Повторный цикл: извлекаем уроки из рецидива
Джинни находилась в глубочайшей депрессии уже в четвертый раз. Хотя она и считала, что превозмогла свой страх неудачи, на новой работе все шло не так гладко, и эмоции не поддавались контролю. Она слишком много пила и ела, и ей казалось, что это помогает. Когда Джинни испытывала депрессию в последний раз, она думала, что она совсем не она и никогда больше собой не будет. В этот раз, как бы больно ей ни было, она не сомневалась, что это пройдет. В то же время старалась не допустить, чтобы депрессия разрушила ее жизнь больше допустимого.
Молли была горько разочарована, когда опять начала выпивать. Она продержалась почти пять лет. Несмотря на периодический соблазн, она искренне верила, что больше никогда не сорвется. Она считала, что справилась со всеми возможными сложными ситуациями, но когда ее сын стал жить отдельно, оказалась предоставлена сама себе и принялась за старое. Она знала, что скоро перейдет к действию, но не была к этому готова.
Джинни и Молли столкнулись с рецидивом. Обе добились значительных успехов в работе над собой и сохраняли результат в течение нескольких лет. Однако в конечном счете опять вернулись к первым этапам изменения. Джинни сейчас раздумывает над своей проблемой, пытаясь понять, как она дошла до такого состояния из-за страха временной неудачи. Молли подавлена, но не чувствует себя окончательно побежденной. Она готовится вернуться к действию, чтобы возобновить сражение со спиртным.
К счастью, большинство сталкивающихся с рецидивом не отчаиваются, а как Джинни и Молли, возвращаются к этапу размышлений или подготовительному этапу и собираются с силами, чтобы снова начать действовать. И наше исследование показывает, что у них есть причины надеяться. Опыт изменения закаляет людей, и рецидив чаще всего возвращает их не к отрицанию, а к этапу размышлений или подготовительному этапу, что относительно близко от твердого решения снова приступить к действиям.
Однако бывают исключения. Стив, например, расставшись с большим количеством килограммов, с ужасом обнаружил, что снова начал набирать вес. Он научился контролировать свои постоянные походы на кухню и мог ужинать в ресторане, не переедая. Но сейчас для него наступил трудный период, наполненный тревожностью, гневом и депрессией. Научившись контролировать средовые влияния, Стив так и не научился управлять своими эмоциями. А когда он злился или приходил в отчаяние, то снова начинал испытывать дистресс.
Стив был настолько деморализован из-за своего срыва, что полностью опустил руки. Он проявлял все признаки этапа сопротивления изменениям. Некоторые воспринимают себя после рецидива полными неудачниками. Вина, стыд или смущение заставляют их думать, что игра не стоит свеч. У них опять включаются механизмы психологической защиты и желание избегать или игнорировать проблему.
Несмотря на то что рецидив в любом случае плох, мы придерживаемся точки зрения, что изменение циклично и требует значительных усилий. Спиральный цикл изменений (см. рис. 2.1) показывает, что за этапом размышлений, подготовительным этапом и этапом действия нередко следует рецидив. Те, кто с этим сталкивается, обычно делают шаг назад, чтобы впоследствии сделать два вперед.
Десять уроков рецидива
После рецидива многие, прежде чем снова вернуться к этапу действия, какое-то время посвящают переоценке «Я» и анализу недавних ошибок. Чтобы сделать последующие попытки самоизменения эффективнее предыдущих, из рецидива нужно извлечь следующие десять уроков.
Преодолеть проблему с первого раза удается лишь немногим
Преодолеть проблему с первой попытки удается немногим. Результаты клинических исследований показывают, что лишь 20 процентов населения добиваются долгосрочных результатов в борьбе со своей проблемой с первой попытки. Это значит, что подавляющее большинство меняющихся срывается.
Мы не до конца понимаем, почему, но совершенно очевидно, что какую-либо помощь или инструкции по применению психологических методов работы с проблемой получают очень немногие. Они не видят связи между техниками и этапами изменения (и довольно часто даже не подозревают об их существовании). Однако, несмотря на недостаток опыта или подготовки, многие считают, что смогут избавиться от нежелательной зависимости с первого раза. Увы, эти ожидания не имеют ничего общего с реальностью.
Без помощи профессионала или книги, вроде этой, режим изменения вырабатывается методом проб и ошибок.
Метод проб и ошибок неэффективен
Обнаружив, что многие из меняющихся самостоятельно рано или поздно достигают успеха в преодолении проблем, связанных с кон-тролем веса или курением, один известный психолог заметил: «Вот чем занимаются те, кто взялся меняться самостоятельно. Они учатся методом проб и ошибок – но при этом ошибаются больше, чем учатся».
Если вы вступили на путь самоизменения и, несмотря на приложенные усилия, добились лишь рецидива, это вызывает ужасную фрустрацию. Что вы будете делать дальше? Вот главный вопрос, который возникает у профессионалов: «В первый раз мы потратили на своих клиентов максимум усилий. Если бы мы могли сделать что-то лучше, мы бы это сделали. Что мы можем сделать для тех, кто сорвался?»
Ответ такой: помочь им извлечь урок из опыта рецидива и посоветовать обратиться за помощью к профессионалу, чтобы следующую попытку делать под его руководством, а не методом проб и ошибок. Если курильщик в течение десяти лет пытается четыре раза бросить, прежде чем ему это удается, данная методика неэффективна, не говоря уже о моральных терзаниях. Большинство людей предпочли бы начать жизнь без курения гораздо раньше.
Использование опыта рецидива в качестве источника знаний позволяет учиться не только на своих ошибках, но и на чужих. Примеры, приведенные в этой книге, станут для вас неоценимым источником мудрости и вдохновения. Вы можете взять на вооружение подходящие техники изменения на каждом этапе, уже опробованные кем-то, что избавит вас от применения метода проб и ошибок, который бы занял несколько лет.
Изменение обходится дороже, чем вы планируете
Немногие изначально осознают, каких усилий и жертв от них потребует изменение, поэтому неэффективно планируют свои время, силы и финансы. Вы прекрасно понимаете, что ваша вредная привычка формировалась годами, но ошибочно полагаете, что сможете перестроить эту глубоко засевшую в вас модель поведения в течение нескольких недель. На самом деле обычно требуется примерно шесть месяцев направленных действий, прежде чем перейти к этапу сохранения изменений.
Дело не только во времени. Мало кто готов применять на этапе действия пять различных техник. Даже те, кто знает об их существовании, считают, по крайней мере при первой попытке, что с их проблемой можно справиться исключительно с помощью силы воли. В результате они не готовят никаких замен привычкам, которые играли важную роль в их жизни в течение нескольких лет. Чем они заменят 30 сигарет в день, 210 в неделю или более 10 тысяч в год? Как станут сражаться с 5 тысячами искушений во время шести месяцев действия? Как будут себя поддерживать, своевременно реагируя на свои маленькие победы?
Одной лишь силы воли недостаточно. Необходимо упорное следование плану действий, в котором учтены все возможные на этом этапе техники изменения. Отсутствие твердой решимости приведет к недостаточно эффективным действиям, преждевременной попытке перейти к сохранению изменений и, как следствие, предсказуемому рецидиву.
Современные профессиональные программы по контролю веса начали учитывать данный опыт. Те программы, которые когда-то длились максимум десять недель, в большинстве случаев теперь рассчитаны на двадцать две недели и больше. Поскольку это поддерживает клиентов в тонусе на протяжении всего (или большей части) этапа действия, этапа сохранения изменений достигает больший процент участников.
Использование неверного метода в неверное время
Многие беспечно применяют мощные психологические методы, не особенно задумываясь о последствиях. Результатом может стать неверное лечение. Ниже приведены три основных случая, когда методы изменения используются ненадлежащим образом.
Неверное понимание ситуации. Когда информация о самоизменении скудная или неточная, техники повышения осознанности способны привести к обратному результату. Информация о самопомощи может быть предвзятой или устаревшей. Еще поколение назад многие мужчины читали руководства для молодоженов, чтобы почерп-нуть оттуда знания о преодолении преждевременной эякуляции. Там говорилось, что во время полового акта они слишком возбуждаются, поэтому нужно отвлекаться (думая о работе или прикусывая внутреннюю сторону щеки). Более поздние исследования выявили, что на самом деле для преодоления преждевременной эякуляции нужно научиться терпеть более сильное возбуждение, а не наоборот. Отвлечение внимания лишь усугубляет проблему.
Вам нужна точная информация, чтобы избежать применения неверных стратегий.
Неправильное использование силы воли. Когда люди при попытке измениться не добиваются успеха, они нередко думают, что задействовали недостаточно силы воли. Мы уже показывали, как, излишне полагаясь на силу воли в ущерб другим методам изменения, можно прийти к краху и разочарованию. Силу воли можно неэффективно использовать разными способами. Многие пытаются применять ее там, где она неприменима – например, чтобы изменить что-то в прошлом. Это прекрасный способ вызвать гнев, тревожность или депрессию и одновременно абсолютно неэффективный метод изменения.
Существуют проблемы, которые не решаются волевыми усилиями, – например импотенция. Когда Стэн пытался контролировать эрекцию – сжимая кулаки, напрягая мышцы, говоря себе: «Ну давай, детка, поднимайся» – у него ничего не выходило. Когда мы напрягаемся, кровь приливает к сердцу, откуда ее можно перегнать к мышцам, задействованным в произвольных действиях. Кровь отливает от парасимпатической нервной системы, контролирующей непроизвольную деятельность и такие органы, как желудок и гениталии. Стэн перепутал жесткие мышцы и мягкие половые органы и оказался бессилен управлять эрекцией.
Нельзя использовать силу воли для любого изменения. Вам стоит опробовать более эффективные методы.
Замена одного проблемного поведения другим. Неверно подходя к лечению, некоторые в итоге просто заканчивают тем, что меняют одну проблему на другую. Это чаще всего случается с теми, кто заглушает тревожность спиртным, таким образом превращая синдром тревожности в проблему алкоголизма. И теми, кто используют еду в качестве замещения сигарет; бросив курить, такие люди обычно набирают лишний вес.
Хотя проблема, связанная с заменой, не возникает автоматически, случается она довольно часто. Для ее предотвращения на этапе действия крайне важно применять техники правильного контробусловливания и контроля средовых влияний.
Будьте готовы к сложностям
Было бы здорово, если бы изменение давалось настолько легко, что вы могли бы работать над ним в собственном темпе. Однако изменение редко касается исключительно одной проблемы. Проблемы обычно сосуществуют, и изменение одной усугубляет другую.
Но есть и хорошая новость: согласно нашему исследованию, у похожих проблем – похожие решения, техники могут варьироваться, но методы остаются теми же. Например, методы работы с внешним социальным давлением можно применять и в случае внутреннего эмоционального напряжения. Если вы научились использовать релаксацию, физические упражнения, уверенность и выявление иррациональных убеждений, вы готовы не только к встрече с возможным рецидивом, но и к эмоциональному напряжению и социальному давлению, которые часто сопутствуют радикальному изменению.
Дорога к изменению редко бывает прямой
Сознательное изменение поведения следует циклической модели, похожей на используемую при изменении, связанном с личностным ростом. Например, в США многие молодые люди уезжают от родителей «навсегда» и возвращаются в среднем трижды, прежде чем действительно начинают жить отдельно. При поддержке семьи они продолжают готовиться к встрече со взрослой жизнью. Когда они возвращаются домой, все то, что они постигли во время «хождения в народ», не теряется; нормальное развитие подразумевает, что они двигаются не по кругу, а по спирали, поднимаясь все выше и выше.
Срыв не значит рецидив
Как одна ласточка еще не предвещает весны, так и споткнуться еще не означает упасть. Работая над своими привычками, вы, скорее всего, иногда будете срываться и возвращаться к старым моделям поведения. Срыв не обязательно ведет к неудаче или неизбежному провалу. Вы все еще можете выиграть битву в следующем раунде.
Многие сдаются сразу же после срыва, поскольку видят ситуацию под определенным углом[29]. Они испытывают почти религиозное чувство, рассматривая воздержание как некое абсолютное состояние, которое никоим образом не может быть нарушено. Если они срываются хотя бы раз – выкурив сигарету, съев десерт или выпив спиртное, – это значит, что они лишились благодати. Из чего следует, что они потерпели полное фиаско в борьбе с проблемой. Затем возникает чувство вины, и любая попытка измениться снова должна предприниматься с нуля.
На самом деле чувство вины и самобичевание – абсолютно неэффективные методы изменения. Обычно они негативно сказываются на попытках измениться, а не стимулируют их. Мы регулярно встречаем пациентов, у которых из-за чувства вины срыв приводит к полному рецидиву. Дарла обратилась за помощью к психотерапевту по поводу проблемы с весом и вытекающей из этого социальной изоляции. Она повторяла один и тот же цикл диеты шесть или семь раз, не извлекая уроков из предыдущих неудач. Обычно она эффективно действовала в течение одной-двух недель, а затем скатывалась к полному рецидиву из-за привычки есть перед телевизором. Отправив в рот несколько сырных шариков, она говорила себе: «Все. Я провалилась. Это безнадежно. Я никогда не смогу сбросить вес. Поэтому сейчас могу расслабиться». Как только Дарла перестала превращать свои ошибки в катастрофу, она смогла продолжить борьбу и в конце концов победила проблему.
Любой рецидив начинается с маленькой ошибки. Но полностью опускать руки после срыва глупо. Мы должны извлекать из ошибок уроки и продолжать двигаться к цели – долговременному изменению. Воспринимайте срывы как знак того, что необходимо удвоить усилия, направленные на самоизменение.
Мелкие решения приводят к крупным последствиям
Рецидив редко бывает сознательным. Намерение любого человека, решившегося на перемены, – действовать и поддерживать результат до тех пор, пока не избавится от своей проблемы полностью. Но себя очень просто обмануть. Вы можете принимать бесчисленное количество «мелких решений», и в итоге они приведут к негативным последствиям[30]. Мы уже упоминали некоторые из них: решение держать дома пиво на случай, если заглянут друзья; покупка любимого печенья для детей; уменьшение физических нагрузок, когда вы себя отлично чувствуете.
Такие мелкие решения могут привести к тому, что вы собьетесь с основного курса и приблизитесь к рецидиву. Прежде чем вы это осознаете, рискуете обнаружить, что вернулись к старым привычкам, хотя никогда к этому не стремились.
Стресс провоцирует рецидив
Самая частая причина рецидива – стресс. Согласно исследованиям, стресс (в том числе гнев, тревожность, депрессия, одиночество и прочие эмоциональные проблемы) имеет отношение к 60–70 процентов случаев возвращения к употреблению алкоголя и наркотиков, курению и перееданию.
Почему эмоциональные переживания представляют собой такой высокий риск срывов? Причина одна: вы не можете избегать собственных эмоций так же, как избегаете баров, ресторанов и родственников. К тому же эмоциональные страдания ослабляют вас психологически. В состоянии сильнейшего стресса вы, скорее всего, станете опять совершать менее зрелые и обдуманные поступки. Негативные эмоции говорят на абсолютном языке до тех пор, пока вы не скажете им категорически «нет».
Справляться с сильными эмоциями, не вредя своему здоровью, умеют немногие. В детстве мы учимся подавлять свои чувства, чтобы нас считали «хорошими» детьми; у нас нет возможности говорить о своих негативных эмоциях ни дома, ни в школе, ни на работе. В результате, повзрослев, мы справляемся со стрессом с помощью сексуальных связей, курения, шопинга, переедания, выпивки и прочих зависимостей.
Еще одна частая причина рецидива – социальное давление. Если в вашем окружении большинство людей страдает той же проблемой, что и вы, вполне вероятно, что вы столкнетесь с сильным давлением с их стороны. Меняющийся человек представляет угрозу для сопротивляющихся изменениям и тех, кто находится на этапе размышлений, но пока не пришел к однозначному решению.
В ходе активного процесса изменения вы можете почувствовать необходимость изменить не только себя, но и свое окружение. И если оно ценит статус-кво, то может отторгнуть вас за нарушение этого правила. Напротив, если ваши друзья, коллеги и родственники ратуют за индивидуальность и личностный рост, вы не будете чувствовать с их стороны прессинга. На самом деле вы, скорее, можете рассчитывать на этих людей как на источник поддерживающих отношений.
Поскольку стресс и социальное давление провоцируют большинство срывов, важно, чтобы вы включили в свой план действий способы борьбы с ними. Это особенно важно, если вы уже сталкивались со срывом по причине стресса или социального давления. Ваш план должен включать разумное соотношение техник релаксации, физических упражнений, уверенного поведения и контробусловливания.
Возможно, кто-то из ваших старых друзей станет упорно сопротивляться вашему изменению. В таком случае ваш план должен подразумевать избегание определенных социальных групп и налаживание новых дружеских связей.
Знание претворяется в действие
Какая польза от блестящих идей, если вы не воплощаете их в жизнь? Как кто-то однажды сказал: «Хорошие идеи со временем превращаются в тяжелую работу». Если вы продолжаете думать о том, чему научились, но не приступаете к действию, существует опасность, что вы станете хроническим размышляющим. Один из важных уроков, который мы извлекли, состоит в том, что слишком многие застревают на этапе размышлений. Сильная сторона тех, кто пережил срыв, в том, что они готовы снова рискнуть, опыт действия дает им силы и смелость.
Научил ли вас чему-либо опыт рецидива? Использовали ли вы его для подготовки к дальнейшим эффективным действиям? Готовы ли вы основывать свою следующую попытку на принципах осознанного изменения? Ответить на эти вопросы вы сможете, проведя простую самооценку.
• Осознали ли вы основные причины своего срыва?
• Есть ли у вас специальные, ориентированные на действие методы, с помощью которых можно справиться с ситуациями и эмоциями, спровоцировавшими срыв?
• Узнали ли вы больше о цикле изменения? Как конкретно это касается вашей проблемы?
• Умеете ли вы справляться с ошибками (срывами) таким образом, чтобы они не превращались в полный провал (рецидив)?
• Планируете ли сделать изменение одной из приоритетных задач на следующие три-шесть месяцев?
• Подготовились ли вы к возможным трудностям и работе над несколькими изменениями одновременно?
• Умеете ли вы превращать новые знания в действие?
Если вы можете честно ответить «да» на все эти вопросы, то вы хорошо подготовлены к очередному циклу прохождения этапов действия и сохранения изменений. Но если один или более ваших ответов – «нет», следует еще поработать. Вместо того чтобы отчаиваться и впадать в апатию, признайте, что вам есть еще чему поучиться. Возьмите энергию из осознания того, что еще не бросили на борьбу с проблемой все свои силы. Вас ждет более активное и осознанное изменение.
К кому обращаться за помощью
После нескольких или одного, но особенно удручающего рецидива вы можете решить, что самостоятельное изменение не для вас, и подумаете о том, чтобы обратиться за профессиональной помощью. В этом разделе мы поможем вам определить, какого рода помощь нужно искать.
Нынешнее поколение американцев пользуется услугами психотерапевтов вдвое чаще, чем предыдущее, и эта цифра продолжает расти. В 1957 году примерно 14 процентов взрослого населения хотя бы раз в жизни обращались к психотерапевту[31]. К 1976 году эта цифра выросла до 26 процентов[32], а нынешние оценки еще выше. Но даже при таком значительном увеличении случаев обращения к профессионалам факт остается фактом: подавляющее большинство людей по-прежнему борется с проблемами в одиночку. Мы уже начали признавать значимость психотерапии в нашей жизни. Однако на ней все еще лежит клеймо, связанное с несколькими стойкими мифами.
«К психиатру обращаются только сумасшедшие». Большинство клиентов психотерапевтов – люди, страдающие депрессией, повышенной тревожностью и межличностными проблемами. Звучит знакомо? Две основные причины обращения к такому специалисту – проблемы в браке и конфликты на работе, и это, конечно же, не делает человека «сумасшедшим». Можно привести и аргумент от противного. Если вы страдаете от тяжелой непрекращающейся проблемы даже после неоднократных попыток измениться, должно быть, вы и впрямь сумасшедший, если не идете к специалисту.
«Все пациенты психотерапевтов лежат в больнице». Так было до 1950-х годов. Сегодня же в госпитализации нуждается менее 20 процентов людей с психическими расстройствами.
«Если не лежать в больнице, мое лечение будет длиться годами». Это возможно, но не обязательно. Среднее число визитов к психотерапевту колеблется от трех (государственные клиники) до четырнадцати (частные офисы). В основном психотерапевтическое лечение краткое, прагматичное и ориентированное на решение проблемы. Интенсивная долгосрочная психотерапия – скорее исключение, чем правило.
Знать, что делать
Остается вопрос: как узнать, что вам нужна профессиональная помощь? Мы выделили пять факторов, разделяющих людей, полагающихся только на собственные усилия, и тех, кто после неудачных попыток измениться обращается к психотерапевту.
Неэффективное самоизменение. Многие обращаются за профессиональной помощью тогда, когда их собственные попытки измениться не приносят результата. К примеру, исследования студентов колледжа, пользующихся услугами психотерапевта, показали, что большинство из них решили обратиться к профессионалу только после неудачных попыток справиться с проблемой в одиночку или с помощью близкого друга или родственника. Наше собственное исследование выявило, что психотерапевты объясняют спрос на их услуги теми же причинами.
Хотя мы советуем тем, кто пережил рецидив, извлечь из него уроки и подготовиться к повторному прохождению этапов изменения, нередки случаи, когда самостоятельных усилий недостаточно или люди застревают на каком-либо этапе и отчаиваются. Усилия по самоизменению не бывают напрасными. По крайней мере, большинство из них снижают серьезность проблемы и помогают специалистам понять, чего вы уже достигли, а что остается нерешенным.
Застарелые проблемы. Если ваша проблема остается нерешенной в течение неопределенного времени, несмотря на все ваши усилия, возможно, пришло время обратиться к специалисту.
Повторяющиеся проблемы. Любому человеку, вступившему на путь самоизменения, необходимы поддерживающие отношения. Если ваши эмоциональные страдания длятся слишком долго и кажутся чересчур серьезными, вы можете привлечь профессионального помощника. Многие проблемы, такие как контроль веса или эмоциональные страдания, становятся проблемами всей жизни, а не временными трудностями. Некоторые мучаются с ними месяц за месяцем, год за годом, не извлекая из полученного опыта никаких уроков и не увеличивая шансы на успех.
Тогда встает ключевой вопрос: сколько безуспешных попыток измениться следует предпринять, прежде чем обратиться за профессиональной помощью? Конечно, на него нет однозначного ответа. Однако следующие вопросы для самооценки могут вам в этом помочь. Ответьте на них «да» или «нет».
• Чувствуете ли вы, что сделали для самоизменения все, что могли?
• Пытались ли вы извлекать уроки из предыдущих попыток измениться?
• Является ли ваша проблема достаточно серьезной, чтобы обращаться за профессиональной помощью?
Если вы честно ответили «да» на все вопросы, вам нужно серьезно подумать о визите к специалисту. Если, как и большинство людей, на первые два вопроса вы ответили скупым «нет», задумайтесь о более серьезном, тщательно взвешенном шаге по направлению к изменению, в чем вам поможет эта книга.
Негативные стратегии совладания. Такие стратегии – особенно мечты и самобичевание – существенно затрудняют процесс изменения. Наше исследование выявило, что те, кто использует их слишком часто, нередко обращаются к психотерапевту. Надежда на то, что проблема исчезнет сама собой, вместо активного принятия на себя ответственности за нее, приводит к затянувшемуся раздумыванию и пассивности. Чрезмерно сильное самоосуждение способно парализовать ваши адаптивные ресурсы и добавить к исходной проблеме стресс.
Отсутствие поддерживающих отношений. Профессиональная помощь особенно ценна, если вам не хватает поддерживающих отношений. У одних людей их достаточно, а у других нет поддержки друзей и семьи, или же, когда дело доходит до изменения, она исчезает, а отношения и вовсе становятся враждебными.
В этом случае психотерапия весьма полезна. В конце концов, она изначально предполагает межличностные, поддерживающие отношения. Многие будущие клиенты начинают лечение, страстно желая получить «техническую экспертизу»: информацию, методы, руководство. Но самым значимым «исцеляющим» фактором психотерапии становятся именно терапевтические отношения – самое эффективное средство при дефиците поддержки со стороны друзей и семьи.
«Три невозможности»
У любой книги по самоизменению, включая эту, есть ограничения, о которых вы должны знать, задумываясь об обращении к профессионалу. Их мы называем «три невозможности».
Невозможность понять. Неважно, насколько доходчиво мы описываем этапы и методы изменения, а также опыт их использования теми, кто добился успеха в этом деле. Некоторые читатели все равно не поймут или воспримут иначе. В незначительном количестве случаев это происходит из-за ограничений, связанных с интеллектом, зрением или памятью, однако основная причина – избирательное восприятие. Большинство людей понимают то, что хотят понять, и наоборот. Профессионалы могут помочь вам избавиться от недостатков восприятия, хотя, к несчастью, вы можете о них даже не подозревать.
Невозможность применить. Межличностный характер психотерапии практически гарантирует постоянный контроль над пациентом и оценку того, способен ли он применить полученные знания на практике. Увы, ни одна книга этого не может. Хотя мы постарались сделать наше руководство максимально всеобъемлющим, чтобы его можно было использовать при работе над различными проблемами, и одновременно рассмотрели наиболее часто встречающиеся случаи, не исключено, что, закончив чтение, вы получите лишь некое отвлеченное понимание, которое не трансформируется в способность применить эти знания на практике. Ваши конкретные проблемы, скорее всего, требуют более детального рассмотрения или особой помощи, чего не может обеспечить книга, рассчитанная на широкую аудиторию. Тогда единственным выходом станет психотерапия. Тем не менее будьте честны с собой. «Все эти разговоры о самоизменении, конечно, хороши, но со мной это не сработает», – слишком частая рационализация.
Невозможность применять на практике. Допустим, вы поняли предлагаемые нами методы и даже потихоньку стали их применять. Но затем остановились так же быстро, как начали. Вы повысили свою осознанность, но с действием возникли проблемы. Как вы знаете, осознание проблемы – лишь начало изменения, а не конечная точка. Если бы изменение требовало лишь понимания, вокруг не было столько случаев ожирения, тревожности и прочих видов неадекватного поведения. Перевести знание в продолжительное действие непросто. Психотерапия поддерживает постоянную и отслеживаемую практику. Она предоставляет вам наставника, который проведет вас через все перипетии нелегкого пути изменений.
Если вы решили измениться и ни одно из исключений, перечисленных в главе 3, к вам неприменимо, сначала попробуйте использовать продвинутые методы, описанные в этой главе. Если и после этого не перестанете считать, что самостоятельных усилий недостаточно, вероятно, будет разумно дополнить их профессиональным лечением.
Куда обращаться за помощью
Решив проконсультироваться со специалистом, вы задумаетесь, как найти того, который подойдет вам лучше всего. Советы друзей, скорее всего, будут безапелляционными и противоположными: «Обратись к доктору Х, он лучший!», «Кто угодно, только не доктор Х, я слышал о нем только плохое», «Думаю, тебе нужна опытная женщина-консультант», «Я бы пошла только к психологу [или психотерапевту, или социальному работнику]». И так далее в том же духе.
Чтобы ранжировать по важности шестнадцать факторов при выборе врача, мы опросили более пяти тысяч психологов, психотерапевтов и социальных работников и узнали, по каким критериям они выбирают себе специалиста. В результате обнаружили, что самыми важными факторами они считают:
• Компетентность.
• Клинический опыт.
• Профессиональная репутация.
• Теплота и забота.
• Открытость.
Наименее значимыми факторами оказались:
• Определенная специализация.
• Отсутствие личных связей с клиентом.
• Успех в лечении пациентов с похожими проблемами.
• Стоимость консультаций.
• Эффективность исследований.
Для нас определяющими являются клиническая квалификация психотерапевта и навыки межличностного общения. Держите эти две характеристики в уме, когда начнете поиск специалиста. Хотя стоимость приема не учитывалась респондентами как решающий фактор, возможно, это объясняется их относительно высокими доходами. Ваш бюджет может быть более ограниченным. Как бы то ни было, у большинства страховка покрывает как минимум половину стоимости лечения, а многие психотерапевты предлагают скользящую шкалу оплаты для менее состоятельных клиентов.
Мы согласны, что определенная специализация врача не должна играть ключевую роль при принятии решения о лечении. Однако будьте осторожны с теми, кто называет себя «консультантом» или «психотерапевтом», в большинстве штатов так может называть себя кто угодно (даже не имея соответствующего диплома). Напротив, клинические психологи, психиатры, клинические социальные работники и медсестры, осуществляющие патронаж психически больных, – все дипломированные практикующие специалисты. Несмотря на это, между ними есть существенные различия.
Психологи обычно имеют за плечами серьезную теоретическую подготовку по психотерапии, докторскую степень в клинической или консультативной психологии и один-два года интернатуры. Только они могут осуществлять психологический анализ и психологическую оценку. Поищите психолога со степенью по психологии, а не по смежной дисциплине.
Психиатр – это врач со специализацией в психиатрии. Если сравнивать его с другими специалистами в области психического здоровья, то только он может выписывать лекарства и заниматься лечением расстройств, имиеющих органическую природу. Поищите психиатра, закончившего резидентуру[33] и получившего профессиональную сертификацию; примерно половина причисляющих себя к психиатрам ее не имеют.
Клинические социальные работники обычно имеют магистерскую степень по социальной работе или социальным наукам, два года полноценной работы под научным руководством и последующее членство в Академии сертифицированных социальных работников (ACSW). Они осуществляют психотерапию и в отличие от других специалистов в области психического здоровья специализируются на групповой работе. Поищите социального работника, который получил подготовку в первую очередь по психотерапии, а не социальным услугам или управлению в социальной сфере.
Медсестра, работающая в области психиатрии, как правило, дипломированный специалист. Такая медсестра может проводить психотерапию и предлагает интегрированную модель лечения, включающую в себя и психологию, и медицину.
Как насчет теоретической ориентации – концептуального подхода, применяемого клиницистом для формулирования проблемы и выбора методов лечения, – которые считаются опрошенными не столь важными? Сегодня самые популярные теории эклектичны, или интегративны. Они совмещают в себе ряд различных подходов, чтобы максимально учесть потребности конкретного пациента. После интегративных теорий следующими по популярности идут психодинамический, когнитивный, бихевиористский (поведенческий), гуманистический и системный (семейный) подходы. Мы рекомендуем разбираться с этой психотерапевтической неразберихой двумя способами.
Поскольку разные методы лечения акцентируются на разных методах изменения, ваша задача – найти психотерапевта, чья профессиональная ориентация соответствует вашему этапу изменения. Переоценка «Я» и повышение осознанности, важные техники на этапе размышлений, чаще всего применяются психотерапевтами, практикующими психодинамический, психоаналитический и гуманистический (экзистенциальный) подходы. Как только вы перейдете к этапу действия, где важную роль играют контробусловливание, контроль средовых влияний и вознаграждение, вам, возможно, лучше всего подойдет когнитивный, бихевиористский или системный психотерапевт.
Второй вариант – выбрать интегративного психотерапевта, который проведет вас по всем этапам изменения, помогая на каждом выбрать правильный метод.
Рассмотрим случай Артура, пациента Джона Норкросса, который жаловался на депрессию. Встречу назначила его жена, сам Артур «приехал за компанию» – типичная картина для сопротивляющегося изменению. Тем не менее при поддержке и настоянию жены, детей и психолога Артур признал, что находится в состоянии депрессии и она плохо влияет на него и его семью. В самом начале этапа размышлений Джон вместе с семьей Артура постоянно обращал внимание на его выбор, а также на плюсы хорошего настроения. После пяти или шести сеансов Артур уже стал задумываться о менее депрессивном поведении.
Спустя восемь или девять месяцев лечения Артур решил действовать. Он занялся физическими упражнениями, начал регулярно общаться и вел борьбу с негативными мыслями. Через три месяца настроение Артура улучшилось, и отношения в браке наладились. Вместе с женой он стал думать, как сохранить полученные результаты – верный признак того, что Артур готов перейти к этапу сохранения изменений. Твердо решив превратить новую модель поведения в стиль жизни, Артур и его семья сохраняют результаты уже в течение нескольких лет.
Успех Артура был стремительным и уверенным, отчасти благодаря Джону. Если бы Артур обратился к врачу, который бы упорно и бесконечно исследовал влияние детства клиента на его нынешнее состояние, «программа действий», как назвал ее Артур, заглохла бы. Если бы специалист подталкивал Артура к выполнению определенных поведенческих задач в самом начале лечения, клиент, по его собственному признанию, просто не пришел бы на следующий сеанс. Используя методы, основанные на разных теориях, в нужное время Джон успешно провел Артура через все этапы изменения.
Как не попасть к психотерапевтам, которые поведут вас не тем курсом? Как найти того, кто назначит вам индивидуальное лечение и не станет подгонять вашу ситуацию под заранее определенную модель? Настойчиво задавайте вопросы друзьям, коллегам, врачам, священникам, школьным учителям и психотерапевтам. Спрашивайте как можно большее количество людей, чтобы получить разнообразие мнений. Как только сузите выбор до двух-трех вариантов, назначьте встречу с каждым специалистом. Мы убеждены – и это подкреплено клиническим опытом, – что большинство психотерапевтов приветствуют уверенных и хорошо информированных клиентов.