Невозможно описать единую структуру личности при ожирении, в том числе при его психосоматических вариантах. Среди полных людей часто встречаются лица со снижением влечений. Некоторые авторы находили среди них большое число перенесших травму мозга. Но в некоторых случаях это очень живые и активные люди с поверхностными контактами и инфантильными притязаниями. Они склонны к близости и симбиотическому поведению с другими людьми, легко привыкают к ним и позволяют быстро сближаться с собой. Утрата, разлука для них невыносимы, как это часто бывает у людей с эксцессивной, малодифференцированной оральностью.
С помощью теста MMPI часто обнаруживают признаки депрессии, озабоченность своим телом, страхи, импульсивность, социальную интроверсию и защитные тенденции. Больные с ожирением предпочитают профессии, связанные с питанием, в противоположность обследованным контрольной группы, которые предпочитают более интеллектуальные профессии. Склонные к полноте дети описываются обычно как незрелые, рецептивные, зависимые от матери. Как и пациенты с анорексией, они не испытывают чувства обезображивания своего тела.
Уровень интеллекта в тесте Бине IQ у нашей 15-летней пациентки составил 90 %. В образном тесте Бендера никаких указаний на травму. В тесте с рисунками выявлены желания контактов и экспансивные устремления, которые не реализуются. Окружающий мир воспринимается как враждебный и агрессивный. Имеются поиски защиты и безопасности. Самооценка низкая, пациентка воспринимает себя в семье как человека низкого ранга и незначительного. Сильное желание вылечиться и быть любимой. Подавленная агрессивность, что находит выражение в желании «быть тигром, чтобы мстить и злить людей», а с другой стороны — инфантильные идентификации, переживание себя в качестве ребенка. Она очень чувствительна, психически неустойчива. На основе психологических тестов и психоаналитического исследования можно предположить, что избыточная масса тела мотивируется первично и вторично психодинамически, представляя собой оральную компенсацию за фрустрационные переживания.
Как у нелеченых больных, так и при активном лечении прогноз неблагоприятный. Знания о факторах риска при ожирении (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т. д.) недостаточно, чтобы изменить характер питания. Длительный успех активной программы лечения оценивается от 5 до 20 %. Вызывает озабоченность то обстоятельство, что исследовательская программа контроля за течением заболевания и лечением у терапевтов временно активизирует пациентов, а окончательные результаты по осуществлению такого проекта оказываются еще более неблагоприятными.
В целом можно сказать, что масса тела зависит от внешних обстоятельств, а рост обусловлен генетически. В исследованиях, проведенных среди усыновленных детей и близнецов, имеются указания на то, что при определенных формах ожирения действует фактор предрасположенности. О готовности наследственного характера, скорее всего, приходится думать в самых тяжелых случаях. Однако остается невыясненным вопрос, в чем заключается этот фактор риска: в силе «пищевого влечения»; в личности с пониженными влечениями и двигательной пассивностью; в тенденции устраняться от сложных ситуаций оральным удовлетворением; в нарушении нормального чувства насыщения?
Наряду с неясными генетическими компонентами большое значение имеют действующие в раннем детстве влияния — как на тело, так и на личность. Если увеличение объема жировой ткани происходит за счет увеличения числа жировых клеток, как утверждают сторонники органической гипотезы, то это происходит еще в раннем детстве. Ребенок с избыточной массой тела уже имеет больше жировых клеток, чем нормальный ребенок, но и здесь может иметь значение взаимодействие с воспитателями, и в первую очередь с матерью. Ожирение у ребенка, даже новорожденного, отчетливее коррелирует с массой тела матери, а не отца. У многих грудных детей и детей более старшего возраста имеется первичный опыт, в соответствии с которым всякое неудовольствие и состояние напряжения легче всего снимаются оральным удовольствием. Будет ли этот опыт закреплен и станет ли он в последующем господствующим модусом поведения в трудных ситуациях, зависит от участия других соматических и психических факторов.
Социальная оценка ожирения в разных культурах и странах различна: на Востоке быть полным самому и иметь полную жену считается показателем красоты и богатства. На Западе большинство людей страдают от своей полноты. По данным J. Meyer, из 98 полных женщин 67 сильно страдают из-за полноты, 7 — немного, и 24 не страдают вообще.
Страдающие ожирением в западном обществе самоизолируются, фрустрируются и легко могут из-за этой изоляции и отказа от контактов снова прийти к заместительному удовлетворению; таким образом возникает порочный круг.
Что скрывают за собой «боли внизу спины» и «прострелы»
Многообразные формы фибромиалгии (мышечно-скелетная боль), в том числе синдром фиброзита, ревматизм мягких тканей, или функциональный мышечный ревматизм, описаны под разными названиями: «миалгия», «боли внизу спины», «прострел», «жесткие лопатки».
В отличие от органических ревматических заболеваний они имеют изменчивые локализацию и симптоматику, причем отсутствуют объективные признаки воспаления. Наиболее частая локализация симптомов — поясница и плечезатылочная область. При биопсии болезненные мышечные затвердения определяются как реактивная гипоксия мышечных клеток: «Их причина заключается в нервном возбуждении, которое вызывают разные факторы, в том числе и психические».
В психическом состоянии отчетливо выражены переживания страха и депрессии. Больные с мышечным ревматизмом мало склонны к гиперкомпенсированному поведению. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зависимости ярко выражены, отчетливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости.
Описан конфликт между самопожертвованием и стабильностью, жертвенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивностью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрессия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксерами перед ударом гонга, с бегунами перед стартом, когда готовность долго не реализуется. При склонности к самопожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рентных установок (поведение больного, подчеркивающего несостоятельность функций его организма или симулирующего их нарушение, направленное на получение группы инвалидности).
В качестве разрешающей ситуации описывают большей частью такую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессивных импульсах. W. Grace и D. Graham у больных с болями в спине описали наличие сложной ситуации, сопровождающейся яркими представлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чувствую себя так, будто улетаю с этого острова».
Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденция к вторичной выгоде, потребность в щажении, более или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между объективными данными и субъективными желаниями. Во всяком случае, совместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено значительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме.
В психодинамическом плане отмечаются амбивалентный конфликт между посторонним господствованием и самогосподствованием, и в то же время услужливое и жертвенное поведение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаще всего в области шейных и поясничных позвонков.
* * *
Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в мышцах спины и позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привычных поз, а также в связи с однообразной работой.
В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внутреннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старается сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах, отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объектов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать свое положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несговорчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.
Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при сильном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными расстройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на ее социально-медицинское значение.
При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функциональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызванных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам. Примечательно отсутствие корреляции между выраженностью жалоб, ограничением функций и рентгенологическими изменениями. Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата позвоночника после 65 лет имеются почти у 100 % населения. Однако 79 % мужчин и 89 % женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патологических изменений в позвоночнике и связочном аппарате.
Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображение (компьютерная томография), увеличили неопределенность еще больше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине — одна из наиболее частых причин ухода на пенсию. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматических синдромов.