в) наличие у субъекта с нарушением речи общеневротических проявлений (повышенной тревожности, депрессии, страхов и т. д.);
г) специфические переживания по поводу своего дефекта.
Цели психологической помощи заключаются в нормализации, по возможности, отдельных психических процессов, восстановлении целостности личности и оптимизации механизмов психической адаптации, а также целью является профилактика нервно-психических расстройств.
При оказании психотерапевтической помощи взрослым основные задачи заключаются в следующем:
1) помощь в лучшем понимании своих проблем;
2) устранение эмоционального дискомфорта;
3) поощрение свободного выражения чувств;
4) обеспечение субъекта с нарушенной речью новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;
5) помощь в проверке новых способов мышления и поведения в реальной жизни.
Эффективность оказываемой психологической помощи определяется по: 1) субъективному мнению пациента, 2) качеству его речи, 3) результатам психологической диагностики и 4) экспертной оценке специалистов.
Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет (А.М. Свядощ, 1997). Она представляет собой воздействие с помощью самых разнообразных средств и методов на психику человека с целью достижения частичного или окончательного излечения какого-либо психического или соматического расстройства. В практике лечения больных с речевыми расстройствами психотерапия применяется, как правило, в комплексе с другими методами лечения.
По способу организации выделяют индивидуальные и групповые формы воздействия, по типу взаимодействия с терапевтом они делятся на директивные и недирективные. Терапия может осуществляться при непосредственном контакте врача с пациентом или опосредованно: с помощью кино, слова, музыки, танца, сказки, игры и пр. Отсюда названия методов – кинотерапия, логотерапия, музыкотерапия, хореотерапия, сказкотерапия.
Успешность психотерапевтического воздействия в значительной мере зависит от правильного выбора цели лечения, которая является мотивационным фактором, организующим весь процесс психотерапии благодаря осознанному стремлению к желаемому результату. Психотерапевт активно участвует в целеполагании и контролирует состояние целевой установки пациента на всем протяжении лечения вплоть до подведения его итогов. Оценка того, в какой степени поставленная цель достигнута, является одним из наиболее значимых показателей эффективности проведенного лечения. Как отмечает А.А. Александров, «общая цель психотерапии состоит в помощи пациентам изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными» (1997. С. 8).
Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует, между тем необходимо различать ее методы и формы (техники). Под методом понимается общий принцип лечения, обусловленный патогенезом заболевания. Так, например, заикание, рассматриваемое с психоаналитических позиций как невроз, вызванный внутрипсихическим конфликтом, может быть излечимо методом катарсиса или методом рациональной психотерапии, раскрывающей больному сущность его проблемы. Если рассматривать заикание как нарушение коммуникативной функции и потерю адаптации в любой значимой для больного ситуации речевого общения, то может быть применен метод поведенческой терапии (коммуникативный тренинг).
Один из ранних патогенетических методов психологического лечения заикания в России был предложен Г.Д. Неткачевым в 1909 г. Автор обосновывает свой метод тем, что, в отличие от логопедии, пытающейся, по его мнению, устранить симптомы заикания, новый метод обращен к устранению его психологических причин.
Метод с полным основанием может быть отнесен к личностно-ориентированным, так как направлен на изменение самого человека, его эмоциональных, когнитивных и поведенческих характеристик, которые, по мнению Г.Д. Неткачева, и являются причиной, поддерживающей заикание. Метод предполагает перевоспитание заикающегося, изменение системы его взглядов не только на свой недостаток, но на себя в целом, на всех и все, что окружает человека. Новое мироощущение, по мнению автора, должно вытеснить мысли о речевом недостатке из фокуса внимания на его периферию.
Г.Д. Неткачев придавал большое значение стимулирующей роли трудной ситуации на изменение личности. Психологический метод представлял собой строгую последовательную систему воздействий на изменение ощущений, восприятия, представлений, мышления, воображения, воли, эмоций и сложных форм поведения. На этой основе предполагалось создать правильные слуховые и моторные ощущения и представления у заикающегося в процессе произношения им звуков, слогов и фраз, с тем чтобы устранить его дефект.
Тренировка овладения новыми навыками речи проходила под контролем сознательной потребности к изменению самих способов общения, их формы и содержания. Специальное внимание уделялось развитию смелости, решительности, наблюдательности как необходимому условию перестройки личности. Метод буквально воплощал известный тезис медицины: «Лечить больного, а не болезнь». Отсюда ориентация на последовательное формирование у пациентов уверенности в себе, воспитание смелости и направленность на успех. Этому способствовало ведение дневников, которые, по замыслу Г.Д. Неткачева способствовали осознанию причин душевных переживаний по поводу своей речи путем сравнения вариантов здоровой и нарушенной речи.
Ряд специалистов придерживается метода эмоционально-стрессовой психотерапии заикающихся, где ведущее значение придается эффекту катарсиса. Этот метод впервые был предложен К.М. Дубровским и представляет собой сеанс одномоментного снятия заикания. Он нашел широкое применение в практике его учеников (Ю.Б. Некрасова, 1984; Л.З. Арутюнян, 1992; Б.З. Драпкин, 1992). В основе метода лежит внушение с опорой на возможность закрепления его результатов на фоне специально созданного повышенного эмоционального напряжения больного, в результате чего создается установка или доминанта на выздоровление. Чаще всего этот метод используется как завершающая стадия комплексного лечебно-педагогического курса.
Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы или групповой дискуссии. Метод суггестии (внушения) – в бодрствующем состоянии в виде мышечной релаксации или в гипнозе.
Наиболее адекватными для осуществления патогенетической психотерапии лиц с нарушениями речи являются групповые формы психотерапии, поскольку они позволяют наиболее успешно проводить оптимизацию коммуникативных навыков (Ю.А. Флоренская, 1929; И.И. Тартаковский, 1934).
Как и другие формы, групповая психотерапия наибольшее распространение получила в отношении заикающихся, психическая дезадаптация которых проявляется различным образом. В одном случае это комплекс реакций на моторные расстройства речи, включающий неуверенность, тревогу, фобии и т. д. В другом – общеневротические явления вплоть до оформления клинически выраженной картины невроза, не связанные непосредственно с моторными проявлениями заикания. В третьем – психологические проблемы, связанные с общением, но характерные в какой-то мере и для здоровых лиц.
Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим концептуальным подходом к лечению, образует направление, или систему психотерапии. В настоящее время выделяют: динамическое (психодинамическое, психоаналитическое), бихевиоральное (поведенческое) и гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, «опытное») направления в психотерапии. Один из вариантов такой классификации направлений предложен T.Б. Карасу (1977) и представлен в табл. 6.
Таблица 6
Сравнительная таблица трех основных направлений психотерапии (по Т.Б. Карасу, 1977)
Психоанализ (от гр. psyche – душа и analysis – разложение) – психологическая концепция и ряд практик, основанных на этой концепции, созданной З. Фрейдом в конце XIX – начале XX в. Наиболее полным принято считать определение психоанализа, данное З.Фрейдом в энциклопедической статье «Психоанализ и теория либидо»: 1) способ исследования психических процессов, иначе недоступных пониманию; 2) метод лечения невротических расстройств, основанный на этом исследовании; 3) ряд возникших в результате этого психологических конструкций, постоянно развивающихся и складывающихся в новую научную дисциплину.
З. Фрейд ставил в центр внимания бессознательные психические процессы и мотивации, среди которых ведущим является сексуальное влечение (либидо), вступающие в противоречие с сознанием человека. В процессе проводимых сеансов с помощью детально разработанных З. Фрей-дом и его многочисленными последователями в течение нескольких десятилетий методов, главными компонентами которых являются свободные ассоциации, богатые интерпретации и перенос, психотерапевт стремится вызвать у пациента катарсис (очищение). Предполагается, что излечение наступает в результате осознания своих проблем и овладения субъектом (Я) своим бессознательным (Оно).
Бихевиоризм (от англ. behaviour – поведение) по ряду позиций сближается с русской психофизиологической школой И.М. Сеченова и И.П. Павлова (М.Г. Ярошевский, 1996), открытия которой предшествовали и отчасти способствовали его возникновению. В наибольшей степени сходство касается стремления русской и американской научных школ к объективной регистрации проявлений психики. Основателями бихевиоризма являются Э. Торндайк и Дж. Уотсон.
Дж. Уотсон основной задачей психологии считал изучение процессов научения, которое понимал как результат воздействий внешней среды, предложив схему S → R (S – стимул, R – реакция). Результаты научных исследований бихевиористов вызвали значительный энтузиазм из-за возможности их практического применения в различных сферах человеческой деятельности, связанной с управлением поведением людей, в частности, в виде так называемой модификации поведения.