Где прячутся страхи: сердечная фобия, невроз, синдром паники
Интересные исследования изложены в уже выше упомянутом учебнике «Психосоматическая медицина», написанном группой авторов: это Вальтер Бройтигам, Пауль Кристиан, Михаэль фон Рад.
«…Сердечная фобия, невроз страха, синдром паники — под указанными названиями описывают начинающееся с характерного острого сердечного приступа невротическое заболевание со страхом остановки сердца и разнообразными ипохондрическими и фобическими жалобами, — сообщают авторы. — Часто происходит хроническое невротическое развитие.
В нозологическом плане кардиофобический невроз (сердечная фобия) находится между неврозом страха и фобиями. Вследствие готовности к диффузному развитию страха это, скорее, невроз страха, при котором невротический, фобический симптомогенез определяется фиксацией страха на сердце вследствие соматически смешенного конфликта между побуждениями к разрыву и защитой от невыносимой ситуации. В процессе хронизации возникают и другие невротические симптомы. Ныне кризовые фазы при кардиофобиях классифицируются как „приступы паники“.
После диффузных предвестников с общим беспокойством и напряжением остро наступает сильное сердцебиение. Тахикардия достигает 120–160 в минуту, АД повышается до 200/110 мм рт. ст. Профузный пот, глубокое и форсированное дыхание указывают на симпатикотоническую природу приступа, длящегося от 5 мин. до 1 ч. Субъективно переживается тяжелый страх смерти с представлением об угрожающей остановке сердца, но никогда не бывает потери сознания, страх переживается „с ясной головой“.
Для болезни характерно появление страха, сосредоточенного на сердце, присоединяющегося к приступу общего страха. Пациенты опасаются остановки сердца, возникновения нового приступа, контролируют свой пульс, щадят себя. Многие из них ходят от врача к врачу, теряют интерес к работе, надолго становятся нетрудоспособными. Очень часто ипохондрические переживания распространяются на желудочно-кишечный тракт. В других случаях проявляются иные фобические симптомы — такие, как клаустрофобия или агорафобия. К общей картине болезни относится стремление больных быть вместе с кем-либо; они не могут оставаться одни, стараются держаться ближе к родителям, супругу или, и охотнее всего, к врачу. Близость врача дает им поддержку и чувство покоя.
Молодая женщина постоянно одета в пальто и шляпу, всегда готовая при новом приступе бежать к врачу, когда ее муж на работе. Пациент не выносит, если дверь между больничным отделением и кабинетом врача закрыта. Пациентка, как и большинство подобных больных, в больнице хорошо себя чувствует потому, что врач всегда поблизости; она связывает свои страхи с наличием ночной и дневной смен персонала, так как ее пугает мысль о том, что, когда дежурный врач уйдет из отделения, сменяющий его врач может еще не прийти.
Как правило, наблюдается симпатикотоническое, гипердинамическое состояние кровообращения со слегка повышенным АД и учащением пульса при так называемой динамически лабильной регуляции АД. Нестабильность АД отмечается при физических и психических нагрузках, что выявляется при многократных его измерениях.
Пациентка 35 лет, прежде здоровая, за 6 месяцев до поступления в клинику перенесла первый симпатикотонический приступ, после чего у нее началось кардиофобическое развитие. В последние недели страдает так называемой мостофобией: боится переходить мост через Неккар и избегает больших площадей.
Направлена на обследование кровообращения, которое вначале ничего не обнаружило. Однако, когда при проведении ортостатической пробы она на несколько минут была оставлена в лаборатории без внимания, у нее развился типичный симпатикотонический приступ.
В психоневрологической практике диагноз кардиофобического невроза составляет 6,5 % всех психиатрических диагнозов. В амбулатории психосоматической университетской клиники Гейдельберга диагноз кардиофобического невроза является наиболее частым психосоматическим диагнозом. Его устанавливали в среднем у 6,8 % всех обследованных пациентов. Таким образом, речь идет об очень частом заболевании, которое развивается чаще всего в возрасте от 18 до 40 лет (типичный возраст манифестации невротических и психосоматических заболеваний). Эти пациенты обычно значительно моложе пациентов с органическими заболеваниями. Как и другие авторы, мы отметили некоторое преобладание среди больных с кардиофобией лиц мужского пола. Существенных различий по уровню образования, социальному положению и профессии не обнаружено.
Ситуация возникновения заболевания. Имеется ряд характерных внешних и внутренних ситуационных моментов, которые часто повторяются.
1. В анамнезе обнаруживаются кризы, связанный с разрывом и утратой, которые приобретают патогенный характер в связи с тем, что при этом возникают собственные неосознанные побуждения и фантазии об обретении самостоятельности и о возможных утратах. Обычно они отвергаются, но внешние ситуации переживаются очень болезненно.
Мужчина, длительное время находящийся в трудной семейной ситуации, затягивающий свое решение о разводе, получает письмо от жены, в котором она сообщает, что они должны развестись.
Студент 22 лет, единственный и несамостоятельный сын, получает известие о том, что его мать должны госпитализировать по поводу опасного для жизни заболевания.
Мужчина, находящийся в сложных отношениях со своими родителями, получает сообщение о смерти отца.
2. Случаи смерти в непосредственном окружении пациента часто провоцируют приступ или рецидив, особенно если это смерть от сердечно-сосудистого заболевания. Даже простое сообщение о подобном случае в газете может привести к очередному приступу.
3. Характерно, что ситуации разлуки, разрыва и одиночества бывают очень неоднозначны. Человек желает разрыва и опасается его. Такая амбивалентность провоцируется внешне и внутренне уже невыносимыми отношениями зависимости.
Первый психоаналитический случай, описанный 3. Фрейдом в 1895 году, касается мужчины, который перенес сердечный приступ после сообщения о смерти отца и с тех пор страдал неврозом страха.
Конфликт, который с большим постоянством обнаруживается при кардиофобическом неврозе, — это конфликт разрыва у высокоамбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой — ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость. Конфликт в виде разрыва четко связан с вызывающей его ситуацией: смертью близких, отъездом, болезнью — со всем, что угрожает одиночеством в представлении больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причем в фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения.
Примером является упомянутый выше 22-летний студент, у которого в тот же день, когда его мать была доставлена в больницу для операции, развилась острая тахикардия со страхом остановки сердца и который с тех пор страдает кардиофобией: „Я слышал, как мое сердце бьется во всем теле, у меня был страх умереть от сердечного приступа. С тех пор мысли о сердце не оставляют меня. Я знаю, что это смешно, но ничего не могу с этим поделать. Я не могу от этого отвлечься, не могу читать, сконцентрироваться на учебе“.
В начале психотерапевтического лечения, в первые же его часы, он рассказал о своем сновидении: „Я видел, как мать получила от кого-то подарок. Когда она взяла маленький пакет, она схватилась за свой бок, лицо ее исказилось от страха. Она осела и умерла. У меня было чувство, будто я умираю вместе с нею. Я вскочил, проснулся с чувством тошноты, дурноты, с сердцебиением, весь в поту“.
Описанное сновидение показывает, что пациент едва ли мог перенести смерть матери, но еще меньше он хотел бы видеть ее страдающей. Он скорее умертвил бы ее сам. Мать во всем способнее его, она необыкновенно умелая, искусная. Он по сравнению с ней — ничто. Мать всегда спрашивала его: „Почему ты такой несамостоятельный?“ Она во всем его критиковала, так как это был ее принцип воспитания. Совершенно очевидно, что полуосознанная мысль о смерти матери возникла у пациента уже давно. Госпитализация матери и высказанное врачами подозрение о наличии у нее рака, конечно, оживили его фантазии, желание независимости, но пробудили и страх остаться в одиночестве. В сновидениях ему представляется, что он связан невидимой пуповиной с матерью и что ее смерть может привести и к его смерти.
Была ли это „мистическая связь“ с матерью, которая должна была привести к его смерти, или это был страх остаться в борьбе за жизнь в одиночестве, без надежной, способной помочь матери? Или это было чувство вины из-за желания в фантазиях видеть мать умершей, как бы в соответствии с древним законом возмездия — кровь за кровь, когда за совершение убийства человека или животного или желание сделать это, надо расплачиваться собственной кровью? Какое толкование здесь предпочтительнее, видно из амбивалентного желания смерти и связанного с ним чувства вины, приводящих к состоянию страха, перерабатываемого затем в симптоматику в виде сердцебиения и в конце концов страха остановки сердца.
Имеющаяся склонность к симбиотическим отношениям, депрессивно-симбиотические фантазии на тему слияния у больных с кардионеврозом вызывают внешние и внутренние трудности при разрыве тесных связей с матерью и отцом. Так же тяжело может восприниматься смерть окружающих или даже только сообщение о смерти, которое пациенты переживают так, как если бы это была их собственная судьба.
Среди 281 больных с кардиофобией и кардионеврозом, которые с 1979 по 1983 год наблюдались в психосоматической клинике Гейдельбергского университета, депрессивная невротическая структура была наиболее частой и отмечалась в 80 % случаев.
Что касается психодинамических условий, то фиксация и симбиотические отношения с матерью, прежде всего у молодых мужчин, часто в связи с семейным положением, уже давно подчеркивались. Среди больных с кардиофобией много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь также много младших сыновей, которые очень привязаны к матери. Ситуация еди