Ребенок или подросток, который от 4 до 8 часов в день сидит у телевизора или с гаджетом и «гасит» свои побуждения и напряжение поглощением большого количества высококалорийной пищи, уже скоро приобретет избыточную массу тела, и, как показывает опыт, ему обычно трудно изменить свой образ жизни и вернуть прежний вес.
Психосоматики уделяют больше внимания не тем пациентам, у которых имеется хроническое увеличение массы тела, а тем молодым людям, у которых наблюдается смена фаз прожорливости и голодания с внезапным увеличением массы тела. Прием пищи у них происходит импульсивно, в ситуациях напряженности и конфликтов. Психосоматические или невротические категории среди ожиревших, т. е. тех, которые не соблюдают элементарную диету, составляют одну треть всех страдающих ожирением. Большинство пациентов с ожирением могут сказать о себе: «На самом деле я ем немного, меньше, чем другие!» Они не лгут, когда говорят это. Настроение у них часто ассоциируется с элементарным желанием что-либо съесть и приводит часто к автоматическому, непроизвольному поглощению пищи. Соизмеряя количество пищи с внутренней субъективной потребностью, а не с физической потребностью в калориях, они всегда считают, что приняли ее еще мало.
В связи с этим возникла патогенетическая концепция, согласно которой при ожирении отсутствует чувство насыщения при еде. Выделяют два характерных синдрома:
1) синдром ночной еды с утренним отсутствием аппетита и чрезмерной едой по вечерам с последующей бессонницей, что Н. Deter нашел у 10 % женщин с ожирением;
2) синдром приступов обжорства при конфликтах и простых затруднениях со стремлением к поглощению огромных количеств пищи с последующими страхами, депрессией и чувством вины.
При обоих синдромах отмечают учащение невротических признаков и склонности к конфликтам.
В энергетическом плане ожирение не является загадкой. Остается только невыясненным вопрос, почему ожиревший не чувствует сытости и ест больше, чем нужно в соответствии с его энергетическими потребностями, а также двигается меньше, чем это возможно при таком количестве потребленных энергетических веществ.
Во многих экономически развитых странах ожирение становится все более частым явлением. Более половины жителей ФРГ в возрасте старше 40 лет имели избыточную массу тела. Женщины страдают чаще, и ожирение у них выражено больше, но во всех западных странах с возрастом полнеют как женщины, так и мужчины.
Связь этого явления с приобщением к культуре у переселенцев описал A. Stunkard. Первое поколение переселенцев в США было отягощено выраженным ожирением, следующее, родившееся в США, поражено меньше, а третье — еще меньше. Более подробный анализ показал, что эти отношения нельзя рассматривать вне социально-экономической ситуации как действующего фактора. Кроме того, следует учитывать влияние на возникновение ожирения других факторов — этнических, религиозных и факторов социального роста или снижения. В Англии и США ожирение отмечают чаще у женщин из низших социальных слоев, причем выраженное ожирение у них находят в два раза чаще. У мужчин также имеется зависимость между социальным статусом и ожирением. Совсем иное положение в Индии, где ожирение имеет иное значение: богатые мужчины и женщины полнее их менее обеспеченных соотечественников и ожирение — символ благосостояния и меньше противоречит современному идеалу красоты, принятому в западном мире.
Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обязательно действуют на другого человека. В психологическом отношении также обнаруживаются разные констелляции, что проявляется в различии причин. Чаще других называют следующие причины.
1. Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожирению могут приводить, чаще у женщин, смерть супруга, разлука с сексуальным партнером или даже уход из родительского дома («пансионное ожирение»). Общепризнанным является тот факт, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и одновременно повышением аппетита («жирок от забот»). Дети часто реагируют повышенным аппетитом при рождении младшего ребенка в семье.
2. Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.
3. Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требующие бодрствования и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, ситуация войны), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.
Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ребенка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему давали сладости для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привел их к неосознанным формам психосоматических реакций.
Для большинства больных с ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жестких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.
Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с ее переработкой.
Пациентка 15 лет, ученица 9-го класса специальной школы для умственно отсталых детей, с круглой головой, толстыми щеками. При росте 168 см масса ее тела составляет 135 килограммов. Девочка подчеркивает, что много не ест, только довольно много пьет. Она небрежно одета, неухоженная, у нее имеется экзема складок кожи, возникшая скорее всего от нечистоплотности. Девочка вялая, грустная, на вопросы отвечает односложно, представляется косной, тупой, недоверчивой. О ее склонности к еде мать сообщила, что за столом она ест достаточно много, а в промежутках сует себе в рот все, что ей попадет под руку. Избыточная масса тела отмечается с 5 лет. Когда девочке было 4 года, мать родила близнецов, и то недостаточное внимание, которое она прежде уделяла дочери, стало еще меньше, так как уход за малышами поглощал все ее время. В возрасте 6 лет девочка пошла в школу, но из-за пассивности и плохих способностей ею была недовольна учительница, а из-за быстро нараставшего ожирения от нее отвернулись одноклассники. Дома ей никто не помогал выполнять домашние задания, а она должна была помогать матери по уходу за малышами. В 4-м классе она осталась на второй год, и ее определили в школу для умственно отсталых детей.
Пациентка рождена в браке, роды в срок, дома, осложнились из-за лицевого предлежания плода. Период новорожденности без особенностей. Вскармливалась материнским молоком, физическое развитие в норме. Навыки сидения, стояния, ходьбы, речи сформировались вовремя, с двух лет опрятна в постели.
Отец девочки — каменщик, в возрасте 43 лет, его масса тела составляет 100 кг при росте 172 см; перенес три операции по поводу язвы желудка. Ничем не интересуется, легковозбудим, несколько нетерпелив. Мать 37 лет, ростом несколько ниже пациентки, масса тела 100 кг. Она производит впечатление несообразительной, неактивной, не готовой к сотрудничеству с врачами. Работает половину рабочего дня на консервной фабрике. Семья пять лет назад с социальной помощью построила собственный дом, а до того жила в бараке. С ними живет 72-летний дедушка, который не покидает постели. Дедушка, младшие братья и сестра (близнецам 6 лет, сестре 11 лет) после обеда в отсутствие матери находятся на попечении пациентки. Поскольку она в глазах матери просто ленива и пассивна и может сидеть целыми днями у телевизора, мать готова отправить ее в дом инвалидов. Пациентка хотела бы стать цветочницей, ее хобби — приготовление пищи и рукоделие.
В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка. У многих больных с ожирением наблюдается сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80 % родителей также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи.
Родители с нормальной массой тела имеют детей с ожирением лишь в 7 % случаев; если ожирением страдает один из родителей, то ожирение у детей отмечается в 40 % случаев, а если страдают оба родителя — в 80 %.
Хилде Брух (Н. Bruch) описала определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность: «Они чрезмерно балуют, нежат, холят и контролируют своих детей вместо того, чтобы вводить их в мир, в котором они смогли бы найти себя». Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Такие отцы слабы и беспомощны. При свободной выборке наблюдений такие конфликтные семейные отношения можно обнаружить не менее чем в 25 % случаев.
Оральную избалованность родителями часто описывали и другие авторы. Она мотивируется прежде всего избавлением от чувства вины за эмоциональное отчуждение от них, за равнодушие и внутреннее неприятие со стороны родителей. Кормление детей — это единственно возможное средство выражения расположения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними. Оральный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодушной матери.