Пациентка 43 лет, худощавая, бесцветная, невзрачная женщина, тихая и подавленная, пришла на амбулаторный прием. Причину обращения к врачу она не смогла указать, но не возражала против отправки ее в дерматологическую клинику. (По сообщению направившего ее врача, она лечилась по месту жительства несколько недель по поводу острой крапивницы. Однако болезнь у нее тянется уже 20 лет. Из-за заторможенности и подавленности больная была направлена на амбулаторное лечение в психиатрическую клинику, но антидепрессивное лечение пришлось прервать из-за непереносимости препаратов.) После нескольких ободряющих реплик врача она начала с запинками говорить о своей болезни, то и дело прерывая рассказ слезами.
Кожные проявления (сильно зудящие волдыри) появились 20 лет назад, вскоре после денежной реформы, при употреблении арахисового масла. Обычно поражались руки и ноги, а при сильных рецидивах, возникающих 3–4 раза в год, сыпь появлялась также на теле и лице. В последние годы приступы становятся все чаще, продолжаются по нескольку дней и недель. Между тем больная считала свое общее самочувствие хорошим, несмотря на то что при ее обезображенной внешности старалась не показываться на люди. Кроме того, она сообщила об имеющемся у нее уже более 10 лет страхе перед большими пространствами (агорафобия) и приступах страха с чувством нехватки воздуха и сердцебиениями. Больная испытывает большую потребность во сне и в то же время не может спать.
На вопрос, что же произошло 20 лет назад, она сообщила, что тогда она познакомилась со своим будущим мужем. После двух лет знакомства они поженились. Она была католичкой, и муж привел ее в религиозную общину, где был проповедником. Она терпела его требовательность и даже тираническое обращение с одновременными морализаторскими выговорами, не противоречила ему с самого начала их совместной жизни. Еще будучи невестой, она подвергалась его абсурдной ревности. Всякие отношения с соседями и даже с животными сопровождались строгим осуждением и выговорами. В доме муж был тираном, часто был недоволен едой, и если считал ее плохо приготовленной, то мог побить жену. В сексуальном плане он был всегда невнимателен, эгоистичен, не проявляя интереса к потребностям женщины.
Позже он стал преследовать собственную дочь все с той же ревностью. Однажды он настолько разошелся, что женщина вызвала полицию. Дочь в 17 лет от отчаяния предприняла суицидальную попытку. Но ни дочь, ни мать не отважились тогда рассказать врачам о действительном положении дел в доме и о причинах попытки самоубийства. В отношениях с посторонними супруг проявлял себя как морализирующий и усердный проповедник, разыгрывая либо самодовольство и лицемерие, либо смирение и покорность с обещанием исправиться. Несколько лет назад пациентка уже обращалась к юристам, которые советовали ей развестись, хотя и предупреждали, что у нее ухудшится финансовое положение. В последние годы конфликты обострились, так как дочь ушла из дома и она осталась с мужем вдвоем.
Специалисты обследовали 31 пациента и установили, что крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обращение. Эта жестокость имела нередко такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страдающая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы. Типичные трактовки этой ситуации были такими: «Они мне много дали, и я не могу ничего поделать»; «Я выдерживаю удары»; «Моя мать колотила меня»; «Мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать?»
Наша 43-летняя пациентка вначале описывала свое детство как нормальное. Лишь в процессе терапии выяснилось, что она переживала свое детство как беспомощная жертва родителей. Родители много ссорились, отец был тираном, мать тоже была с ней излишне жесткой. «Матери достаточно было поднять палец, и я уже слушалась». Ее сестра, старше ее на 4 года, которая была активнее, тоже высказывала протест против родителей и рано ушла от них, тогда как больная оставалась в доме вплоть до своего замужества. Она училась по желанию родителей у тетки-цветочницы, ничего не могла оставить для себя и будучи продавцом, все, что зарабатывала, отдавала родителям. В 23 года она познакомилась с будущим мужем и вышла замуж сразу же, как забеременела. Хотя она не была счастлива в браке, но не думала всерьез о разводе. Когда она заговорила об этом однажды, муж пригрозил, что задушит ее.
Совершенно очевидно, что больная перенесла часть зависимости и мазохистской подчиненности на своего мужа, то, что она пережила в своем детстве со своими родителями. Ей был поставлен диагноз хронической крапивницы на фоне депрессивно-невротической структуры личности. Налицо зависимая мазохистская обвинительная установка в отношении других людей, прежде всего в отношении мужа, воспринимаемого как сверхсильного в результате незрелой детской фиксации.
В целом за появление крапивницы ответственны аллергические факторы. При этом факторы наследственности, несомненно, также играют роль; сама готовность к аллергическим реакциям частично объясняется психосоматически. У аллергиков, безусловно, чаще встречаются невротические признаки. В общем, можно сказать, что аллергики в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность. Налицо зависимость от этого объекта влечения, агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя. Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять аффективную связь благодаря направленности агрессии на собственную личность, признается сторонниками психоанализа.
Если очевидны затруднения в оценке болезни, а больные убеждены в ее связи с конфликтом, то обычно возможно применение раскрывающей терапии. В соответствии с мнением больного и с возможностями терапии это может быть индивидуальная или групповая терапия, причем последняя дает хорошие возможности прежде всего для лечения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.
У той же больной вначале была проведена 3-месячная стационарная, а затем 18-месячная амбулаторная групповая психотерапия.
В групповой терапии пациентка вначале не могла вступить в беседу. Когда психотерапевт пытался осторожно активизировать ее, она вынимала носовой платок и начинала плакать. Вначале она смогла устанавливать с другими пациентами только страдальческие (как жертва), мазохистские отношения. При этом было ясно, что она противопоставляла себя всей группе. При агрессивных полемиках, во время бунта против руководителя группы у нее возникал рецидив крапивницы. Лишь во второй половине амбулаторного лечения больная оказалась в состоянии высказывать свое отношение и проявлять чувство соперничества по отношению к другим женщинам в группе. Она сама сообщила, что и вне группы ей стало легче общаться с людьми, меньше стало страха и самокопания. В ходе амбулаторного лечения пациентка смогла разрешить свою семейную ситуацию путем развода, несмотря на сильное сопротивление мужа; затем нашла себе новую работу, и они с дочерью обрели новый смысл существования.
В последние месяцы лечения приступы крапивницы не возникали. При катамнестическом обследовании (30 месяцев после выписки) рецидивов крапивницы и невротических страхов не отмечалось.
Настоящий виновник сахарного диабета
Как выяснилось, психологические факторы могут оказывать влияние и на протекание сахарного диабета.
Наличие «восприимчивости» к развитию диабета отмечается во многих исследованиях, в которых также отмечается высокая семейная заболеваемость, источником которой, возможно, является наследование одного или более генов. Поскольку правильный метаболизм продуктов питания зависит от сочетания деятельности внутриклеточных ферментов и их регуляции эндокринной и нервной системами, расстройство этих систем может приводить к синдрому диабета.
«Восприимчивый к диабету индивид, по-видимому, рождается с некоторыми ограничениями какой-либо из регуляторных систем и может стать жертвой достаточно интенсивного или продолжительного стресса, — пишет психоаналитик Франц Александер. — По сути диабет начинается с рождения безотносительно того факта, что клиническая картина болезни возникает значительно позже».
Считается, что сахарный диабет у мужчин является проявлением инсулиновой недостаточности. Эта недостаточность может возникать вследствие снижения секреции инсулина поджелудочной железой либо по причине усиленного разрушения инсулина в тканях. Вне зависимости от действующего механизма конечным результатом недостаточности является увеличение скорости превращения гликогена в сахар и усиление мобилизации жиров и белков из их хранилищ в печень, где они превращаются в глюкозу, ацетоновые тела и другие промежуточные и конечные продукты. Это приводит к уменьшению содержания гликогена в тканях, при этом кровь обогащается глюкозой, в результате возникает гликозурия.
Кэннон показывает, что страх и тревога могут вызывать гликозурию у нормальной кошки и у нормального человека. Таким образом подтверждается гипотеза о том, что эмоциональный стресс может стимулировать расстройство углеводного обмена даже у лиц, не страдающих диабетом. Однако последние данные говорят о том, что, хотя «эмоциональная гликозурия» может быть вызвана у большинства недиабетиков с помощью интенсивных переживаний, в то же время значительного повышения концентрации сахара в крови у них не происходит. Другими словами, у нормальных индивидов может развиться «эмоциональная гликозурия», но у них редко возникает «эмоциональная гипергликемия». По-видимому, если физиологические механизмы, ответственные за поддержание уровня сахара в крови, адекватны, как у нормальных индивидов, происходит быстрая компенсация любых эмоционально обусловленных изменений. У диабетика регуляторные механизмы нарушены, и поэтому гомеостатическое равновесие становится невозможным. Этим объясняется распространенное наблюдение, когда эмоциональные сдвиги могут усугублять уже имеющееся расстройство метаболизма у диабетика. Возможно, что такое усугубление диабетического статуса происходит благодаря усиленному распаду гликогена печени, имеющего отношение к активации вегетативной нервной системы и секреции адреналина. Подобный механизм может нести ответственность за периодические колебания уровня сахара, наблюдаемые у диабетиков.