводов, чем материал для их построения. То, что не соответствует его представлениям о ней, он вообще обыкновенно игнорирует. Несогласие с очевидностью редко смущает шизоида, и он без всякого смущения называет черное белым, если только этого будет требовать его схема. Для него типична фраза Гегеля, сказанная последним в ответ на указание несоответствия некоторых его теорий с действительностью: «тем хуже для действительности» (46, с. 145).
П. Б. Ганнушкин особенно подчеркивает любовь шизоидов к странным, по существу часто несовместимым логическим комбинациям, к сближению понятий, в действительности ничего общего между собой не имеющих: «Благодаря этому отпечаток вычурности и парадоксальности, присущий всей личности шизоида, отчетливо сказывается и на его мышлении. Многие шизоиды, кроме того, люди «кривой логики», резонеры в худшем смысле этого слова, не замечающие благодаря отсутствию у них логического чутья самых вопиющих противоречий и самых элементарных ошибок в своих рассуждениях» (46, с. 145).
7.2 Патологические фантазии
Девочка восьми лет постоянно уходит в свои грезы. Самое любимое ее занятие — игра с бумажкой, как с живым существом, с которым она вступает даже в разговоры. Легко может раздваиваться, считать себя собой и другим существом. Вследствие имеющейся у нее эйдетической способности легко воспроизводит в представлениях образы леших, русалок, ведьм, колдунов. Любит изображать героев прочитанных книг. Мир фантастики для нее более знаком и приятен, чем мир реальной действительности.
Наблюдения М. П. Кононовой
Аутистическое мышление производит впечатление как бы недетерминированного. Но уже в 1927 г. Е. Блейлер писал о том, что существуют степени аутистического мышления и переходы как к реалистическому мышлению, так и обратно, в том смысле, что «в ходе мыслей аутистические и реалистические понятия и ассоциации могут встречаться в количественно различных отношениях, так что исключительно аутистического мышления в области чистых понятий, которые были бы заново созданы аутистическим путем и нигде не были бы связаны между собой согласно логическим законам, разумеется, не существует. Большинство нормальных людей создавало себе в юности какую-нибудь сказку; однако они могли всегда отделить ее от действительности, хотя настолько вчувствовались в эти грезовые ситуации, что они испытывали соответствующие аффекты. Эго так называемый нормальный аутизм, т. е. когда игра фантазии может еще быть аутистической или реалистической» (19, с. 34).
Е. Блейлер видит пользу аутизма в детском возрасте в том, «что он представляет благодарную почву для упражнения мыслительной способности. Ребенок умеет гораздо меньше, чем взрослый человек, рассуждать о том, что возможно и что невозможно. Однако в фантазиях его комбинаторные способности повышаются на столько же, как и его физическая ловкость в подвижных играх. Когда ребенок играет в солдаты или маму, то он упражняет необходимые комплексы представлений и эмоций аналогично тому, как играющий котенок подготовляет себя к охоте за животными. Однако в данном случае существует опасность, что в нужный момент невозможно будет освободиться от грез для того, чтобы совершить прыжок в действительность. Эта опасность всегда является камнем преткновения, например, для лиц, страдающих псевдологией» (19, с. 76—77).
Иллюстрацией этого положения Е. Блейлера может служить наблюдение М. П. Кононовой (81), которая при анализе отношений эйдетиков к своим образам фактически приходит к описанию аутизма. Она различает две категории отношений к эйдетическим образам. Экстравертированные эйдетики стараются избавиться от ярких образов, так как они производят на них неприятное впечатление; они считают их вредными для себя, так как образы уводят их от реальной жизни. В отличие от них интровертированные эйдетики живут всецело в мире образов, защищаясь от реальной действительности.
Интровертированный мальчик К. Полный уход от действительности, изнежен воспитанием, несколько инфантильный, чувствительный. С детства, как себя помнит, — эйдетические явления. В возрасте пяти лет видел глаз, как бы висящий в воздухе. Все окружающее исчезало и оставался один этот глаз. С семи лет все образы воспоминаний эйдетические. Когда думает о людях, картинах природы, о прочитанных книгах — все стоит перед глазами. Все образы стойки, не мимолетны. При рассматривании книжки с картинками или картины в музее продолжает некоторое время видеть картину на предшествующей странице или прежнюю картину, наложенную на новую. И только постепенно расплывается старая и появляется новая, на которую он смотрит. Однажды в лесу перед ним появился образ лошади, всматриваясь в который он обнаружил, что у лошади стали расти зубы и хвост. Хвост постепенно превратился в львиный, а сама лошадь — в льва. Деревья в лесу и трава постепенно исчезли, появился песок и северный пейзаж превратился в пейзаж южной пустыни.
После чтения любит уединяться в лесу или лежать на диване, завернувшись в бурку. Тогда все прочитанное мелькает перед ним в виде картин. Себя он обычно идентифицирует с героем книги, хотя в эйдетических картинах себя не видит. При этом все остальное исчезает. Он сидит уставившись в видения с эмоциональной мимикой. В это время сестра часто делает ему замечания: «Что ты кривляешься?» Скучая об отце, он вызывал его образ и радовался ему. Образы преимущественно приятные. Если неприятные и спонтанные, то он от них избавляется. Эйдетизм помогает ему по геометрии, географии и естествознанию. Ему достаточно раз прочесть и он ясно видит прочитанное перед глазами. Во время эксперимента мальчик вызывал образ матери, одетой в цветное платье, и проецировал его между экспериментатором и им, так что образ заслонял экспериментатора.
По мнению М. П. Кононовой, эйдетизм мальчика был во многом обусловлен его интровертированностью с полным уходом от действительности. Она считает, что мальчик находился на грани: или он уйдет в мир грез и останется эйдетиком, или отойдет от эйдетизма к реальности.
Динамику перехода от состояний мечтательности и фантазии к типичному аутистическому миру с полным отрывом от реальной действительности можно проследить при вяло текущих формах шизофрении у детей.
По наблюдениям В. Н. Мамцевой, дети даже старшего возраста, страдающие синдромом патологического фантазирования, плохо умеют рассказывать о действительности из своей жизни, но ярко и образно передают содержание своих болезненно усиленных фантазий. От таких детей часто можно слышать: «Воображение у меня сильнее настоящего». Так, мальчик семи лет, вернувшись из школы, рассказывал, что там они не занимались, а играли в «Руслана и Людмилу». Он красочно описал девочку Людмилу, восхищенно говорил, как красиво было кругом. Конечно, этот рассказ был сплошной фантазией. Педагоги жаловались на рассеянность, невнимательность мальчика на уроках, а вскоре он совсем отказался ходить в школу, мотивировав отказ тем, что «там скучно».
Девочка десяти лет создала в своем воображении образ художника-советчика, имеющего свою студию с картинами, нарисованными «особыми» красками. Оставаясь неподвижной, девочка представляла себя в студии, ярко видела картины перед собой («они особые, все живет, вода переливается, камни шевелятся») и художника («он среднего роста, пожилой, с лысинкой»), который, показывая ей картины, учил рисовать, и больная чувствовала, как рисовала под его влиянием.
Дети, патологическое фантазирование которых не связано с игрой, производят «недетское» впечатление. Они замкнуты, пассивны, вялы, склонны к длительному бездеятельному существованию. Обычно они сидят в «задумчивых позах», не обращая внимания на окружающих. В таком состоянии девочка пяти лет при попытке матери привлечь ее внимание отвечала: «Не мешай мне подумать» или «помечтать». Девочка часами шепотом рассказывала себе сказки о какой-то «козочке», которая придет и даст ей «молочка». Такие дети, как правило, плохо спят. Прежде чем уснуть, они часами шепчут, рассказывая себе сказки.
Интересы и увлечения детей, больных шизофренией, по данным Г. Е. Сухаревой (171), резко отличаются от интересов их сверстников; одним из любимых ими занятий является черчение карт, составление планов и схем, особенно занимают их вопросы мироздания, астрономии и т. д. Эти дети рано задают вопросы абстрактно-философского характера, тогда как их не удается обучить элементарным навыкам самообслуживания. Психические нарушения при шизофрении приводят к изменению интересов и идеалов личности, а также и отношения к окружающему коллективу.
«Шизофренный процесс, — по высказыванию французского психиатора Еу, — есть продвижение шизофреника вглубь самого себя; это в одно и то же время и неспособность открыть себя миру реальности и сосуществования, и непреодолимая потребность предаться тому процессу распада, каким является мир воображения» (94, с. 101). Основным симптомом шизофрении, по его мнению, является бред, уничтожающий действительную картину внешнего мира и изолирующий больного от окружающей среды.
Одной из важных предпосылок развития патологического фантазирования у детей М. П. Кононова считает повышенную физическую и психическую их истощаемость, которая препятствует установлению обычных крайне необходимых для нормального развития ребенка контактов с окружающими людьми. Биологически вызываемая некоммуникабельность усиливает их неконтактность и ведет к уходу от реальной действительности в мир грез.
У Е. Блейлера основным в аутизме является аффект, у Е. Блейлера — фантастический мир желаний, у Д. Миньковского — интеллект, законченная философия мировосприятия.
Психиатр С. М. Корсуновский (82) ввел понятия «первичный» и «вторичный» аутизм. Определяя «вторичный» аутизм, он в 1977 г. писал: «Вторичный аутизм — это компенсаторный процесс против реального мира, тенденция больного объяснить изменение реальности, которую он воспринимает в бреде» (82, с. 234).
7.3 Синдром аутизма при болезнях не шизофренического круга
Основным симптомом шизофрении Блейер называет аутистическое мышление, то есть мышление, направленное внутрь, сконцентрированное на собственных фантазиях, безотносительно к реальности. В то же время инструменты, управляющие умственной деятельностью, сохраняются без изменений... Однако с аутистическим мышлением мы сталкиваемся не только при шизофрении, но и при целом ряде других заболеваниях мозга...
К. Ясперс
На основании приведенного материала можно сделать вывод, что аутизм в широком смысле, выражающий изоляцию человека от внешней среды, явление неоднородное и никак не укладывающееся в прокрустово ложе какой-либо одной нозологической единицы, даже такой многогранной, как шизофрения. Нельзя не увидеть характерные черты самоизоляции и аутизма в приводимых ниже клинических наблюдениях при таких заболеваниях, как сифилис мозга, постэнцефалитический паркинсонизм, травма мозга, алиментарная дистрофия и др.
Больной З., 33-х лет, с диагнозом сифилис мозга (прогрессивный паралич), жаловался на «муть в голове». «Нависла какая-то пленка, тонкая паутинка, застилающая мир». Явственно ощущает ее в голове. Малейшее умственное напряжение делает ее более ощутимой. Общая угнетенность. Интеллект в целом пощажен. Больному было назначено специфическое лечение. В беседе с врачом рассказал следующее: «Голова стала чище, каждый курс снимает ту или другую часть пленки. Слова стали глаже, чувствую внутреннюю связь между ними». Воспоминания до этого возникали механически, без внутренней активности, сейчас больше «придвинулся» к непосредственному их оживлению, принимает в этом процессе живое участие. Воспоминания стали «роднее», ближе к нему, наполнились дыханием жизни. «Раньше была «сухота», сухое пространство между мной и окружающими. Сейчас с удовольствием чувствую, как это пространство снова заполняется теплотой». До болезни он непосредственно ощущал, когда, до какого места люди его понимают, где начинается и где кончается контакт. Улавливал интуитивно момент их постижения. В период болезни эта интуиция пропала. Механически возникавшие представления не давали непосредственного ощущения человека. Больной терял уверенность в себе, чувствовал себя одиноким, как будто засел в какую-то банку, оторвался от мира. Он перестал доверять людям, держался от них вдалеке, не мог доверять им своих мыслей и желаний. «Вынужденно замыкался не потому, что ждал с их стороны нежелательных действий, а вследствие того, что потерял прежнее непосредственное восприятие их, именно потому, что чувствовалась какая-то оторванность от реальной жизни. Я был сам по себе, реальная жизнь — сама по себе. Прежнего контакта наладить с ней не мог». Сейчас, когда он радуется восстановлению прежних связей с миром, он радость чувствует как радость. Придавал особое значение оболочке — «какая-то тонкая, тонкая сетка, или, если так можно выразиться, паутинка». Сейчас пробует себя — делает умственное напряжение, читает — оболочка появляется, но быстро исчезает. Через месяц в беседе с врачом отмечает множество мелких фактов. Снова «раскрывает двери в мир», вылезает из своей оболочки, из банки, в которую был посажен. Исчезает замкнутость, холодность, отчуждение от мира. Лучше понимает книгу, чувствует героев, сливается с их переживаниями, снова наделяет их теплотой. «Есть прежний привкус жизни».
Из приведенного наблюдения С. М. Корсунского видно, как в результате специфического лечения больной с каким-то мучительным напряжением освобождается от «паутины», обволакивающей его мозг. Больной был отгорожен и обособлен, контакт с внешним миром потерян, существовало стремление замкнуться, уединиться, уйти в себя. Больной сидит как будто в скорлупе, между ним и миром повисла паутина, он предоставлен течению своих собственных переживаний, не находящих отклика в окружающих. Его никто не понимает и он никого не понимает. Между ним и миром — незаполненная пропасть. Из-под ног «Я» больного как бы вымыта основа, принадлежащая неделимой целостности психики.
Достаточно четко аутизм прослеживается в наблюдении Н. К. Боголепова и П. М. Зиновьева за больным М., 48-ми лет, у которого после энцефалита развился паркинсонизм. Явления паркинсонизма у больного сопровождались изменениями в психической сфере; было отмечено, что он перешел от реальной жизни в сферу мечты и фантазии. Так, изменения в сексуальных переживаниях больной описывал следующим образом: «Прежде мои глаза неотвязно тянулись к женским ногам, я привязывался к девчонкам, теперь же раскаленная сексуальность потухла и заменилась вековечной тоской и мечтательной грустью по женщине, желание любви при этом стало смешиваться с отвращением к любовным переживаниям». И в других своих переживаниях больной стал погружаться в свой внутренний мир, замыкаясь от окружающей действительности. В то же время он начал проявлять любовь к «философствованию» и построению абстрактных схем человеческих отношений, психических качеств и т. д.
У больного постепенно ослабла инициатива, сузился круг интересов, развились апатия и равнодушие и все более терялся интерес к окружающей действительности и людям. «Жизнь с ее радостями, — говорит больной, — круговращением событий, яркими красками постепенно одевается вуалью, и я погружаюсь в какой-то туман, в полусвет, перестаю улыбаться и вообще меньше реагирую на окружающее. Резко изменилось мое ответное реагирование на события: я стал удивительно ненаходчив, мне трудно дать быстрый ответ на раздражения, кроме того, в связи с трудностью речи я стал молчалив».
Авторы отмечают, что развертывание психопатологических явлений у больного происходило «совсем не так, как при шизофрении: отсутствуют разрывы в протекании психических процессов, расстройства мышления и т. д. Все психическое развитие больного полностью объясняется действием на его психику факта физических нарушений в его самочувствии и деятельности, вызываемых энцефалитом. Можно отметить только некоторые, отдаленные элементы сходства. Это — изменение личности в сторону нарастающей аутистической погруженности в себя, склонность к схематически-символическому мышлению, моментами с чертами резонерства и «мифотворческие видения».
Г., 44 лет, был сбит мотоциклом и доставлен в больницу с переломом основания черепа. После травмы три дня находился без сознания. Последующие пять недель больной днем спал глубоким, но беспокойным сном, а ночью, наоборот, бодрствовал. Приблизительно на пятой неделе после травмы сонливость пропала; он стал много говорить о своих необычных психических состояниях. У него было впечатление, что он спал, как «спящая красавица»; он считал, что был по ту сторону мира и что только «сила музыки» вернула его опять оттуда на землю. Больной услышал этот зов, когда в коридорах больницы пела группа певцов. При этом у больного возникла уверенность, что пение было устроено только ради него, чтобы вызвать у него чувство грусти и вернуть его на землю. Он спал минимум 200 лет. Ему казалось, что он библейский старец и что обычные старики по сравнению с его возрастом просто маленькие дети. Он не может установить связь со своими современниками потому, что он происходит из другого времени и мира. Правда, он не умнее других, но у него огромный опыт, которого ни у кого нет, он видит теперь мир в совершенно другой перспективе и обладает способностью «заглянуть за кулисы». Пустоту и ничтожество людей и их цели он видит сквозь тонкую перегородку, и все напыщенное и заносчивое заставляет его физически страдать. Он видит насквозь жесты и мимику людей и ему нужно только «поцарапать поверхность», чтобы разоблачить скрывающееся под ней убожество. Движения людей действовали на него как рассчитанное на эффект позирование.
Год спустя после травмы у больного осталось измененное восприятие в зрительной и слуховой сферах, а также нарушения в различении запахов. Зрительное восприятие прежде всего отличалось характером «ненормальной знакомости» или «чуждости» увиденных предметов в такой степени, что давно известное казалось чуждым (например, черты лица своей жены и своих детей), в то время как все новое казалось знакомым, как будто он знал это из «прежней жизни». У больного возникали такие состояния, когда он мог воспринимать слова своего собеседника, «как будто сквозь вату», но он не мог понять их смысла. Он должен был все время переспрашивать, чтобы не потерять нить разговора. Из-за незнакомости восприятия он был не в состоянии на что-либо решиться; чем больше переживаний надвигалось, тем больше путало его обилие чувственно воспринятого. Он чувствовал себя изолированным вследствие своего патологического восприятия, оторванным от естественной совместной жизни с людьми и обреченным на одинокое существование (190).
Этот случай наглядно иллюстрирует изоляцию больного в результате психических изменений, вызванных последствиями травмы черепа и протекающих на фоне онейроидного сознания.
Изоляция, отчужденность, изменение отношений с окружающей действительностью отчетливо выступали в особых психических состояниях, вызванных алиментарной дистрофией в блокированном Ленинграде; своеобразие психопатологических синдромов при алиментарной дистрофии привлекло внимание ряда советских психиатров (Н. И. Озерецкий, Р. Я. Голант, В. П. Смирнов, П. Е. Вишневский и др.).
Уже до психотической стадии многие дистрофики были заторможены, проводили целые дни в постели, закрывшись с головой одеялом. Состояние сознания при алиментарной дистрофии, вначале ясное и более или менее заполненное социальным содержанием, постепенно суживается до эгоистического «Я» и пищи. Мысли о пище доставляют радость. Только она и способы ее добывания находятся в центре этого резко суженного круга интересов.
По данным Р. Я. Голант (53), вначале мучительный голод в более поздних стадиях дистрофии нередко становится не таким болезненным, интерес к пище ослабляется, и больные зачастую отказываются произвести небольшие усилия, которые нужны для приема пищи. Это состояние она отчасти объясняет адинамией, но в большей степени аффективно-волевым безразличием. В некоторых случаях безразличие в сочетании с адинамией приводит к ступору. Даже и в наиболее резких степенях сужения сознания в предпсихотических состояниях истощения от больных можно было получать ответы, но скрытый период психических реакций значительно увеличивался, а порог раздражения повышался. «Слова ко мне доносились как будто или уши были заткнуты ватой, или со мной разговаривали из отдаленной комнаты. Все окружающее представлялось далеким, как будто я смотрел через обратную сторону бинокля. Общее состояние слабости создавало ощущение, как будто я собираюсь заснуть после сильной усталости. Но все это только сравнение, то состояние, которое я испытал, трудно сравнить и понять тому, кто не испытывал его сам. Я понимал вопросы: вероятно, в большинстве случаев понимал, что надо ответить, и обычно мысленно отвечал, но ответить словесно не хватало не то сил, не то желания — было как-то безразлично, а возможно, что порой свои мысленные ответы я расценивал как словесные, понятные собеседнику».
Основываясь на преимущественном нарушении механизмов сна и бодрствования в клинической алиментарной дистрофии, Н. И. Озерецкий, как специфический, выделяет онейроидный симптомокомплекс, который, по его мнению, встречается нечасто и обычно в далеко зашедших стадиях алиментарной дистрофии. Один больной говорит: «Все как бы происходит в маскараде: люди то надевают маски, и тогда их не узнаешь, то снимают их, и тогда ясно вижу, что здесь родные и знакомые, и какие-то посторонние лица». В эти моменты измененного сознания восприятия внешнего мира претерпевали различные изменения, часто окрашиваясь фантастически. Критического отношения к этим переживаниям у больных не было, лишь немногие из них заявляли потом, что они «точно с открытыми глазами грезили наяву», «точно все происходящее в кино, причем и они сами играли при этом какую-то навязанную им роль».
Р. Я. Голант (53) приводит случай, когда на фоне онейроидного состояния сознания у больной после двухдневного продрома появился страх, ощущение присутствия какого-то «невидимки», стоящего позади. «Невидимка» забирает больную в другой мир, она теряет представление о времени, душа уходит, а тело превращается в пустой футляр.
Психопатологические изменения вследствие сложной и глубокой перестройки реактивности нервной системы под влиянием дистрофии могут возникать при воздействии дополнительных этиологических факторов (психическая травматизация, инфекция и т. д.) уже после ликвидации соматических признаков дистрофии, давая, как указывает Р. Я. Голант, в ряде случаев картины, близкие к аутизму и дающие повод к ошибочной диагностике шизофрении.
Аутистический шизофреноподобный мир переживаний дистрофиков, характер их отчуждения от внешней действительности, по нашему мнению, может служить одним из наиболее иллюстративных клинических подтверждений такого психофизиологического механизма аутизма, как неравномерное распределение различных гипноидных фаз в центральной нервной системе. В определенной степени подтверждением тому могут служить и наблюдения Фридмана (53) о смягчении бреда и аутистического мышления у больных шизофренией во время алиментарной дистрофии и возобновлении шизофренических синдромов по мере исчезновения алиментарного истощения. У здорового человека возникновение гипноидных состояний в центральной нервной системе, по всей вероятности, переживается как состояние аутизма, тогда как у больных шизофренией аналогичное перераспределение внутреннего торможения может снизить продуктивные психопатологические симптомы, как бы нормализуя состояние высшей нервной деятельности аналогично таким терапевтическим методам, как инсулиновая и электрошоковая терапия.
Синдром изоляции можно проследить и при неврозах. На «Клинических средах» И. П. Павлову был показан больной В. с жалобами на постоянные сомнения, склонность к навязчивости, фантазиям, потерю чувства реальности. У больного образовалась как бы «перегородка» от внешнего мира. Главная жалоба больного — раздвоение его внутренней сущности. «Обычно мешает спать суд над самим собой, — рассказывал больной, — и в большинстве случаев, когда начинаю мыслить о своих поступках, вырастает как бы неприязнь к самому себе, в жар бросает, душит, так что иногда приходится вставать».
И. П. Павлов так объяснил это состояние больного: «На мой взгляд, он просто неврастеник и ничего больше, у него слабость раздражительного процесса и слабость тормозного процесса… Слабость сосредоточения, сомнения (не может остановиться на определенном заключении, решении), слабость памяти, опустошенность, навязчивые состояния, философствование (вместо ясного представления о предметах — ходит вокруг и около и не приходит ни к чему). Застенчивость тоже и всякие фобии. Чрезмерная отзывчивость — тоже проявление слабости. Буквально сплошная слабость, так что ясно, что это типичный неврастеник... Он всего боится... Он боится всяких острых предметов, может уколоться. Это великолепная картина. Насквозь, насквозь! Ясное дело, раз он во власти то инертности, то страха, всяких фобий и т. д., тогда он и говорит о какой-то перегородке». При этих условиях нет никакой реальной реакции на окружение, тогда перед ним и выдвинута стена, которая заслоняет его от нормальных отношений. Это удивительное изображение неврастении» (137, т. 2, с. 61—62).
Таким образом, самоизоляция и изоляция психически больных от окружающей действительности, а также погружение в свой внутренний мир — достаточно актуальный и распространенный психопатологический синдром. Выделение данного синдрома в наиболее ярких и выраженных случаях, когда изолированность выступает на первый план, проявляясь в своеобразии всего психического статуса больного, позволило Е. Блейлеру обозначить такое состояние больных специальным термином, — аутизм, что было встречено положительно широким кругом психиатров. Неоднородность «психической изоляции» от внешнего мира психических и нервнобольных при разных нозологических формах, а также значительная распространенность психического состояния изолированности, породила, по нашему мнению, как обесценивание и критику понятия аутизма, так и различные попытки классификации аутизма. Это «бедный» и «богатый» аутизм Миньковского, «органический» (субстратный) и «психопатологический» (функциональный) аутизм С. М. Корсунского; его же «первичный» и «вторичный» аутизм. С одной стороны, развитие учения об аутизме с его тенденцией (особенно по данным французской психиатрической школы) сделать аутизм основополагающим ядром экзистенциалистских и примыкающих к нему других психиатрических течений, а с другой — выделение вторичного аутизма как состояния, которое практически может быть приписано любому больному с нарушением познавательных процессов, достаточно остро показывают значение состояния изолированности в выделении этих синдромов.
Изоляция от общества, возникшая в силу тех или иных причин (слепота, глухота, смерть близких и т. д.) может входить в этиологию и патогенез шизофрении. Особую роль фактор изолированности играет в возникновении психозов старческого возраста (преимущественно старческой парафрении).
По данным М. Рота (157), в группе из 48-ми больных парафренией трое больных одновременно были глухими и слепыми, 16 — полностью глухими и двое — слепыми. В другой группе из 48-ми больных старческой парафренией со средним возрастом 70,4 года, 21 больной страдал тяжелой глухотой. Из 27-ми больных без сенсорных дефектов девять были старыми девами и девять вдовами. М. Рот считает крайне существенным для возникновения поздней парафрении возрастающую изоляцию от человеческих контактов «в старческом возрасте, до некоторой степени усиленную смертью друзей, уменьшившимися синтонностью, энергией и интересами для завязывания новой дружбы, несостоятельностью помощи, охлаждением эмоций и ориентацией к прошлому. В незначительном количестве случаев изоляция осуществляется длительной эксцентричной и интровертированной жизнью» (157, с. 29).
Самоизоляция, изолированность присущи всем клиническим описаниям, приведенным нами, независимо от того, отвечает или не отвечает каждое из этих описаний классическому определению аутизма, по которому, как мы старались показать, также нет единого понимания в литературе по психиатрии. Несомненно только то, что аутизм нельзя сводить к аутистическому мышлению. Это общее изменение личностных отношений развивается или как свойство личности, или является следствием преграды, возникшей под влиянием патофизиологических нарушений различного характера. Изолированность и самоизоляцию в той или иной мере можно найти и в ряде других не упомянутых нами психических заболеваниях и синдромах (депрессия, сумеречное состояние и т. д.).
Каждая из названных форм носит специфический характер и не может быть прямо сопоставлена. Идея такого сопоставления аутизма и сумеречного состояния принадлежит основоположнику аутизма Е. Блейлеру, однако это сопоставление не получило поддержки ряда психиатров.
Большое значение и распространенность состояния изолированности в картине различных резко отличающихся друг от друга психических состояний и синдромов, по нашему мнению, ставят психиатров перед необходимостью изучать состояние изолированности психически больных специально, независимо от синдрома аутизма, не расширяя безгранично это выдвинутое Е. Блейлером понятие. Состояние изолированности как бы обособляется в виде самостоятельного, широко распространенного, имеющего специальное социальное значение синдрома. Но доказательства специфичности характерных особенностей «синдрома изоляции», зависящего от возникновения преграды, можно найти только при сопоставлении психиатрических наблюдений с данными экспериментальных исследований по изоляции здоровых людей, чему и посвящены последующие главы.