Психотерапия заключается в стремлении изменить патологические или неадаптивные образцы поведения, ее цель – прямое научение, усвоение способов поведения и действий, задачи – программирование, подкрепление, торможение или преобразование моделей поведения, вызывающих тревогу у больного.
В рамках этого направления разработан большой набор специальных терапевтических директивных процедур и методов изменения поведения.
Экзистенциально-гуманистическую психотерапию разрабатывали А. Маслоу, К.Р. Роджерс, В.Э. Франкль и др. В основу этого направления положены идеи целостности, нерасчленимости личности, что проявляется в свободной самоактуализации. Задача психотерапевта – во взаимно приемлемой атмосфере способствовать духовному и телесному самовыражению больного. Техниками этого направления являются ролевые игры, сценическое изображение чувств, психодрама.
В настоящее время наметилась тенденция к объединению различных методик, например, поведенческих и когнитивных, с целью суммирования их эффективности, а также усилий представителей разных научных школ в создании единой психологической теории, а значит, и более совершенных методов психотерапии.
Среди таких подходов можно выделить:
1) когнитивно-поведенческую психотерапию А. Эллиса (А. Эллис, У. Драйден, 2002);
2) личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, основанную на концепции В.Н. Мясищева (А.А. Александров, 1997; Е.В. Левченко, 2003; Психотерапевтическая энциклопедия, 2006);
3) психотерапию, основанную на коррекции ВКБ (В.А. Ташлыков, 1988; В.А. Калягин, 2006).
Из всего многообразия групповых методов психотерапевтической работы с речевыми больными сейчас наиболее распространены следующие.
I – Групповая психотерапия (дискуссия, кинотерапия, библиотерапия, логотерапия).
II – Методы, ориентированные на использование игры: 1) операционные игры (тренинг общения, транзактный анализ); 2) ролевые игры (психодрама, сказкотерапия, куклотерапия).
III – Методы, способствующие раскрепощению, самопознанию и самоактуализации (хореотерапия, музыкотерапия, арттерапия, вокалотерапия).
IV – Психосоматически ориентированные методы (релаксация, телесная терапия).
V – Суггестия и методы, включающие суггестию (внушение, аутотренинг, гипноз).
При этом для подростков в большей степени приемлемы все игровые и сензитивные методы, тогда как взрослые более охотно включаются в дискуссионные.
Программы групповой психотерапии позволяют достигнуть следующих целей:
1) помочь осознать больному причины и пути развития невротического компонента заболевания;
2) осуществить профилактику «срывов» речи;
3) повысить психологическую устойчивость больных;
4) оптимизировать их поведение в стрессовых ситуациях. Многие приемы групповой терапии помимо своего основного назначения (релаксации, самоконтроля, коммуникативных техник и т. д.) позволяют решать очень важную и значимую для большинства речевых расстройств задачу снятия фиксации на своем дефекте. Решению именно такой задачи посвящена комплексная психотерапевтическая групповая методика, предложенная В.М. Шкловским, Л.М. Кролем и Е.Л. Михайловой (1985). Снятие фиксации на дефекте положено также в основу методики психотерапевтической работы с лицами, страдающими функциональными нарушениями голоса (О.С. Орлова, 2005).
В методике, разработанной О.К. Романенко (1995), наоборот, предпочтение отдано одному методу – гештальт-терапии, позволяющему воздействовать на все уровни нарушений речевого общения: перцептивный, интерактивный и коммуникативный. В результате применения этой методики также достигается ослабление фиксации на дефекте, поскольку речь оказывается включенной в качестве одного из элементов в систему «единого функционирующего организма».
Методы, использующие групповое взаимодействие, наиболее адекватны решениям задач восстановления или налаживания речевых коммуникативных функций. Помимо использования групповой динамики эти методы обычно включают разнообразные диалоги и групповую дискуссию.
В отличие от групповой логопедической работы, где также используют технику диалога и отрабатывают реализацию речевых конструкций разной степени сложности (например, вплоть до заучивания текста), в психотерапии диалог всегда спонтанный, приветствуется свободное общение с элементами речевой импровизации.
Основной целью этого тренинга является оптимизация навыков общения, для чего необходимо понимание самого себя и других, умение адекватно оценивать ситуацию, гибкость в использовании социальных ролей.
При проведении занятий больные практически усваивают знания о стадиях общения (беседы), и сами занятия строятся в соответствии с этими знаниями. Тренинг завершается подведением итогов в виде письменных отчетов, устного обсуждения и взаимных оценок больными друг друга, а также с помощью психологического тестирования.
Техника групповой дискуссии, тему которой задает психотерапевт в соответствии с насущными для больных ситуациями речевого общения, позволяет пациентам почувствовать, что их проблема не частная, а общая для всех, и на основании этого участники дискуссии сильнее мотивируются к решению проблем. Ситуация дискуссии позволяет значительно снизить субординационный контроль и провоцирует на спонтанные реакции между говорящими, учит умению слушать и взаимодействовать друг с другом.
Кинотерапия и библиотерапия относятся к категории дискуссионных методов, где предметом дискуссии выступает тот или иной фильм или книга, фабулой которых является значимая для больных проблема или жизненная ситуация, имеющая множество различных вариантов решения (например, служебный роман, ситуация смерти или измены любимого человека, страх публичной деятельности и пр.).
Игровые методики психокоррекции и психотерапии находят все более широкое применение не только для оказания помощи детям, но и взрослым. Игровая форма позволяет моделировать разнообразные жизненные ситуации, помогает вырабатывать умение находить нестандартные решения коммуникативных проблем, способствует индивидуализации обучения в максимально мягкой форме и переносу полученных навыков в жизнь.
Игровые методы можно условно разделить на две группы: операционные (деловые) игры и ролевые игры. В отличие от дискуссий они не спонтанны и имеют сценарий с жестким алгоритмом «правильного» и «неправильного» принятия решения.
Операционные (деловые) игры служат дидактическим средством обучения правильным формам вербального и невербального поведения в конкретных ситуациях профессиональной и учебной деятельности, построении родительско-детских отношений. Примером операционных игр может служить транзактный анализ и тренинг общения.
Трансактный анализ (ТА), применяемый в групповой психотерапии, опирается на усвоение и переработку основных понятий, принципов и категорий теории, лежащей в его основе, и относится к социоцентрическому направлению. Это система социального переучивания, особенно уместная при лечении больных с нарушениями социальной адаптации (например, при заикании) (Э. Берн, 1988, 1992; Т.А. Харрис, 1974).
Занятия проводятся в группе не более 12 человек по 2,5–3 часа в течение 8–10 дней. Отбор в группу производится на основе результатов предварительного психологического обследования больных.
Освоение больными системы понятий ТА позволяет им более адекватно видеть себя и других, распознавать причины конфликтов, уметь предотвращать их, осознавать причины страхов, болезненных переживаний и дезадаптационных форм поведения сообразно особенностям их заболевания и личности.
Основой системы Берна является представление о том, что личность каждого человека неоднородна. Он выделил в ней три внутренних ядра психологической активности, три компонента единого «Я», обозначив их как Родитель (Р), Взрослый (В) и Ребенок (Ре). Любое общение между людьми состоит из взаимодействий – трансакций, анализ которых с последующей их переработкой и служит предметом психотерапевтического тренинга.
Проработка понятий Эго-состояний показывает, что у больных с заиканием, как правило, доминирует Эго-состояние, характеризующееся инфантильным поведением, чувствами и мыслями, являющимися отражением опыта детского периода жизни (Ре). Оно проявляется в их чрезмерной эмоциональной откликаемости или, напротив, в сдержанности, скованности и излишней зависимости от других, в ригидных формах инфантильного поведения. Например, при выполнении специальных упражнений, требующих открытого выражения эмоций, больные испытывают значительные затруднения.
«Поглаживание» как форма обмена вербальными и невербальными знаками внимания также сопряжено с очевидными трудностями. Прежде всего, у данного контингента больных обнаруживается дефицит позитивных вербальных «поглаживаний», что ведет к обеднению их психической сферы. Особенное напряжение вызывает раздача этих «поглаживаний» самими больными: заикающиеся испытывают боязнь похвалить кого-нибудь, сказать комплимент, отметить собственные достоинства. Затруднения вызывают у них и непосредственные тактильные поглаживания, что ведет к их физической скованности и зажатости.
Сценарный вид поведения таких больных характеризуется жестким, ригидным планом жизни и образом действий. У любого индивида эти планы не являются вполне осознанными и закладываются в раннем детском возрасте. Заикающиеся часто демонстрируют сценарий поведения «побежденного» и «неспособного победить», для которых характерна реакция неудачника, человека пассивного, не верящего в свои силы, полагающего себя неспособным добиваться поставленной цели, что обусловливает рентный характер заикания.
Осознание этого дезадаптивного способа поведения помогает пациенту отказаться от подобных стереотипов образа действий. Особенно эффективны в данном случае медитативные методы работы (медитация «Театр моей жизни») с последующим обсуждением и разбором сценарных переживаний больных.