В главе 7 мы говорили о том, что эндорфины и энкефалины также регулируют выработку полового гормона. Недавно было сделано еще одно интересное открытие относительно действия опиоидов: выработка этих веществ объясняет принцип действия иглоукалывания. Вплоть до 1970-х годов многие западные ученые что-то слышали об этом методе, но большинство из них не верили в него, считая одним из непостижимых антропологических артефактов — все эти китайские целители, втыкающие иглы в людей, гаитянские шаманы, убивающие с помощью ритуалов вуду, и еврейские матери, лечащие все болезни куриным бульоном, приготовленным по собственному секретному рецепту. Затем, как раз во время взрыва популярности исследований опиатов, президент Никсон отправился в Китай. Это вызвало интерес к этой стране, и из нее начали поступать свидетельства эффективности иглоукалывания. Более того, ученые заметили, что китайские ветеринары используют иглоукалывание во время хирургических операций в ветеринарии. А это опровергало аргумент о том, что анестезирующие свойства иглоукалывания — просто один сплошной эффект плацебо, приписываемый особенностям китайской культуры (ни одна корова на земле не согласится на операцию без анестезии только из согласия с культурными традициями общества, в котором она обитает). Затем появился решающий довод. Известный западный журналист (Джеймс Рестон из New York Times) отправился в Китай, и там у него случился острый приступ аппендицита. Его прооперировали и для облегчения боли назначили иглоукалывание. Это оказалось очень эффективно. Эй, в этой штуке, должно быть, что-то есть — она работает даже для белых парней!
Иглоукалывание стимулирует выработку больших количеств эндогенных опиоидов по причинам, которых никто не понимает. Лучше всего это демонстрирует так называемый препаратный эксперимент: заблокируйте активность эндогенных опиоидов с помощью препарата, блокирующего опиатный рецептор (чаще всего для этого используют препарат под названием налоксон). Когда этот рецептор заблокирован, иглоукалывание больше не уменьшает боль.
Оказалось, что эндогенные опиоиды могут также объяснить эффект плацебо. Эффект плацебо возникает, когда человек выздоравливает или улучшается оценка человеком своего здоровья просто потому, что он полагает, что с ним была проведена медицинская процедура, независимо от того, так это или нет. При этом участники исследования получают новый экспериментальный препарат или, не зная этого, принимают просто сахарную таблетку, и эта сахарная таблетка приводит к улучшению самочувствия. Эффект плацебо до сих пор вызывает споры. В очень известной статье, опубликованной несколько лет назад в журнале The New England Journal of Medicine, рассматривается эффективность плацебо в самых разных сферах медицины. Авторы изучили результаты 114 различных исследований и пришли к выводу, что в целом плацебо не оказывает никакого существенного действия. Это исследование ужасно раздражает меня, потому что авторы включили в него именно те сферы, где ожидать эффекта плацебо — совершенное безумие. Например, авторы исследования сообщают нам, что если вы верите, что получаете эффективное лечение, когда на самом деле это не так, это не оказывает благоприятного воздействия на повышенный уровень холестерина, бесплодие, бактериальные инфекции, течение эпилепсии, болезни Альцгеймера, анемии и шизофрении.
Такие заявления призваны развенчать эффект плацебо, но среди торжества железобетонных аргументов медицинского истеблишмента в этом докладе затерялись явные свидетельства того, что плацебо очень эффективно снижает боль.
И этот эффект вполне объясним, учитывая то, что мы знаем сегодня о том, как происходит обработка боли в мозге. Вот один пример эффекта плацебо: внутривенный прием болеутоляющих более эффективен, если пациент видит, как происходит их вливание в вену, а не когда ему просто говорят, что эта процедура уже была проведена. Несколько лет назад я сам наблюдал прекрасный пример эффекта плацебо. У моей двухлетней дочери было воспаление среднего уха. Она рыдала, ее никак не удавалось успокоить, очевидно, ей было очень больно. Мы поехали к педиатру, и несмотря на ее крики и протесты, доктор взял инструменты и осмотрел ее уши. Да, у нее серьезная инфекция, оба уха, сказал он и вышел, чтобы взять шприц с антибиотиком. Мы вернулись в кабинет и обнаружили дочь, в совершенно безмятежном состоянии. «Мои ушки уже почти не болят, доктор их полечил», — объявила дочь. Эффект плацебо: врач просто всунул ей в ухо блестящий металлический инструмент.
Как и следовало ожидать, оказалось, что этот эффект возникает вследствие выработки эндогенных опиоидов. А если заблокировать опиатные рецепторы налоксоном, плацебо перестанет действовать.
Все это — прелюдия к главному открытию: стресс также приводит к выработке опиоидов. Впервые в 1977 году об этом сообщил Роджер Гилле- мин. Только что получив Нобелевскую премию за открытия, описанные в главе 2, он показал, что стресс стимулирует выработку в гипофизе одного из типов эндорфинов, бета-эндорфина.
Остальное — история. Все мы знаем о знаменитом «опьянении бегуна», которое возникает примерно после получаса бега и создает яркую, иррациональную эйфорию только потому, что боль ушла. Во время физических упражнений бета-эндорфин льется из гипофиза, поступает в кровь и через полчаса достигает того уровня, который приводит к обезболиванию. Другие опиаты, в первую очередь энкефалины, также мобилизуются, главным образом в головном и спинном мозге. Они активируют слабый путь, отключающий Х-нейроны в спинном мозге, и действуют непосредственно в спинном мозге, приводя к такому же эффекту. Кроме того, они также действуют в рецепторах боли в коже и внутренних органах, притупляя их чувствительность. Стрессоры самых разных типов оказывают практически одинаковое влияние. Хирургическая операция, низкий уровень сахара в крови, холод, экзамены, спинномозговая пункция, роды — все эти стрессоры действуют одинаково[68]. Определенные стрессоры также вызывают обезболивание через «неопиатные» пути. Никто не знает, как это работает, и никто еще не обнаружил систематических паттернов того, каким образом стрессоры активируют действие опиоидов.
Итак, стресс блокирует восприятие боли, позволяя нам убежать от льва, несмотря на серьезную травму, или хотя бы выдержать мышечную боль, вызванную непрерывной подобострастной улыбкой во время стрессовой встречи с начальником. Это все объясняет. Конечно, если это не та стрессовая ситуация, которая не облегчает боль, а усугубляет ее.
Почему музыка в кабинете стоматолога усиливает боль?
Все наши рассуждения о стрессогенном обезболивании могут быть справедливы для бедной раненой зебры, но что, если вы из тех, кто начинает испытывать боль даже при виде медсестры, снимающей колпачок со шприца, чтобы взять у вас анализ крови? В этом случае мы наблюдаем стрессогенную гиперчувствительность к боли.
Этот феномен хорошо исследован, хотя и не так подробно, как стрессогенное обезболивание (рис. 34). То, что известно об этом, имеет смысл, ведь стрессогенная гиперчувствительность к боли на самом деле не связана с усилением боли и не имеет никакого отношения к рецепторам боли или к спинному мозгу. Она связана с повышением эмоциональных реакций на боль, когда человек интерпретирует одни и те же ощущения как более неприятные. Иначе говоря, стрессогенная гиперчувствительность к боли находится исключительно у нас в голове. Как и стрессогенное обезболивание — только оно расположено в другой части головы. У людей со стрессогенной гиперчувствительностью к боли за реакцию на боль отвечают другие участки «датчика боли» в мозге. У них повышена чувствительность эмоциональных участков мозга — как раз тех участков, которые продуцируют наши тревоги и страхи.
Рис. 34. Вик Бофф, член клуба «Нью-Йоркские полярные медведи», он же «мистер Айсберг», сидящий в снегу после сеанса плавания во время снежной бури 1978 года
Это можно продемонстрировать с помощью сканирования мозга. Оно показывает, какие участки «схемы» обработки боли в мозге становятся чрезмерно активными в результате гиперчувствительности к боли. Успокоительные, например валиум и либриум, блокируют стрессогенную гиперчувствительность к боли. Больше всех склонны к гиперпчувствитель- ности к боли во время стресса люди, набирающие высокий балл в тестах на нейротизм и тревожность. Как ни странно, те же результаты выявлены у крыс с врожденной склонностью к повышенной тревожности.
Здесь мы оказываемся на одном из тех перекрестков, которые демонстрируют всю недостаточность и ограниченность науки. Как и в случае с аппетитом, который может как повышаться, так и снижаться под воздействием стресса, мы говорим: «Стресс может притупить восприятие боли. Но иногда происходит наоборот». Как объединить эти противоположные последствия стресса? На основании имеющейся литературы я пришел к выводу, что обезболивание чаще возникает в ситуации серьезных телесных повреждений. Половина вашего тела обожжена, лодыжка вывихнута, и при этом вы пытаетесь вынести любимого человека из ада — в такой ситуации у вас, скорее всего, возникнет стрессогенное обезболивание. Вы обнаружили на руке какой-то нарост, он немного болит, и вы в панике приходите к выводу, что это неоперабельная меланома, а механический голос автоответчика сообщает, что ваш врач уехал в отпуск. В такой ситуации может возникнуть стрессогенная гиперчувствительность к боли — и вы не спите уже третью ночь, боясь пошевелиться, и вам очень больно.
Это приводит нас к теме, к которой нужно подходить очень осторожно. Настолько осторожно, что в предыдущем издании этой книги я принял смелое решение не говорить о ней ни слова. Фибромиалгия. Таинственный синдром, возникающий у людей с заметно пониженной устойчивостью к боли. У этих людей во многих органах тела часто возникает буквально парализующая боль, но никто не может найти никаких отклонений — ни ущемленных нервов, ни артрита, ни воспаления. Современная медицина уже несколько десятилетий относит фибромиалгию к сфере психосоматической медицины (то есть «покиньте мой кабинет и отправля